Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS (Auto Anamnesis) I.1 IDENTIFIKASI Seorang Perempuan, Ny. N, usia 55 tahun, alamat Komp. Kelapa Indah Blok B9, karya Baru / Alang-alang lebar Palembang, Pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga, dirawat di Bagian Penyakit Dalam RSMH ruang RC.V.3 sejak tanggal 11 Maret 2012 dengan keluhan utama sesak semakin hebat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

I.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Os mengeluh Sesak, sesak

dirasakan saat berjalan jauh 100m, batuk ada, dahak ada , warna putih, jumlah dahak sendok teh,, mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada, os lebih senang tidur dengan 2 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual ada, muntah tidak ada, perut membesar tidak ada, sembab pada muka dan kedua tungkai pada saat bangun tidur pagi hari tidak ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, berkeringat pada malam hari tidak ada, os berobat ke bidan dan diberi obat 2 macam, os lupa nama obatnya, os hanya ingat pil warna hijau dan merah bata, keluhan sedikit berkurang. Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak, sesak dbertambah saat berjalan jauh 50m, batuk ada, dahak ada, warna putih jumlah sendok teh, mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada, os lebih senang tidur dengan 2 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual- muntah tidak ada, perut membesar tidak ada, sembab pada muka dan kedua tungkai pada saat bangun tidur pagi hari tidak ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu

makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, berkeringat pada malam hari tidak ada, os berobat ke bidan dan diberi obat yang sama, keluhan sedikit berkurang. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas, sesak dirasakan saat berjalan jauh 20m, batuk ada, dahak ada, warna putih jumlah sendok teh tiap batuk, bercak darah di dahak tidak ada, mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada, os lebih senang tidur dengan 3 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual- muntah tidak ada, Perut terasa membesar ada, sembab pada muka dan kedua tungkai pada saat bangun tidur pagi hari tidak ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, berkeringat pada malam hari tidak ada, os berobat ke puskesmas, diberi obat 3 macam, os lupa nama obatnya,os dikatakan darah tinggi keluhan sedikit berkurang. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas, sesak dirasakan saat istirahat/duduk, batuk ada, dahak ada, warna putih jumlah sendok teh tiap batuk, bercak darah di dahak tidak ada, bunyi mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada, os lebih senang tidur dengan 3 bantal tersusun, atau duduk, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual- muntah tidak ada, perut membesar terasa penuh ada, sembab pada muka dan kedua tungkai pada saat bangun tidur pagi hari tidak ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, berkeringat pada malam hari tidak ada, os berobat ke UGD RSMH, dan diberi oksigen yang diasapi 3 kali, keluhan sedikit berkurang, os lalu dirawat.

I.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sakit darah tinggi ada sejak 10 tahun, kontrol tidak teratur, os lupa nama obat yang diberikan. Riwayat sakit asma ada sejak 5tahun yang lalu, os hanya berobat ke bidan dan puskesmas, os lupa nama obatnya. 2

Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat sakit jantung disangkal. Riwayat gatal-gatal pada kulit ada, sejak 1 thn yang lalu terutama pada saat cuaca panas, berkeringat

Riwayat alergi obat-obatan disangkal. Riwayat alergi makanan ada : ikan laut, udang Riwayat alergi asap, debu ada, os timbul batuk dan sesak.

I.4 RIWAYAT KEBIASAAN Riwayat minum obat sakit kepala disangkal

I.5 RIWAYAT GINEKOLOGIS - Menarche usia 15 tahun - Siklus haid sebelumnya 28 hari, lamanya 5 hari - Riwayat kb suntik 3 tahun, pil selama 6 tahun

I.5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit dalam keluarga darah tinggi disangkal Riwayat penyakit asma dalam keluarga ada, ayah kandung os, meninggal pada tahun 2004 pada usia 82 tahun.
ayah os asma

.
os

I.6 RIWAYAT SOSIALEKONOMI Os ibu rumah tangga dengan 4 orang anak dengan usia antara 25-31 tahun, penddikan terakhir SD, suami sudsh almarhum, rumah kontrak. Kesan sosial ekonomi kurang.

II. PEMERIKSAAN FISIK II.1 KEADAAN UMUM Kesan Sakit Kesadaran Tekanan Daah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan RBW Status gizi : Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 150/80 mmHg : 105 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 28 x/menit, cepat dan dangkal : 36,8 C : 47kg : 145 cm : 104 % : Normoweight

II.2 Keadaan spesifik Kepala Leher Thoraks Cor: : Konjungiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), : JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-), : barel chest (-), venektasi (-), I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tidak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LMC kiri A : HR 105 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

I : statis dan dinamis hemitoraks kanan = kiri

P: stemfremitus kanan = kiri P: sonor pada kedua lapang paru A: suara nafas vesikuler normal, ronkhi basah halus di kedua basal paru, wheezing expirasi (+) seluruh lapangan paru.

Abdomen

I : cembung P : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), P : Timfani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas

: edema pretibial (+) minimal, palmar eritema (-), clubbing finger (-) Regio pedis dx-sn : kulit putih mengelupas, gatal

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sinus rithym, axis N, HR 105 x/menit, gelombang P N, PR interval 0,12 sec, QRS complex 0,08 sec, R/S V1<1, S di V1+ R V5/V6<35, ST- Change (-) Kesan : sinus takikardi

Rontegen Thorax (No.

/ 11-03-2012)

Kondisi foto baik - Simetris kanan dan kiri - Trakhea ditengah - Tulang-tulang baik - Sela iga tidak melebar - Sudut costofrenikus tajam - diafragma tenting (-) - CTR > 50 % - Parenkim paru : honeycoomb Kesan : Bronkiektasis

Laboratorium (11-03-2012) Darah rutin Hb 12,7 g/dl Hematokrit 38 vol% Leukosit 9.300/mm3 Darah Kimia BSS 129 mg/dl Cholesterol total 293 mg/dl HDL 31 mg/dl Trigeseride 429 mg/dl Bilirubin direk 0,31 mg/dl Bilirubin indirek 0,95 mg/dl SGOT 58 U/I SGPT 27 U/I Natrium 134 mmol/l Kalium 4,6 mmol/l Calsium 1,84 mmol/l HBs Ag (-) Anti HCV (-) LED 120 mm/jam Trombosit 295.000/mm3 DC 0/2/1/70/15/12

Asam Urat 18 mg/dl Ureum 206 mg/dl Creatinin 3,4 mg/dl Protein total 7,4 g/dl Albumin 3,1 mg/dl Globulin 4,3 mg/dl Bilirubin total 1,26 mg/dl

Urine rutin Sel epithel (+) Leukosit 20-25 /LPB Eritrosit 2-3 / LPB Silinder granul (+) Kristal (-) Bakteri (+) Protein (+) Glukose (-) Keton (-) Darah (+) Bilirubin (-) Urobilinogen (-) Nitrit(-)

RESUME DATA DASAR Dari anamnesa didapatkan perempuan usia 55 tahun datang dengan keluhan sesak semakin menghebat sejak 1 hari smrs . Sejak 1 bulan smrs os mengeluh sesak napas, yang dirasakan saat berjalan jauh 100m, batuk ada, dahak ada , putih, jumlah dahak sendok teh, mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, os lebih senang tidur dengan 2 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, os berobat ke bidan dan diberi obat 2 macam, os lupa nama obatnya, os hanya ingat pil warna hijau dan kuning, keluhan sedikit berkurang. Sejak 2 minggu smrs os mengeluh sesak napas, sesak dirasakan saat berjalan jauh 50m, Batuk ada, dahak ada, jumlah sendok teh, bunyi mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, lebih senang tidur dengan 2 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, os berobat ke bidan dan diberi obat yang sama, keluhan sedikit berkurang. Sejak 1 minggu smrs os mengeluh Sesak napas, sesak dirasakan saat berjalan jauh 50m, batuk ada, dahak ada, warna putih jumlah sendok teh tiap batuk, bunyi mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, os lebih senang tidur dengan 3 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena 7

sesak ada, mual ada, Perut terasa membesar ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, os berobat ke puskesmas, diberi obat 3 macam, os lupa nama obatnya, os dikatakan darah tinggi keluhan sedikit berkurang. Sejak 1 hari smrs os mengeluh Sesak napas, yang dirasakan saat

istirahat/duduk, Batuk ada, dahak ada, warna putih jumlah sendok teh tiap batuk, bunyi mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, os lebih senang tidur dengan 3 bantal tersusun, atau duduk, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual ada, Perut membesar terasa penuh ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, Nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, os berobat ke UGD RSMH, dan diberi oksigen yang diasapi 3 kali, keluhan berkurang, os lalu dirawat. Pada riwayat penyakit didapatkan riwayat sakit darah tinggi ada sejak 10 tahun, kontrol tidak teratur, riwayat sakit asma ada sejak 5tahun yang lalu, riwayat gatal-gatal pada kulit ada sejak 1 thn yang lalu terutama pada saat cuaca panas, r iwayat alergi makanan berupa ikan laut, udang, riwayat alergi asap, debu ada, timbul batuk dan sesak jika terkontak. Riwayat penyakit asma dalam keluarga ada, ayah kandung os. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan EKG sinus takikardi, ronthegen thorax kesan bronkiektasis, laboratorium didapatkan LED 120 mm/jam, Ureum

206 mg/d, Cholesterol total 293 mg/d, Trigeseride 429 mg/dl, Asam Urat 18 mg/d, Ureum 206 mg/d, Creatinin 3,4 mg/d, Bilirubin total 1,26 mg/d, Bilirubin direk 0,31 mg/dl, Bilirubin indirek 0,95 mg/dl, SGOT 58 U/I, SGPT 27 U/I, Calsium 1,84 mmol/, pada Urinalisa di temukan Leukosit Bakteri (+), Protein(+) , Darah (+). 20-25 /LPB, Eritrosit 2-3 / LPB,

DAFTAR MASALAH: Gagal jantung kongestif ec HHD Serangan Asma Akut 8

Hipertensi stage 1 Dislipidemia Hiperurisemia ISK AKI RIFLE F

PENGKAJIAN MASALAH 1. Gagal Jantung kongestif Dari anamnesa didapatkan keluhan sesak napas saat berjalan jauh maupun istirahat, batuk ada, dahak ada , putih, os lebih senang tidur dengan 2 atau 3 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, riwayat sakit darah tinggi ada sejak 10 tahun, kontrol tidak teratur. diagnosis congestive heart failure, namun pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda bendungan yaitu JVP yang meningkat, hepar tidak teraba hanya ditemukan oedem pretibial minimal dan ronki basah halus di basal paru. Rencana diagnostik : Echocardiografi Rencana terapi : 02 3lt/mnt, Furosemide 1x 20 mg iv Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, istirahat, dan pentingnya pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.

2. Serangan Asma Akut derajat sedang Dari anamnesa didpatkan keluhan sesak napas, batuk berdahak putih,

jumlah dahak sendok teh, mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, bunyi mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, riwayat sakit asma ada sejak 5tahun yang lalu, riwayat gatal-gatal pada kulit ada sejak 1 thn yang lalu terutama pada saat cuaca panas, r iwayat alergi makanan berupa ikan laut, udang, riwayat alergi asap, debu ada, Riwayat penyakit asma dalam keluarga ada, ayah kandung os. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

whezing expirasi pada kedua lapangan paru. Pada pemberian nebulisasi dengan ventolin keluhan sesak berkurang. Rencana diagnostik : spirometri, feces rutin+cacing. Rencana terapi : 02 3lt/mnt, nebulizer dengan ventolin 3x1, drip aminophilin 2ampul dalam infusan D5% gtt XX/menit (mikro). Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, istirahat, dan menghindari pencetus serangan asma.

3. Hipertensi stage I Anamnesa didapatkan gejala sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, riwayat sakit darah tinggi ada sejak 10 tahun, kontrol tidak teratur, Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 150/80 mmHg. - Rencana diagnostik : Echocardiografi, konsul mata - Rencana terapi : amlodipin 1x 5 mg - Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, istirahat, dan pentingnya pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.

4. Dislipidemia, Dari hasil pemeriksaan penunjang di dapatkan Cholesterol total 293

mg/dl , Trigeseride 429 mg/dl, Ureum 206 mg/d, Creatinin 3,4 mg/dl, Bilirubin total 1,26 mg/dl, Bilirubin direk 0,31 mg/dl, Bilirubin indirek 0,95 mg/dl, SGOT 58 U/I, SGPT 27 U/I. - Rencana diagnostik : Pemeriksaan ulang Darah rutin, Darah Kimia dan urin Rutin paska rehidrasi. - Rencana terapi : simvastatin 1x 10 mg. - Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, istirahat, dan pentingnya pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.

10

5. Hiperurisemia Dari hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan Asam Urat 18 mg/dl,

- Rencana diagnostik : Pemeriksaan ulang Darah rutin, Darah Kimia dan urin Rutin paska rehidrasi. - Rencana terapi : alopurinol 1x 100 mg. - Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, istirahat, dan pentingnya pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.

6. AKI RIFLE F Dari hasil pemeriksaan penunjang di dapatkan Creatinin 3,4 mg/dl, CCT urine perhitungan 13,87 - Rencana diagnostik : Pemeriksaan ulang Darah rutin, Darah Kimia dan urin Rutin paska rehidrasi. - Rencana terapi : furosemid 1x 20 mg (IV) - Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, istirahat, dan pentingnya pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan. Ureum 206 mg/d,

5. Bronkiektasis Dari anamnesa di dapatkan Batuk berdahak dahak jumlah sendok teh, warna putih, pada rontegen thorax PA didapatkan kesan Bronkiektasis. - Rencana diagnostik : Rontegen thorax PA ulang, Kultur resistensi MO sputum, BTA I/II/III, kultur dan resistensi MTB. - Rencana terapi : Ceftriaxon 1x 1 gr IV. - Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, istirahat, dan pentingnya pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.

6. ISK asimptomatik

11

Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan hasil leukosit 20-25 /LPB, eritrosit 2-3 / LPB, bakteri (+), darah (+). Namun gejala klinis tidak ada. - Rencana diagnostik : Kultur resistensi MO urine, USG ginjal - Rencana terapi : Ceftriaxon 1x 1 gr IV. - Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, istirahat, dan pentingnya pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.

DIAGNOSA SEMENTARA Serangan Asma Derajat Sedang + Bronkiektasis + Hipertensi stage 1 + ISK asimptomatis+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R

DIAGNOSIS BANDING CHF FS NYHA IV + Bronkiektasis + Hipertensi stage 1 + ISK asimptomatis + dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R

PENATALAKSANAAN Istirahat Diit NB rendah Purin, rendah garam, rendah kolesterol O2 3-5 ltr/m IVFD D5 % 500 cc + Aminofilin 2 amp gtt x/m (makro) Nebulisasi dengan ventolin 3x 1 Inj. Furosemid 1x 20 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr Dexamethazon 3x1 amp (IV) Amlodipin 1x5 mg Simvastatin 1x 10 mg Allopurinol 1x 100 mg.

12

RENCANA PEMERIKSAAN Echocardiografi USG ginjal spirometri, feces rutin+cacing. konsul mata Rontegen thorax PA ulang, Kultur resistensi MO sputum, BTA I/II/III, kultur dan resistensi MTB, kultur MO urine Pemeriksaan ulang Darah rutin, Darah Kimia dan urin Rutin PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN Tanggal: S: O: Keadaan Umum Sens : TD (mmHg) : Nadi (x/mnt) : RR (x/mnt) : T (C) : 12--13 Maret 2012 Sesak nafas Kompos mentis 140/80 98x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup 28 x/mnt 36, 4 oC

Keadaan Spesifik Kepala : Leher : Thoraks :

Abdomen

Ekstremitas :

Konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-), JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-), Venektasi (-), spider nevi (-) Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus (+) basal kedua lapang paru, wheezing expirasi (+) kedua lapangan paru Cor: HR 98 x/mnt, reguler, murmur (-) ,gallop (-) cembung, tegang, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, undulasi (-) edema pretibial (+) minimal, palmar eritema (-), clubbing finger (-), Regio pedis dx-sn : kulit putih mengelupas, gatal

Ronde/

konsul Decom kiri?

13

divisi ginjal AKI ISK asimptomatik hipertensi Terapi lanjutkan Saran : Terapi dilanjutkan HD tidak perlu Rehidrasi Cek ulang Ureum, creatinin post rehidrasi Pem. Penunjang 12/3/2012 Laboratorium: Asam Urat 17,1 mg/dl (P 2,6-6,0) Ureum 176 mg/dl (15-39) Creatinin 2,4 mg/dl (P 0,6-1,0) A: Serangan Asma Derajat Sedang + Hipertensi stage 1 + ISK Bronkiektasis + asimptomatis

+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R

DD/ CHF FS NYHA IV + Bronkiektasis + Hipertensi stage 1 + ISK asimptomatis

+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R P: Terapi : Istirahat Diit NB rendah Purin, rendah garam, rendah kolesterol O2 3-5 ltr/m IVFD D5 % 500 cc + Aminofilin 2 amp gtt x/m (makro) Nebulisasi dengan ventolin 3x 1 Inj. Furosemid 1x 20 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr Dexamethazon 3x1 amp (IV) Amlodipin 1x5 mg

14

Simvastatin 1x 10 mg Allopurinol 1x 100 mg. Kultur resistensi MO sputum, BTA I/II/III, kultur dan resistensi MTB, kultur MO urine Spirometri Echocardiografi USG ginjal CCT urine 24 jam Konsul Mata Konsul kulit

Rencana Pemeriksaan:

Tanggal: S: O: Keadaan Umum Sens : TD (mmHg) : Nadi (x/mnt) : RR (x/mnt) : T (C) : Urin output : Keadaan Spesifik Kepala : Leher : Thoraks :

14--15 Maret 2012 Sesak nafas berkurang Kompos mentis 140/90 95x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup 26 x/mnt 36, 4 oC 1350-1500 cc/24 jam

Abdomen

Ekstremitas :

Konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-), JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-), Venektasi (-), spider nevi (-) Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus (+) basal kedua lapang paru, wheezing expirasi (+) kedua lapangan paru Cor: HR 98 x/mnt, reguler, murmur (-) ,gallop (-) cembung, tegang, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, undulasi (-) edema pretibial (+) minimal, palmar eritema (-), clubbing

15

finger (-), Ronde Divisi saran : Alergi imunologi Inhaler steroid Echocardiografi Konsul kulit Rontegen ulang hari ke-7 DR,UR ulang Pem. Penunjang 14/3/2012 BTA sputum I/II/III= -/-/Laboratorium: 15/3/2012 Hb 12,9 g/dl Hematokrit 40 vol% Leukosit 14.300/mm3 LED 120 mm/jam Trombosit 567.000/mm3 DC 0/0/1/91/4/4 BSS 92 mg/dl Cholesterol total 124 mg/dl (<200) HDL 36 mg/dl (P >65) Trigeseride 71 mg/dl (<150) Asam Urat 5,8 mg/dl (P 2,6-6,0) Ureum 20 mg/dl (15-39) Creatinin 0,6 mg/d(P 0,6-1,0) Creatinin clerence 3 ml/mnt (P 95-150) Cultur urine: Mikros gram , basil +, leukisit 0-1/LPB, epitel 0-1/LPB Hasil biakan E.Coli Hasil konsul kulit : tinea corporis Saran : ketomed cream 2x1 Cetirizin 1x 10 mg A: Serangan Asma Derajat Sedang + Hipertensi stage 1 + ISK AKI Bronkiektasis + asimptomatis+ RIFLE R+tinea

dislipidemia+hiperurisemia+ corporis

16

DD/ CHF FS NYHA IV + Bronkiektasis + Hipertensi stage 1 + ISK asimptomatis

+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis P: Terapi : Istirahat Diit NB rendah Purin, rendah garam, rendah kolesterol O2 3-5 ltr/m IVFD D5 % 500 cc + Aminofilin 2 amp gtt x/m (makro) Nebulisasi dengan ventolin 3x 1 Inj. Furosemid 1x 20 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr Dexamethazon 3x1 amp (IV) Amlodipin 1x5 mg Simvastatin 1x 10 mg Allopurinol 1x 100 mg. Ketomed cream Cetirizin 1x10 mg Rencana Pemeriksaan: Spirometri Echocardiografi Usg ginjal 16--17 Maret 2012 Sesak nafas berkurang Kompos mentis 140/80 84/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup 24x/mnt 36, 4 oC 1100-1500 cc/24 jam

Tanggal: S: O: Keadaan Umum Sens : TD (mmHg) : Nadi (x/mnt) : RR (x/mnt) : T (C) : Urin output :

17

Keadaan Spesifik Kepala : Leher : Thoraks :

Abdomen

Ekstremitas :

Konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-) JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-) Venektasi (-), spider nevi (-) Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus (+) basal kedua lapang paru, wheezing expirasi (+) kedua lapangan paru Cor: HR 84 x/mnt, reguler, murmur (-) ,gallop (-) cembung, tegang, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, undulasi (-) edema pretibial (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-)

Pem. Penunjang Feces rutin : bakteri (+), telur cacing (-) USG ginjal Kesan CKD Laboratorium: Spirometri kesan obstruksi berat A: Serangan Asma Derajat Sedang + Hipertensi stage 1 Bronkiektasis + + ISK

asimptomatis+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis DD/ CHF FS NYHA IV + Bronkiektasis + Hipertensi stage 1 + ISK asimptomatis

+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis P: Terapi : Istirahat Diit NB rendah Purin O2 3-5 ltr/m IVFD D5 % 500 cc + Aminofilin 2 amp gtt x/m (makro) Nebulisasi dengan ventolin 3x 1 Inj. Furosemid 1x 20 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr Dexamethazon 3x1 amp (IV) stop

18

Fulmicort inhaler 3x1 Amlodipin 1x5 mg Simvastatin 1x 10 mg Allopurinol 1x 100 mg. Ketomed cream Cetirizin 1x10 mg Rencana Pemeriksaan: Rontegen thorax PA ulang Echocardiografi

Tanggal: S: O: Keadaan Umum Sens : TD (mmHg) : Nadi (x/mnt) : RR (x/mnt) : T (C) : Urin output : Keadaan Spesifik Kepala : Leher : Thoraks :

18-19 Maret 2012 Sesak nafas berkurang Kompos mentis 140/80 84/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup 24x/mnt 36, 4 oC 1100-1500 cc/24 jam

Abdomen

Ekstremitas :

Konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-) JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-) Venektasi (-), spider nevi (-) Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus (+) basal kedua lapang paru, wheezing expirasi (+) kedua lapangan paru Cor: HR 84 x/mnt, reguler, murmur (-) ,gallop (-) cembung, tegang, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, undulasi (-) edema pretibial (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-),

Pemeriksaan Penunjang

Rontegen thorax PA : artifisial pneumoni+ cardiomegali Echo : Normal echo

19

A:

Serangan Asma Derajat Sedang + Hipertensi stage 1

Bronkiektasis + + ISK

asimptomatis+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis DD/ CHF FS NYHA IV + Bronkiektasis + Hipertensi stage 1 + ISK

asimptomatis+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis P: Terapi : Istirahat Diit NB rendah Purin O2 3-5 ltr/m IVFD D5 % 500 cc + Aminofilin 2 amp gtt x/m (makro) Nebulisasi dengan ventolin 3x 1 Inj. Furosemid 1x 20 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 g Fulmicort inhaler 3x1 Amlodipin 1x5 mg Simvastatin 1x 10 mg Allopurinol 1x 100 mg. Ketomed cream Cetirizin 1x10 mg Rencana Pemeriksaan: EKG ulang CCT ulang

20

Tanggal: S: O: Keadaan Umum Sens : TD (mmHg) : Nadi (x/mnt) : RR (x/mnt) : T (C) : Urin output : Keadaan Spesifik Kepala : Leher : Thoraks :

20-21 Maret 2012 Sesak nafas berkurang Kompos mentis 140/80 86/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup 22x/mnt 36, 4 oC 1200-1500 cc/24 jam

Abdomen

Ekstremitas :

Konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-) JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-) Venektasi (-), spider nevi (-) Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus (+) basal kedua lapang paru, wheezing expirasi (+) kedua lapangan paru Cor: HR 86 x/mnt, reguler, murmur (-) ,gallop (-) cembung, tegang, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, undulasi (-) edema pretibial (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-),

Pemeriksaan Penunjang

Creatinin : 0,89 mg/dl, CC : 52,8 ml/menit, Ureum 102,16 mg/dl. EKG : sinus takikardi Serangan Asma Derajat Sedang + Hipertensi stage 1 Bronkiektasis + + ISK

A:

asimptomatis+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis DD/ CHF FS NYHA IV + Bronkiektasis + Hipertensi stage 1 + ISK

asimptomatis+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis

21

P:

Terapi

Istirahat Diit NB rendah Purin O2 3-5 ltr/m IVFD D5 % 500 cc + Aminofilin 2 amp gtt x/m (makro) Nebulisasi dengan ventolin 3x 1 Inj. Furosemid 1x 20 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 g Fulmicort inhaler 3x1 Amlodipin 1x5 mg Simvastatin 1x 10 mg Allopurinol 1x 100 mg. Ketomed cream Cetirizin 1x10 mg

Rencana Pemeriksaan:

EKG ulang Konsul u;ang divisi ginjal hipertensi

Tanggal: S: O: Keadaan Umum Sens : TD (mmHg) : Nadi (x/mnt) : RR (x/mnt) : T (C) : Urin output : Keadaan Spesifik Kepala : Leher : Thoraks :

22-23 Maret 2012 Sesak nafas berkurang Kompos mentis 140/80 86/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup 22x/mnt 36, 4 oC 1200-1500 cc/24 jam

Konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-) JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-) Venektasi (-), spider nevi (-)

22

Abdomen

Ekstremitas :

Pulmo: vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus (+) basal kedua lapang paru, wheezing expirasi (+) kedua lapangan paru Cor: HR 86 x/mnt, reguler, murmur (-) ,gallop (-) cembung, tegang, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, undulasi (-) edema pretibial (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-),

Pemeriksaan Penunjang

A:

Serangan Asma Derajat Sedang + Hipertensi stage 1

Bronkiektasis + + ISK

asimptomatis+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis DD/ CHF FS NYHA IV + Bronkiektasis + Hipertensi stage 1 + ISK

asimptomatis+dislipidemia+hiperurisemia+ AKI RIFLE R + tinea corporis P: Terapi : Istirahat Diit NB rendah Purin

23

O2 3-5 ltr/m IVFD D5 % 500 cc + Aminofilin 2 amp gtt x/m (makro) Nebulisasi dengan ventolin 3x 1 Inj. Furosemid 1x 20 mg Inj. Ceftriaxone 1 x 1 g Fulmicort inhaler 3x1 Amlodipin 1x5 mg Simvastatin 1x 10 mg Allopurinol 1x 100 mg. Ketomed cream Cetirizin 1x10 mg Rencana Pemeriksaan: EKG ulang Konsul u;ang divisi ginjal hipertensi

24

25