Anda di halaman 1dari 13

F. Asuhan Keperawatan Ensefalopaty Tanggal MRS Pukul Tanggal pengkajian Diagnosa medis A. Pengkajian 1. Pengkajian umum a.

Identitas pasien Nama TTL Umur Jenis kelamin Anak ke Pendidikan Alamat b. Identitas orangtua Nama ayah / ibu Ayah Ibu Pekerjaan ayah / ibu Ayah Ibu Alamat : PNS : Ibu rumah tangga : JL. A. Yani : Markus Simanjuntak : Maribella Simanjuntak : Marcopolo Lauriel Simanjuntak : Medan, 17 april 1982 : 30 tahun : laki laki :3 : sarjana : JL. A. Yani : Senin, 7 Mei 2012 : 17.00 wib : 7 Mei 2012 : Ensefalopaty

2. Riwayat penyakit sekarang a. Keluhan utama saat ini : tanggal 7 mei 2012 pukul 17.00 klien mengalami penurunan tingkat kesadaran, kesulitan bicara, dan tangannya gemetaran b. Diagnosa medis saat masuk RS : Ensefalopaty hepatikum 3. Riwayat penyakit dahulu : hipertensi, hepatitis 4. Riwayat penyakit keluarga : ayah dan ibu mengalami hipertensi

5. Anamnesis a. Riwayat penyakit hati b. Riwayat kemungkinan adanya faktor - faktor pencetus c. Adakah kelainan neuropsikiatri : perubahan tingkah laku, kpribadian, kecerdasan, kemampuan bicara dan sebagainya 6. Pemeriksaan fisik TD : 150/120 mmHg, RR 27 x/menit, Suhu : 38 derajat, nadi 60 x.menit a. Pemeriksaan fisik sistem persyarafan Tingkat kesadaran GCS Eye Verbal Motorik Total GCS Refleks fisiologis Bisep Trisep Achiles Patella Refleks patologis Babinski Reflek meningeal Kaku kuduk Brundzinski 1 Brundzinksi 2 Kernig Kejang Mata/penglihatan Bentuk Pupil Reflek cahaya : normal : isokor : kanan kiri +/+ : tidak :+ :+ :+ :+ :::::3 :3 :4 : 10 : somnolen, letargi, irritable, asterixis

Gangguan penglihatan: tidak

Hidung/ penciuman Bentuk Gangguan penciuman Telinga/ pendengaran Bentuk Gangguan pendengaran b. Pemeriksaan sistem perkemihan kandung kemih Produksi urine Warna Bentuk alat kelamin Uretra Kateter c. Pemeriksaan sistem pencernaan Mulut dan tenggorokan : kering : ya : ya : tidak : 60 kg : 52 kg : warna tanah liat ( 2 x sehari) : normal : 600 cc/hari : gelap dan pekat : normal : normal : tidak terpasang : normal : tidak : normal : tidak

1. Bibir 2. Mual 3. Muntah 4. Terpasang NGT 5. BB seblum MRS 6. BB setelah MRS 7. Feses d. Pemeriksaan psikososial

Dampak hospitalisasi pada klien Respon saat tindakan Hubungan dengan pasien lain

: gelisah : kurang : kurang

e. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium : Hb= 11,7 g/dl, leukosit 3270 /L eritrosit 3,4 juta / L trombosit 6560 / L albimun 2,4 g/dl

f. Terapi

protein 5,7 g/dl pemeriksaan kadar elektrolit : hipoklamea glukosa serum : hipoglikemi

Terapi farmakologik Asam folat 2x1 Tiamin 100 mg (3x1) Terkadang diresepkan activan 2 mg

Terapi non-farmakologik Diet rendah protein

B. Diagnosa Keperawatan No. 1. Data Data subjektif Keluarga klien mengatakan bahwa klien sering gelisah Keluarga klien mengatakan klien hampir jatuh dari tempat tidur Data objektif Kesadaran somnolen Klien tampak letargi irritable,asterixis Terdapat gangguan keseimbangan saat klien berjalan Etiologi Penurunan tingkat kesadaran Masalah Resiko cidera

2.

Data subjektif Keluarga klien mengatakan bahwa klien sulit untuk berbicara Data objektif Klien berbicara dengan sangat tidak jelas dan terlihat sulit bicara Lidah sulit digerakkan

Menurunnya fungsi sensori

Gangguan berbicara

3.

Data subjektif Keluarga klien mengatakan klien sering muntah setelah makan Data objektif Klien tampak lemah dan kurus Mukosa kering Penurunan BB menjadi 52 kg Muntah Hasil lab adanya peningkatan kadar protein

Intake inadekuat

Kekurangan nutrisi

4.

Data subjektif Keluarga klien men gatakan klien telah

Ketidakpedulian keluarga Kurangnya informasi

mengkonsumsi alcohol sejak 15 tahun yang lalu Keluarga klien mengatakan membiarkan klien jika mabuk Data objektif Hasil pemeriksaaan toksik positif alcohol

1. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran 2. Gangguan berbicara b.d penurunan fungsi sensori 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat 4. Kurangnya informasi b.d ketidakpedulian keluarga

C. Rencana Intervensi 1. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran Tujuan : mencegah cidera pada pasien 1 x 24 jam Criteria hasil a. Kesadaran mulai meningkat hingga mencapai normal b. Tidak ada cidera, fraktur, luka Intervensi a. Pantau kesadaran klien b. Beri pengaman disekitar tempat tidur klien seperti penghalang tempat tidur, serta tempat tidur direndahkan c. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30 derajat d. Pertahankan agar lingkungan tetap tenang

Rasional a. Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien b. Untuk menghindari terjadinya cedera c. Untuk memberikan rasa nyaman d. Untuk menjaga ketenangan klien

2. Gangguan berbicara b.d penurunan fungsi sensori Tujuan : klien dapat berkomunikasi 3 x 24 jam Criteria hasil a. Klien dapat mengatakan kalimat dengan baik dan jelas dengan perlahan b. Klien bisa berkomunikasi dengan lancar Intervensi a. Kaji fungsi sensori pada klien b. Sarankan keluarga untuk sering mengajak klien berbicara c. Latih artikulasi beberapa kata atau kalimat d. Kolaborasi dengan tim fisioterapi Rasional a. Untuk memantau peningkatan fungsi sesnori klien b. Untuk melatih klien berbicara c. Untuk melancarkan klien berbicara d. Untuk memberi penanganan lebih lanjut

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi 3 x 24 jam Kriteria hasil : a. Nutrisi terpenuhi/ tidak terjadi malnutrisi b. Peningkatan berat badan

Intervensi a. ukur kadar protein dalam tubuh b. lakukan diet rendah protein c. timbang berat badan d. berikan makan sedikit tapi sering e. anjurkan keluarga untuk menjaga pola makan dan kebersihan mulut klien f. kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemenuhan nutrisi klien rasional a. untuk mengontrol kadar protein dalam tubuh b. untuk mengontrol diet rendah protein c. untk melihat perubahan berat badan d. untuk pemenuhan kebutuhan dasar klien e. agar mulut klien bersih f. agar dapat mengetahui kebutuhan nutrisi yang tepat untuk klien

4. kurangnya informasi b.d ketidakpedulian keluarga tujuan : meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga tentang perawatan dan pengobatan penyakit criteria hasil : a. klien merubah pola hidupnya menjadi lebih baik b. keluarga klien lebih peduli terhadap klien intervensi a. pantau koping keluarga terhadap penyakit klien b. berikan penyuluhan kesehatan c. kolaborasi dengan keluarga dalam merawat pasien rasional a. untuk mengetahui sejauh mana klien dan keluarga menangani penyakit b. untuk memberi tahu klien dan keluarga c. untuk mengajarkan kepada keluarga untuk merawat klien

D. Implementasi 1. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran a. Memantau kesadaran klien b. Memberikan pengaman disekitar tempat tidur klien seperti penghalang tempat tidur, tempat tidur di rendahkan c. Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30 derajat d. Mempertahankan agar lingkungan tetap tenang

2. Gangguan berbicara b.d penurunan fungsi sensori a. mengkaji fungsi sensori pada klien b. menyarankan keluarga untuk sering mengajak klien berbicara c. melatih artikulasi beberapa kata atau kalimat d. melakukan kolaborasi dengan tim fisioterapi

3. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat a. mengukur kadar protein dalam tubuh b. melakukan diet rendah protein c. menimbang berat badan d. memberikan makan sedikit tapi sering e. menganjurkan keluarga untuk menjaga pola makan dan kebersihan mulut klien f. melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemenuhan nutrisi klien

4. kurangnya informasi b.d ketidakpedulian keluarga a. memantau koping keluarga terhadap penyakit klien b. memberikan penyuluhan kesehatan c. melakukan kolaborasi dengan keluarga dalam merawat pasien

E. Evaluasi 1. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien jarang terlihat gelisah Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah hampir jatuh dari tempat tidur lagi O: Kesadaran compos mentiss Klien tidak letargi,tidak irritable ,dan tidak asterixis lagi Klien berjalan dengan normal

A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi b, c, d

2. Gangguan berbicara b.d penurunan fungsi sensori S : Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih sedikit sulit untuk berbicara O : Klien berbicara dengan kurang jelas dan masih terlihat sulit bicara Lidah klien sudah bisa digerakkan A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi b,c,d

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat S : Keluarga klien mengatakan klien tidak muntah setelah makan O : Klien tampak sehat Mukosa kering BB naik menjadi 55 kg Tidak ada muntah Hasil lab menunjukkan kadar protein normal A : masalah teratasi sebagian P : pertahanakan intervensi a,b,c,d

4. Kurangnya informasi b.d ketidakpedulian keluarga S : Keluarga klien mengatakan klien telah berhenti mengkonsumsi alcohol sejak 2 minggu yang lalu Keluarga klien mengatakan sudah menasihati klien agar tidak mabuk-mabukan lagi O : Hasil pemeriksaaan toksik alcohol berkurang A : masalah teratasi P : pertanakan intervensi a

MAKALAH SISTEM NEUROBEHAVIOUR

DI SUSUN OLEH
1. SY.M.FAHMI YUZAR 2. WIDEA ERNAWATI 3. ULFI TRIANDANA 4. DIAN LESTARI 5. ERIYANTO 6. DEVY PERMATA SARI 7. SRI ENDANG K 8. M. TRIA KELANA 9. AYU SELVYA 10. RICCA ANGGAREYNI 11. AMIRUL IHSAN (I31111020) (I31111024) (I31111025) (I31111026) (I31111027) (I31111028) (I31111029) (I31111030) (I31111031) (I31111032) (I31111033) 12. RISTA SUCI R 13. M.IKBARUL F.A 14. DWI ASTUTI 15. NURAYSIH 16. NURSAMSU 17. TRY MARDHANI 18. DWI AGUNG S 19. DEVI OKTAVIA 20. SRI YUNIARTI (I31111034) (I31111035) (I31111036) (I31111037) (I31111038) ( I31111039) (I31111040) (I31111041) (I31111042)

21. RIZKI NURHAFIZAH(I31111043)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA FAKULTAS KEDOKTERAN 2012