hal ini digunakan secara rutin untuk menilai kontrol glikemik pada penderita diabetes untuk mencapai tujuan pengobatan dan mencegah komplikasi jangka panjang. Rekomendasinya untuk diagnosis diabetes mellitus telah menimbulkan campuran respon di seluruh dunia. Kami meninjau sejumlah artikel diterbitkan untuk menganalisis pro dan kontra dari menggunakan HbA1c untuk diagnosis diabetes melitus di India. Kami mengamati bahwa meskipun HbA1c memiliki beberapa keunggulan tak terbantahkan atas estimasi glukosa plasma puasa untuk mendiagnosis diabetes mellitus, sejumlah faktor biokimia, klinis dan ekonomis yang membatasi digunakan sebagai agen diagnostik tunggal. Metode diagnostik dan laboratorium kurang standar untuk HbA1c di India. Dokter harus mempertimbangkan profil pasien secara keseluruhan di Selain sejumlah variasi lokal dan gangguan terutama hemoglobinopathies / anemi sebelum menerima nilai HbA1c yang abnormal. Tes mendukung atau mengulangi mungkin dibutuhkan menyebabkan peningkatan biaya dan keterlambatan diagnosis. Dalam skenario India ini, khususnya terfragmentasi sektor kesehatan perawatan terorganisir di daerah pinggiran kota, HbA1c tidak dapat diterima sebagai tes tunggal dan independen untuk mendiagnosa diabetes mellitus 1. Pendahuluan Hemoglobin terglikasi (GHB) dibentuk oleh posttranslational, nonenzimatik, substrat-konsentrasi tergantung ireversibel proses kombinasi dari gugus aldehid glukosa dan lainnya heksosa dengan valin aminoterminal dari rantai -dari hemoglobin [1]. Sejak saat itu pertama kali dijelaskan, yang pentingnya dan utilitas untuk prognosis, pemantauan dan diagnosis diabetes mellitus telah menjadi masalah penelitian dan perdebatan. Ini Artikel mencoba untuk menganalisis pro dan kontra dari menggunakan HbA1c sebagai diagnostik penanda untuk diagnosis diabetes mellitus di India perawatan kesehatan sistem. Pada tahun 1958 Allen et. Al [2] menerbitkan sebuah makalah yang menjelaskan heterogenitas hemoglobin A. fraksi yang dielusi pada lebih asam pH pada penukar anion metilselulosa karboksi dan bermigrasi lebih cepat pada elektroforesis dipanggil kecil hemoglobin atau hemoglobin cepat. Mereka bisa menjadi sub difraksinasi ke dalam spesies A (1a), A (1b), A (1c), A (1d). Itu signifikansi dari sub-fraksi saat itu tidak jelas dan sering diartikan sebagai artefak atau tidak signifikan. Hal ini berubah secara radikal dalam 1968 ketika Samuel Rahbar dilaporkan pada survei terhadap 1.200 rumah sakit pasien bahwa 2 pasien diabetes dalam kelompok ini memiliki sebuah bergerak cepat hemoglobin pada elektroforesis gel pati [3]. Sebuah lanjut 47 diabetes mata pelajaran termasuk 11 anak-anak dengan diabetes parah mellitus
juga punya fraksi hemoglobin. Belakangan ini cepat hemoglobin diidentifikasi sebagai HbA1c Allen dan muatan perbedaan diterjemahkan ke rantai [4]. Homquist et. al. [5] memiliki diterbitkan pada rantai U kelompok tersembuhkan pemblokiran HbA1c tetapi struktur definitif dijelaskan oleh Bunn et. al. [6] penggunaan Para dari hemoglobin A1c untuk memantau tingkat kontrol glukosa metabolisme pada pasien diabetes diusulkan pada tahun 1976 oleh Anthony Cerami, Ronald Koenig dan rekan kerja [7]. Peran prognosis HbA1c mapan dan diterima. di 120-hari normal umur dari sel darah merah, glukosa molekul bereaksi dengan hemoglobin, membentuk hemoglobin terglikasi. Glukosa membentuk hubungan aldimine dengan NH2-valin dalam rantai, menjalani penataan ulang Amadori untuk membentuk lebih stabil ketoamine linkage. Hemoglobin terglikasi telah digunakan terutama untuk sebagai penanda untuk mengidentifikasi glukosa plasma rata-rata konsentrasi selama jangka waktu yang lama. Sebagai rata-rata jumlah peningkatan glukosa plasma, fraksi terglikasi hemoglobin meningkat dalam cara yang dapat diprediksi. Pada diabetes mellitus, lebih tinggi jumlah hemoglobin terglikasi, menunjukkan kontrol yang lebih miskin kadar glukosa darah, telah dihubungkan dengan kardiovaskular penyakit, nefropati, dan retinopati Secara tradisional, HbA1c telah dipikirkan untuk mewakili rata-rata glycemia selama 12 sampai 16 minggu terakhir [8]. Bahkan, glikasi dari hemoglobin terjadi selama rentang 120-hari hidup seluruh merah sel darah [9] namun dalam ini glycemia hari terakhir 120 memiliki pengaruh terbesar pada nilai HbA1c [10]. Studi kinetik memiliki mengungkapkan bahwa glikemia pada masa lalu mempengaruhi nilai GHB lebih dari masa lalu jauh [11]. Dengan demikian, berarti glukosa darah dari masa lalu 1 bulan, 2 bulan dan 3 bulan memberikan kontribusi 50%, 40% dan 10% masing-masing untuk hasil akhir. Dengan pemodelan matematika t1 / 2 dari HbA1c diperkirakan 35,2 hari [12]. Ini berarti bahwa setengah dari glikasi terlihat selama estimasi telah terjadi di sebelumnya 35,2 hari. Keuntungan yang HbA1c dapat memberikan sebagai penilaian glukosa plasma rata-rata juga dapat dianggap sebagai kelemahan karena tidak memberikan indikasi stabilitas kontrol glikemik. Jadi, secara teori, satu pasien dengan liar konsentrasi glukosa berfluktuasi bisa memiliki HbA1c sama nilai sebagai salah satu yang glukosa bervariasi sedikit sepanjang hari. Itu Federasi Diabetes Internasional dan American College of Endokrinologi merekomendasikan nilai HbA1c di bawah 6,5%, sedangkan American Diabetes Association merekomendasikan bahwa HbA1c yang menjadi bawah 7,0% untuk
sebagian besar pasien [12]. Praktisi harus mempertimbangkan pasien individu kesehatan, / nya resiko nya hipoglikemia, dan / nya risiko kesehatan spesifik saat mengatur tingkat A1C target. Pasien yang berisiko tinggi terhadap komplikasi mikrovaskuler dapat memperoleh manfaat dari mengurangi A1C di bawah 7%. karena pasien bertanggung jawab untuk mencegah atau menanggapi mereka sendiri hipoglikemik episode, input pasien dan dokter penilaian perawatan diri pasien keterampilan juga penting. Pemetaan perkiraan antara nilai-nilai HbA1c dan EAG (glukosa rata-rata estimasi) pengukuran diberikan oleh persamaan berikut: [13] eAG(mg/dl) = 28.7 A1C 46.7 eAG(mmol/l) = 1.59 A1C 2.59 The American Diabetes Association pedoman mirip dengan orang lain dalam memberikan saran bahwa uji hemoglobin glikosilasi menjadi dilakukan minimal dua kali setahun pada pasien dengan diabetes yang memenuhi tujuan pengobatan (dan yang memiliki glikemik stabil kontrol) dan triwulanan pada pasien dengan diabetes yang terapi telah diubah atau yang tidak memenuhi tujuan glikemik [14] diagnosis Diabetes mellitus Secara historis, pengukuran glukosa telah menjadi cara mendiagnosa diabetes. Diabetes tipe 1 memiliki cukup karakteristik klinis awal, dengan relatif akut, ekstrim peningkatan dalam konsentrasi glukosa disertai dengan gejala, seperti yang menunjuk glukosa darah dipotong khusus tidak diperlukan untuk diagnosis dalam pengaturan klinis yang paling. Di sisi lain, tipe 2 diabetes memiliki onset lebih bertahap, dengan glukosa perlahan-lahan naik tingkat dari waktu ke waktu, dan diagnosis yang telah diperlukan glukosa ditentukan nilai-nilai untuk membedakan konsentrasi glukosa patologis dari distribusi konsentrasi glukosa dalam non-diabetes penduduk. Ketika memilih nilai ambang batas glukosa, National Diabetes Data Group (NDDG) mengakui bahwa "tidak ada yang jelas pembagian antara penderita diabetes dan nondiabetics di FPG yang konsentrasi atau respon mereka terhadap beban glukosa oral, "dan akibatnya, "keputusan sewenang-wenang telah dibuat untuk apa tingkat membenarkan diagnosis diabetes "yang telah digunakan untuk dua dekade [15]. Diagnosis diabetes dibuat ketika 1) gejala klasik yang hadir, 2) FPG vena adalah> 140 mg / dl (> 7,8 mmol / l), atau 3) setelah beban glukosa 75-g, vena yang 2HPG dan tingkat dari sampel sebelumnya sebelum 2 jam adalah> 200
mg / dl (> 11,1 mmol / l). Pada tahun 1997, Komite Ahli pada Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus [16] kembali diperiksa dasar untuk mendiagnosis Diabetes. Dalam membandingkan hubungan antara nilai-nilai FPG dan 2HPG dan retinopati, tampak jelas bahwa titik potong FPG sebelumnya 140 mg / dl (7.8mmol / l) adalah jauh di atas tingkat glukosa di mana prevalensi retinopati mulai meningkat. Akibatnya, panitia merekomendasikan bahwa titik potong FPG diturunkan ke> 126 mg / dl (7,0 mmol / l) sehingga titik potong ini akan mewakili tingkat hiperglikemia yang "serupa" dengan nilai 2HPG dan diagnosis dengan ukuran baik akan menghasilkan prevalensi yang sama diabetes pada populasi. Laporan 1997 juga direkomendasikan bahwa tingkat FPG, bukan 2HPG itu, menjadi tes yang lebih disukai untuk mendiagnosa diabetes karena lebih nyaman bagi pasien dan lebih murah dan memakan waktu dan berulang-test reproduktifitas lebih unggul [16] Hiperglikemia kronis cukup untuk menyebabkan diabetes spesifik komplikasi adalah ciri khas diabetes. Akal sehat akan mendikte langkahlangkah laboratorium yang yang menangkap jangka panjang glikemik paparan harus memberikan penanda yang lebih baik untuk kehadiran dan keparahan penyakit dari tindakan tunggal glukosa konsentrasi. Studi konsisten menunjukkan kuat korelasi antara retinopati dan A1C (17 -19) tetapi kurang hubungan yang konsisten dengan kadar glukosa puasa [20]. itu korelasi antara tingkat A1C dan komplikasi juga telah ditunjukkan dalam pengaturan uji klinis terkontrol pada tipe 1 [21] dan tipe 2 [22] diabetes, dan temuan ini telah digunakan untuk menetapkan diterima secara luas pengobatan tujuan A1C untuk perawatan diabetes [23]. Volume data yang besar dari beragam populasi kini membentuk tingkat A1C terkait dengan peningkatan prevalensi retinopati moderat dan menyediakan kuat pembenaran untuk menetapkan titik A1C potongan> 6,5% untuk diagnosis diabetes ini titik potong tidak dapat dianggap sebagai mutlak membagi garis antara glycemia normal dan diabetes; Namun, tingkat A1C dari 6,5% cukup sensitif dan spesifik untuk mengidentifikasi individu yang berisiko untuk mengembangkan retinopati dan siapa yang harus didiagnosis sebagai diabetes. Tingkat A1C dikatakan menjadi setidaknya sama prediktif sebagai FPG saat ini dan nilai-nilai 2HPG. di memilih tingkat A1C diagnostik> 6,5%, Ahli Internasional Komite seimbang stigma dan biaya keliru mengidentifikasi individu sebagai diabetes terhadap klinis yang minimal konsekuensi dari menunda diagnosis pada seseorang dengan A1C sebuah tingkat> 6,5% Ahli Internasional Komite, setelah kajian yang luas
bukti epidemiologi baik mapan dan berkembang, merekomendasikan penggunaan tes A1C untuk mendiagnosa diabetes, dengan ambang> 6,5%, dan ADA menegaskan keputusan ini. diagnostik A1C memotong titik 6,5% dikaitkan dengan sebuah titik perubahan untuk prevalensi retinopati, karena merupakan ambang diagnostik untuk FPG dan 2-h PG. Tes diagnostik harus dilakukan dengan menggunakan Metode yang disertifikasi oleh Glycohemoglobin Nasional Standardisasi Program (NGSP) dan standar atau dilacak Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial (DCCT) referensi assay. Point-of-perawatan tes A1C tidak cukup akurat pada waktu yang akan digunakan untuk tujuan diagnostik ADA 2010 Criteria for the diagnosis of diabetes: [24] 1. A1C> 6,5%. Pengujian harus dilakukan di laboratorium menggunakan metode yang NGSP bersertifikat dan standar ke DCCT assay * ATAU. 2. FPG> 126 mg / dl (7,0 mmol / l). Puasa didefinisikan sebagai kalori tidak asupan selama minimal 8 jam. * ATAU 3. 2-h glukosa plasma> 200 mg / dl (11,1 mmol / l) selama OGTT. Tes ini harus dilakukan seperti yang dijelaskan oleh Dunia Organisasi Kesehatan, menggunakan beban glukosa yang berisi setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air. * ATAU 4. Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia atau hiperglikemia krisis, glukosa plasma acak> 200 mg / dl (11,1 mmol / l). * Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas, kriteria 1-3 harus dikonfirmasi dengan tes ulang.
Advantages of Hb A1c as recommended means of diagnosing Diabetes
Setelah HbA1C direkomendasikan ADA untuk diagnosis Diabetes pada tahun 2010, secara bertahap diterima untuk seluruh dunia sama. Dengan kemajuan instrumentasi dan standarisasi, akurasi dan ketepatan tes A1C setidaknya cocok dengan glukosa tes. Pengukuran glukosa sendiri kurang akurat dan tepat dari dokter yang disadari [25]. Ada juga potensi pra-analitik karena penanganan sampel dan kesalahan baik diakui lability glukosa dalam tabung koleksi di kamar suhu [26, 27]. Bahkan ketika sampel darah keseluruhan adalah dikumpulkan dalam natrium fluorida untuk menghambat glikolisis di vitro, penyimpanan pada suhu kamar hanya dengan 1 sampai 4 jam sebelum analisis dapat mengakibatkan dalam penurunan kadar glukosa oleh 3-10 mg / dl pada non diabetes individu [26,27,28,29]. Sebaliknya, nilai A1C relatif stabil setelah pengumpulan [30], dan pengenalan baru-baru ini baru
referensi metode untuk mengkalibrasi instrumen uji A1C semua harus lebih meningkatkan standarisasi pengujian A1C di sebagian besar dunia [31,32,33]. Variabilitas nilai A1C ini juga jauh lebih dibandingkan dengan FPG tingkat, dengan hari-hari dalam-orang varians dari <2% untuk A1C tetapi 12-15% untuk FPG [34,35,36]. Kenyamanan untuk pasien dan kemudahan pengumpulan sampel untuk pengujian A1C (yang dapat diperoleh setiap saat, tidak memerlukan persiapan pasien, dan relatif stabil pada suhu kamar) dibandingkan dengan FPG pengujian (yang membutuhkan sampel waktunya setelah setidaknya 8-h cepat dan yang tidak stabil pada suhu kamar) dukungan dengan menggunakan Uji A1C untuk mendiagnosa diabetes. Dibandingkan dengan pengukuran glukosa, uji A1C setidaknya sama baik dalam mendefinisikan tingkat hiperglikemia di mana kenaikan prevalensi retinopati; memiliki lumayan unggul teknis atribut, termasuk kurang ketidakstabilan preanalytic dan variabilitas biologis kurang, dan lebih klinis nyaman. A1C merupakan indeks biologis lebih stabil daripada FPG, seperti yang diharapkan dengan ukuran glikemia kronik dibandingkan dengan tingkat konsentrasi glukosa yang diketahui berfluktuasi dalam dan di antara hari Singkatnya ia menyediakan indeks glikemik yang lebih baik secara keseluruhan paparan dan risiko komplikasi jangka panjang, dengan biologis kurang variabilitas ketidakstabilan, kurang preanalytic dengan tidak perlu puasa atau sampel waktunya dan dan relatif tidak terpengaruh oleh akut (misalnya, stres atau penyakit terkait) gangguan kadar glukosa Keterbatasan HbA1c sebagai alat yang direkomendasikan untuk mendiagnosa Diabetes di India Keterbatasan paling penting di India adalah biaya penyediaan uji untuk penggunaan rutin. Kedua, kondisi apapun bahwa perubahan sel darah merah omset, seperti anemia hemolitik, malaria kronis, darah besar kerugian, glukosa-6-fosfat dehidrogenase kekurangan, sabit anemia sel atau transfusi darah, akan menyebabkan A1C palsu hasil. Kondisi ini termasuk thlassaemias sangat lazim di bagian-bagian tertentu India. Selain itu, herediter kegigihan Hb janin, insufisiensi ginjal, keganasan, besi Anemia kekurangan, vitamin B 12 dan defisiensi folat, splenektomi juga menunjukkan peningkatan nilai [37,38,39]. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa alkohol, keracunan timah, kecanduan opiat,
penggunaan berlebihan salisilat dan kehamilan dapat menyebabkan palsu peningkatan HbA1c. Umur dan daerah memang ada perbedaan dalam nilai-nilai HbA1 yang belum diteliti secara luas di India. Kami tidak memiliki data yang memadai tentang apakah orang India adalah glycaters tinggi atau rendah glycaters [40]. Hasil tes HbA1c tidak dapat dipercaya Dalam tertentu pengaturan klinis langka, seperti diabetes berkembang cepat 1 jenis, di mana tingkat A1C tidak akan memiliki waktu untuk "mengejar" dengan peningkatan akut pada kadar glukosa [29]. HbA1c tes dilakukan dengan menggunakan metode yang berbeda seperti Tinggi kromatografi cair kinerja, kromatografi afinitas, tukar kation kromatografi, isoelektrik fokus, radioimmunoassay, uji spektrofotometri, elektroforesis dan elektrospray spektrometri massa. Tes untuk mendiagnosis diabetes harus dilakukan dengan menggunakan peralatan laboratorium klinis menggunakan metode yang NGSP bersertifikat dan standar untuk uji DCCT [41]. Point-of-perawatan instrumen belum terbukti cukup akurat atau tepat untuk mendiagnosis diabetes. Melihat variasi yang sangat besar dalam sistem perawatan kesehatan di India, laboratorium dan metode yang digunakan untuk estimasi tampaknya jauh dari standar. Dengan kelangkaan laboratorium terakreditasi dan sumber daya terbatas, rutin penggunaan HbA1c dipertanyakan. Ini tidak akan praktis untuk memiliki HPLC sebagai satu-satunya metode untuk penilaian HbA1c yang akan digunakan untuk diagnostik puposes. Juga menurut penelitian Bernardo Rancho, yang HbA1C memotong titik 6,5% memiliki sensitivitas / spesifisitas 44/79%. Dalam kelompok mereka orang dewasa yang lebih tua, HbA1C disarankan cut titik 6,5% memiliki sensitivitas yang relatif rendah dan spesifisitas untuk tipe 2 diagnosis diabetes pada semua kelompok usia dan pada kedua jenis kelamin. Mereka menyimpulkan bahwa sensitivitas terbatas tes A1C dapat mengakibatkan tertunda diagnosis diabetes tipe 2, sedangkan penggunaan yang ketat dari ADA kriteria mungkin gagal untuk mengidentifikasi proporsi yang tinggi dari individu dengan diabetes dengan HbA1C 6,5% atau retinopati [42]. Juga di lain studi oleh Cavagnolli dkk HbA1c> 6,5% (48 mmol / mol) menunjukkan terbatas kepekaan terhadap diagnosis diabetes, meskipun dengan tinggi
spesifisitas. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ini cut-off point tidak akan cukup untuk mendiagnosis diabetes. Mereka menyimpulkan bahwa Penggunaannya sebagai diabetes tes diagnostik tunggal harus diinterpretasikan dengan hati-hati untuk menjamin klasifikasi yang benar dari individu diabetes [43]. Para keputusan tentang tes yang digunakan untuk menilai pasien tertentu untuk diabetes harus menjadi kebijaksanaan dari perawatan kesehatan profesional, dengan mempertimbangkan ketersediaan dan kepraktisan pengujian pasien individu atau kelompok pasien. Seperti dengan tes diagnostik yang paling, hasil tes diagnostik diabetes harus diulang untuk menyingkirkan kesalahan laboratorium, kecuali diagnosis jelas atas dasar klinis, seperti pasien dengan klasik gejala hiperglikemia atau krisis hiperglikemia. hal ini lebih baik bahwa tes yang sama diulang untuk konfirmasi, karena akan ada kemungkinan lebih besar persetujuan dalam kasus ini. di kasus konfirmasi non oleh ulangi pengujian kesehatan yang profesional harus memilih untuk mengikuti pasien erat dan ulangi pengujian dalam 3 - 6 bulan. Dokter harus terus menggunakan sebelumnya direkomendasikan pendekatan untuk mendiagnosa diabetes berdasarkan pada pengukuran glukosa. Keputusan untuk beralih ke tes A1C sebagai sarana untuk mendiagnosa diabetes harus memperhitungkan kinerja tes A1C lokal dan prevalensi lokal kondisi yang dapat mengganggu pengujian tersebut. Dokter harus menyadari kondisi ini, terutama pada populasi di mana mereka lebih lazim. Jika pengujian A1C tidak dilakukan karena faktor-faktor pasien yang menghalangi penafsiran (misalnya, hemoglobinopati atau abnormal eritrosit omset) atau tidak tersedianya metode analisis, sebelumnya direkomendasikan tindakan diagnostik (misalnya, FPG dan 2HPG) dan kriteria harus digunakan. Mencampur berbagai metode untuk mendiagnosa diabetes harus dihindari. Diagnosis diabetes selama kehamilan, ketika perubahan dalam pergantian sel merah membuat uji A1C bermasalah, terus memerlukan pengukuran glukosa. Risiko untuk diabetes berdasarkan tingkat glycemia adalah kontinum. Oleh karena itu, tidak ada ambang glikemik lebih rendah pada yang jelas risiko dimulai. Mereka yang memiliki kadar A1C di bawah ambang batas untuk diabetes tetapi> 6,0% harus menerima terbukti efektif pencegahan intervensi. Mereka dengan A1C di bawah ini jangkauan masih mungkin berisiko dan, tergantung pada kehadiran lain faktor risiko diabetes, juga dapat mengambil manfaat dari upaya pencegahan. itu
A1C tingkat di mana berbasis populasi layanan pencegahan mulai harus didasarkan pada sifat dari intervensi, sumber daya tersedia, dan ukuran populasi yang terkena.