SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Jabatan, Pangkat Golongan Status Kepegawaian Alamat Perguruan Tinggi Alamat Rumah Telephon : : : : : Dosen Tetap Yayasan Pada : : : Kantor : HP. :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya pada saat ini tidak berstatus sebagai Pegawai, Anggota TNI/POLRI Aktif, Karyawan, Guru, Dosen Tetap (PNS/Swasta); 2. Saya bersedia untuk diangkat sebagai Dosen Tetap dan aktif mengajar terhitung mulai tanggal .............................. pada Program Studi ........................ ................................. di Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik 3. Saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang saya berikan ternyata tidak benar.

Mengetahui : ................, ........................... Rektor/Ketua/Direktur, Yang Menyatakan,

Stemple PTS Meterai Rp. 6.000,........................................ .............................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful