Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002 Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383 E-mail: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id
Petunjuk :
2. 3. 4.
5. 6. 7.
:
: :
Menikah Katolik
Alamat Asal Kabupaten/Kota Propinsi 8. No. Telepon Rumah 9. Alamat E-mail 10. Nama Orang Tua/Wali Tingkat Pendidikan
: : : : : : :
......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .............................................. No. HP: ........................................................................... ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma
Sarjana Muda
B. Data Sekolah Menengah 1. 2. Nama Sekolah Menengah Alamat Sekolah Kabupaten/Kota Propinsi 3. Jurusan: Jurusan SMA IPA SMA IPS SMA Bahasa SMK Ekonomi Negeri Swasta
Sarjana
Magister Doktor
Negeri
Swasta
Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa
sebesar Rp ..
D. Program Studi Yang Dipilih Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Program Studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar Bimbingan dan Konseling Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia & Daerah Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Sejarah Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Ekonomi Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Akuntansi Matematika Jenjang S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 Pilihan I Pilihan II Pilihan III
Pendidikan Fisika Pendidikan Biologi Pendidikan Agama Katolik Ekonomi Sastra Akuntansi Manajemen Sastra Indonesia Sastra Inggris Ilmu Sejarah Sains dan Teknologi Teknik Elektro Teknik Mesin Teknik Informatika Matematika Farmasi Psikologi Farmasi Psikologi
Pernyataan: Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.
Calon Mahasiswa
Catatan: 1. Formulir ini akan diproses jika dilampiri dengan a. Fotokopi rapor kelas 11 semester 1 dan 2 yang telah dilegalisir oleh sekolah b. Fotokopi bukti prestasi di bidang musik (baik vokal maupun instrumen) atau tari atau olah raga di tingkat Provinsi c. Slip bukti setoran/transfer bank yang asli atau kwitansi untuk pembelian formulir Formulir yang telah dilampiri dengan fotokopi rapor dan slip bukti setoran/transfer atau kwitansi diserahkan atau dikirim via pos ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma d/a Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281
2.