Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002 Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383 E-mail: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

JALUR PRESTASI KHUSUS (SENI & OLAH RAGA)


Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

Petunjuk :

1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan


menggunakan bolpoin.

2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban


A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali 1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ............................................................................................................ Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki Status Agama Kewarganegaraan Alamat Surat

2. 3. 4.
5. 6. 7.

:
: :

Belum Menikah Islam

Budha Hindu WNI WNA : .........................................................................................................................................


(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

Menikah Katolik

Biarawan/Biarawati Kristen Lain-lain

Alamat Asal Kabupaten/Kota Propinsi 8. No. Telepon Rumah 9. Alamat E-mail 10. Nama Orang Tua/Wali Tingkat Pendidikan

: : : : : : :

......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .............................................. No. HP: ........................................................................... ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma

Sarjana Muda
B. Data Sekolah Menengah 1. 2. Nama Sekolah Menengah Alamat Sekolah Kabupaten/Kota Propinsi 3. Jurusan: Jurusan SMA IPA SMA IPS SMA Bahasa SMK Ekonomi Negeri Swasta

Sarjana

Magister Doktor

: ...................................................................................................................... : ...................................................................................................................... : ...................................................................................................................... : ......................................................................................................................

Jurusan SMK Teknik SMK Ketrampilan SMF Lain-lain

Negeri

Swasta

C. Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa
sebesar Rp ..

Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa

Bersambung ke halaman berikutnya

D. Program Studi Yang Dipilih Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Program Studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar Bimbingan dan Konseling Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia & Daerah Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Sejarah Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Ekonomi Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Akuntansi Matematika Jenjang S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 Pilihan I Pilihan II Pilihan III

Pendidikan Fisika Pendidikan Biologi Pendidikan Agama Katolik Ekonomi Sastra Akuntansi Manajemen Sastra Indonesia Sastra Inggris Ilmu Sejarah Sains dan Teknologi Teknik Elektro Teknik Mesin Teknik Informatika Matematika Farmasi Psikologi Farmasi Psikologi

Pernyataan: Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa

( ) Nama dan Tanda Tangan

Catatan: 1. Formulir ini akan diproses jika dilampiri dengan a. Fotokopi rapor kelas 11 semester 1 dan 2 yang telah dilegalisir oleh sekolah b. Fotokopi bukti prestasi di bidang musik (baik vokal maupun instrumen) atau tari atau olah raga di tingkat Provinsi c. Slip bukti setoran/transfer bank yang asli atau kwitansi untuk pembelian formulir Formulir yang telah dilampiri dengan fotokopi rapor dan slip bukti setoran/transfer atau kwitansi diserahkan atau dikirim via pos ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma d/a Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281

2.

INFORMASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A. 2013/2014 UNIVERSITAS SANATA DHARMA


Jalan Affandi, Mrican, Tomol Pos 29 Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383 Email: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

JALUR PRESTASI KHUSUS (SENI & OLAH RAGA)


1. Syarat Pendaftaran a. Saat ini duduk di kelas 12 SMA/SMK b. Nilai rata-rata kognitif dalam Rapor Kelas 11 Semester I dan II minimal 70 (syarat pendaftaran, bukan syarat langsung diterima) c. Pendaftar Program Studi Farmasi berasal dari SMA Jurusan IPA d. Memiliki prestasi di bidang musik (baik vokal maupun instrumen) atau tari atau olah raga di tingkat Provinsi (dapat ditunjukkan dengan piagam/sertifikat kejuaraan, rekomendasi dari sekolah/lembaga lain, dll) 2. Prosedur Pendaftaran a. Pendaftaran di Sekolah 1)Membeli Formulir Pendaftaran di SMA-SMA yang bekerja sama dengan USD seharga Rp 100.000,2)Mengisi Formulir Pendaftaran 3)Menyerahkan Formulir Pendaftaran dan fotokopi Rapor Kelas 11 Semester I dan II yang telah dilegalisir oleh sekolah ke sekolah, lalu sekolah menyerahkan atau mengirimkannya via pos secara kolektif dengan dilampiri bukti setor/transfer asli ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma d/a Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002 b. Pendaftaran di Universitas Sanata Dharma 1)Membeli Formulir Pendaftaran di Bank CIMB NIAGA atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) Universitas Sanata Dharma Jalan Affandi, Mrican, Yogyakarta seharga Rp 100.000 pada hari Senin Jumat. 2)Mengisi Formulir Pendaftaran 3)Menyerahkan Formulir Pendaftaran dan fotokopi Rapor Kelas 11 Semester I dan II yang telah dilegalisir oleh sekolah ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma Jalan Affandi, Mrican, Yogyakarta c. Pendaftaran via Pos 1)Men-download dan mencetak Formulir Pendaftaran Jalur Prestasi dari website www.usd.ac.id 2)Menyetor/mentransfer uang pendaftaran Rp 100.000,- atas nama Universitas Sanata Dharma ke Bank CIMB NIAGA No. Rek. 287.01.00272.00.5 atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) No. Rek. 1383.01.000001.30.0 dengan berita Nama Pendaftar, Jalur Prestasi. 3)Mengisi Formulir Pendaftaran 4)Menyerahkan/mengirim via pos Formulir Pendaftaran, fotokopi Rapor Kelas 11 Semester I dan II yang telah dilegalisir oleh sekolah, dan bukti setor/transfer asli pembelian Formulir Pendaftaran dari Bank CIMB NIAGA atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma d/a Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002 3. Potongan DPP (Dana Pengembangan Pendidikan) a. Calon mahasiswa yang diterima di Jalur Prestasi Khusus mendapatkan keringanan biaya berupa potongan 15% Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) b. Calon mahasiswa yang diterima melalui Jalur Prestasi Khusus mendapatkan tambahan keringanan biaya berupa potongan DPP sebesar Rp 5.000.000,c. Bagi calon mahasiswa yang diterima di Program Studi Matematika/Ilmu Sejarah melalui Jalur Prestasi Khusus ini, dibebaskan dari biaya DPP 4. Waktu Pendaftaran
Tahap I II III IV V VI VII Pendaftaran 3 September - 28 September 2012 1 Oktober - 9 November 2012 12 November - 7 Desember 2012 10 Desember 2012 - 11 Januari 2013 14 Januari - 15 Februari 2013 18 Februari - 15 Maret 2013 18 Maret - 26 April 2013 Pengumuman di www.usd.ac.id 9 Oktober 2012 20 November 2012 18 Desember 2012 22 Januari 2013 26 Februari 2013 26 Maret 2013 7 Mei 2013 Pembayaran 9 Oktober - 14 November 2012 20 November - 12 Desember 2012 18 Desember 2012 - 16 Januari 2013 22 Januari - 20 Februari 2013 26 Februari - 20 Maret 2013 26 Maret - 1 Mei 2013 7 Mei - 16 Mei 2013 Daftar Ulang 12 Juni s/d 28 Juni 2013