a. Kista ovarium Kista yang mengalami torsio atau haemorrhage dapat menyebabkan nyeri pada RLQ atau LLQ.

Nyeri terasa tajam dan severe pada saat pasien tiba-tiba berdiri ata berhenti. Nyeri membaik apabila kista tersebut self-corrects, atau menjadi dull dan diffuse setelah beberapa jam apabila sel corrects ini tidak terjadi. Biasanya nyeri ini disertai dengan gejala lain seperti terabanya massa abdomen, abdominal tenderness, amennorhea, distensi abdomen apabila kista sangat besar, adanya demam, dan apabila terjadi ruptur peritonitis pasien demam tinggi, mual muntah yang severe. b. Kehamilan ektopik Nyeri pada lower abdomen yang bersifat tajam, tumpul, atau kram, konstan, intermitent, dan merupakan life threatening condition. Disertai dengan perdarahan pada vagina, mual, dan muntah yang terjadi selama berkemih, juga riwayat ammenorhea 1-2 bulan Apabila terjadi ruptur pada tuba fallopi nyeri menjadi tajam (pada lower abdomen) dan bisa menjalar sampai ke bahu, leher, dan bertambah nyeri dengan dilakukannya palpasi cervical atau adnexal. Bisa disertai dengan tanda-tanda shock (pucat, tachycardia, hipotensi) Definisi : kehamilan yang terjadi di luar dari kavum uteri (normalnya blastosit hasil dari konsepsi akan diimplantasi pada lapisan endometrium di dalam kavum uteri. 95% dari kasus kehamilan ektopik (KET) merupakan kehamilan tuba fallopii. Bentuk lainnya yaitu kehamilan servikal, kehamilan ovarial, kehamilan abdominal. Faktor risiko : Risiko tinggi Rekonstruksi tuba, sterilisasi tuba, riwayat KET sebelumnya, paparan dietilstilbestrol (DES) intrauterin, penggunaan AKDR, patologi/ kelainan pada

tuba Risiko sedang infertil, riwayat infeksi genital, sering berganti pasangan Risiko ringan merokok, douching, koitus sebelum 18 tahun, riwayat operasi pelvik atau abdominal sebelumnya. Faktor risiko lainnya : usia > 35 tahun, pernah melakukan in vitro fertilization, penggunaan kontrasepsi seperti morning after pill atau hormon penginduksi ovulasi Etiologi : Adanya infeksi atau inflamasi pada tuba fallopii yang menyebabkan lumen tuba menjadi sempit (terblokade secara partial atau total) Adanya jaringan parut yang tertinggal setelah proses infeksi atau operasi pada tuba (mengganggu motilitas dari sel telur) Adanya riwayat operasi pada areal pelvik atau di daerah tuba yang menyebabkan adanya perlengketan Adanya kelainan pada bentuk dari tuba (kelainan kongenital atau kelainan pada masa perkembangan) Perlengketan perituba sebagai akibat dari pascaabortus ataupun infeksi nifas, appendicitis, atau endometriosis dapat menyebabkan kinking pada tuba dan menyempitkan lumen komplikasi dari adanya ruptur pada appendicitis (menyebabkan adhesi/ perlengketan) Kehamilan tuba : fertilisasi bisa terjadi di bagian manapun dari tuba. 55% terjadi di ampulla, 25% di isthmus, 17% di fimbria. Lapisan mukosa di tuba fallopii tipis memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat segera menembus sampai epitel zigot segera tertanam di lapisan muskular. Trofoblas akan berproliferasi dengan cepat dan menginvasi daerah di sekitarnya secara bersamaan PD ibu terbuka terjadi perdarahan di ruang antara trofoblas atau antara trofoblas dengan jaringan di bawahnya. Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi ini memiliki ketahanan

yang rendah sehingga janin sering ditemukan tidak berkembang Abortus tuba : bergantung pada lokasi implantasi. Biasanya ruptur terjadi pada daerah isthmus. Adanya perdarahan menyebabkan plasenta dan membran terlepas dari dinding tuba . jika plasenta terlepas seluruhnya, semua produk konsepsi dapat keluar melalui fimbria ke rongga abdomen (perdarahan berhenti dan gejala umum hilang). Perdarahan tetap terjadi selama produk konsepsi terdapat dalam tuba. Darah akan menetes sedikit-sedikit melalui tuba dan berkumpul di cavum douglasi. Klo fimbria oklusi maka darah akan tertahan dan menyebabkan hidrosalfing. Ruptur tuba : mengapa tuba pecah? Karena adanya invasi jaringan dari produk konsepsi tadi. Tergantung juga pada tempat implantasi. Biasanya implantasi di isthmus menyebabkan ruptur yang lebih cepat (biasanya minggu pertama kehamilan ruptur) dibandingkan implantasi di daerah pars interstitial. Pada saat ruptur, apabila rupturnya besar maka hasil konsepsi semuanya keluar dan masuk ke rongga abdomen bisa berkembang apabila menemukan daerah dengan vaskularisasi yang cukup (ini terjadi kalau usia kehamilan masih minggu-minggu awal) namun hal ini jarang terjadi. Sebagian besar yang terjadi adalah hasil konsepsi ini direabsorpsi apabila ukurannya kecil. Apabila ukurannya besar dapat tertahan di cavum douglasi dan menyebabkan terjadi kalsifikasi (membentuk lithopedon) atau massa yang berkapsul. Gejala Klinis Akut : gambaran klasik dari KET adalah adanya riwayat ammenorhea , nyeri abdomen bagian bawah, perdarahan dari uterus. Nyeri pada abdomen umumnya didahului dengan adanya perdarahan per vagina, dimulai dari sis abdomen bawah dan dengan cepat menyebar sampai ke seluruh abdomen (tanda adanya perdarahan dan terkumpul di abdomen). Darah yang ada di rongga abdomen ini menyebabkan iritasi pada subdiafragma (ditandai dengan nyeri pada bahu dan kadang disertai sinkop syok). Karena merupakan peritonitis jadi ingat dia ada rebound tenderness pada pemeriksaan!! Periode amenore umumnya terjadi 6-8 minggu (tergantung dimana implantasinya. Klo pada interstitial kadanga bisa lebih lama)

Pada pemeriksaan bimanual didapatkan fornix psterior vagina lebih menonjol karena adanya darah ayng terkumpul di cavum Douglasi, nyeri saat porsio digerakkan, teraba massa di salah satu sisi uterus. Gejala Klinis Subakut : agak sulit didiagnosa karena samar dengan appendicitis, abortus, dll. Diliatnya dari pemeriksaan Hb (Hb turun karena adanya perdarahan tetapi leukosit dan yang lainnya dalam batas normal), tidak ada peningkatan kadar b-hCG (klo pada kehamilan normal mustinya ada peningkatan tiap 48 jam), hasil USG menunjukkan cairan bebas intraperitoneal. Terapi : Pembedahan : salpingektomi (jika tuba mengalami kerusakan hebat dan tuba kontralateral dalam keadaan baik), salpingotomi (dilakukan apabila hasil konsepsi masih terdapat di dalam tuba maka dilakukan pengeluaran konsepsi aja dan fungsi tuba tetap dipertahankan. Biasanya hal ini dilakukan pada pasien dengan kondisi tuba kontralateral yang tidak baik) Medikamentosa : diberikan metotreksat (untuk menghentikan pertumbuhan janin, menghambat produksi hCG oleh trofoblas, menurunkan produksi progesteron oleh korpus luteum) baik secara sistemik maupun injeksi. Syarat diberikan metotreksat adalah tidak ada kehamilan intrauterine, belum terjadi ruptur, ukuran massa adneksa <= 4cm, kadar b-hCG <= 10.000 mIU/mL c. Endometriosis Nyeri yang konstan dan hebat (severe) pada lower abdomen yang dimulai pada 5-7 hari sebelum menstruasi dan memburuk dengan defekasi. Mungkin disertai dengan abdominal tenderness, konstipasi, dismenorrhea, dispareunia, deep sacral pain. Definisi : terdapatnya jaringan endometrium yang masih aktif di luar kavum uteri (klo di miometrium namanya adenomiosis). Sering

didapatkan pada peritoneum pelvis, juga pada ovarium, ureter, septum rektovaginalis. Bergantung pada hormon estrogen Faktor risiko : wanita usia reproduksi

Endometriosis interna / adenomiosis : jaringan endometrium ditemukan pada miometrium. Paling sering ditemukan pada perempuan yang melahirkan di atas usia 30 tahun disertai dengan gejala menoragia dan dismenore yang progresif. Bagaimana terjadinya proses ini masih belum diketahui. Demikian pula penyebabnya tidak diketahui pasti. Namun diperkirakan ini terjadi karena adanya invaginasi dari endometrium ke miometrium, kemungkinan penyebabnya adalah erupsi dari membrana basalis endometrium karena trauma berulang, persalinan berulang (multipara), operasi sesar, kuretase. Pola mikroskopik dijumpai adanya pualu-pulau endometrium yg tersebar di miometrium. Jaringan ini bereaksi dengan estrogen namun tidak dengan progesteron (maka kondisinya beribah seiring dengan siklus haid) Gejala Klinis : Menoragia kemungkinan disebabkan oleh gangguan kontraksi miometrium karena adanya fokus-fokus adenomiosis ataupun makin bertambahnya vaskularisasi di dalam rahim Dismenorea yang semakin lama semakin berat karena adanya gangguan kontraksi miometrium oleh karena pembengkakan prahaid dan perdarahan haid dalam kelenjar endometrium Adanya subfertilitas Rahim mebesar secara merata, nyeri tekan dan sedikit lunak pada pemeriksaan bimanual sebelum prahaid. Diagnosis : USG uterus membesar secara difus, penebalan dinding rahim pada bagian posterior dengan fokus-fokus ekogenik, rongga endometriosis eksentrik, penyebaran dengan

gambaran hiperechoid, kantung-kantung yang menyebar menyerupai gambarang sarang lebah. MRI penebalan dinding miometrium difus PA dari spesimen histerektomi. Ditemukan konsistensi uterus keras, adanya penyebaran pulang-pulau endometrium, berisi cairan kecoklatan atau darah. Terapi : Adanya nyeri dan perdarahan GnRH agonis, suntikan progesteron, IUD yang mengandung hormon pregesteron, aromatase inhibitor (menghambar enzim aromatase yang menghasilkan estrogen) intinya apabila pasien masih ingin punya anak maka lakukan pengobatan hormonal atau bedah reseksi yang minimal untuk meminimalisasi jaringan adenomiosis Histerektomi

Prognosis : tidak memiliki kecenderungan untuk menjadi ganas dan regresi pada saat memasuki usia menopause. Endometriosis eksterna : dijumpai adanya kelenjar dan stroma endometrium di luar rongga uterus.. biasanya tumbuh di rongga pelvis, ovarium, kavum Douglasi, rongga paru, pleura ataupun umbilikus. Jarang ditemukan pada rektum dan kantung kemih. Faktor risiko : Perempuan yang haidnya banyak dan lama Menarche pada usia dini Kelainan pada saluran Mulleri (congenital) Lebih sering dijumpai pada ras Asia daripada Kaukasia

Patofisiologi sebenarnya belum jelas namun diperkirakan beberapa hipotesis : Teori refluks haid dan implantasi sel endometrium di dalam rongga peritoneum dibuktikan dengan ditemukan darah haid dalam ringga peritoneum pada waktu haid dengan

laporoskopi dan sel endometrium yang ada dalam haid itu dapat dikultur Teori koelemik metplasia akibar stimulus tertentu terutama hormon, sel mesotel dapat mengalami perubahan menjadi sel endometrium ektopik Adanya penyebaran secara hematogen dan limfogen Pengaruh genetik ditemukan adanya peran genetik, di mana risiko endometriosis menjadi 7x lebih besar apabila ibu atau saudara kandung ada yang menderita endometriosis. Patoimunologi reaksi imunologi yang abnormal di mana tidak ada usaha untuk membersihkan refluks haid dalam rongga peritoneum, malah memfasilitasi terjadinya endometriosis. Apoptosis sel endometrium ektopik menjadi turun (ditemukan adanya makrofag dan monosit yang aktif menghasilkan sitokin dan faktor pertumbuhan yang merangsang endometrium ektopik) Peningkatan aktivitas aromatase intrinsik produksi estrogen meningkat Peningkatan sekresi molekul neurogenik, seperti nerve growth factor dan reseptornya yang merangsang tumbuhnya saraf sensoris pada endometrium Peningkatan IL-1 yang meningkatkan aktivasi dari IL-8. IL-8 membantu implnatasi dan pertumbuhan endometrium ektopik Gejala Klinis : Dismenore karena reaksi peradangan akibat reaksi sitokin dalam rongga peritoneum, bisa juga akibat perdarahan lokal padasarang endometriosis, atau karena adanya infiltrasi dari endometriosis ke dalam saraf rongga panggul Nyeri pelvik akibat adanya perlengketan. Biasanya dirasakan intermenstrual. Dapat menyebar sampai ke punggung, paha, rektum, atau sampai menyebabkan diare Dispareunia timbul karena endometriosis yang tumbuh di

sekitar kavum Douglasidan ligamentum sakrouterina, hal ini menimbulkan perlengketan sehingga uterus berada dalam posisi retrofleksi Diskezia keluhan sakit saat BAB. Terjadi pada endometriosis di rektum atau kolon sigmoid. Seringkali disertai dengan hematokezia pada siklus haid. Subfertilitas karena adanya perlengketan pada ruang pelvis sehingga menghalangi pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan ovum untuk bertemu dengan sperma. Selain itu karena adanya IgA dan IgG serta limfosit yang meningkat pada kondisi endometriosis mengubah resptivitas endometrium terhadap implantasi embrio Diagnosis : USG hanya dapat digunakan untuk melihat endometriosis yang > 1cm (membentuk kista), tidak dapat melihat perlengketan, tidak dapat melihat bintik-bintik endometriosis. MRI digunakan untuk melihat kista, massa ekstraperitoneal, invasi ke usus dan septum rektovagina Serum CA 125 merupakan pertanda tumor yang sering digunakan untuk diagnosis kanker ovarium namun juga meningkat pada kondisi endometriosis. Spesifisitasnya rendah karena banyak gangguan yang ditandai dengan meningkatnya serum ini seperti radang panggul, mioa, trimester awal kehamilan. Dapat digunakan untuk menilai prognostik pascabedah. Klo tinggi maka prognosis baik. Laporoskopi gold standard untuk diagnosis endometriosis. Lesi aktif berwarna merah terang, lesi aktif yang sudah lama berwarna merah kehitaman, sementara lesi nonaktif berwarna putih dengan adanya jaringan parut. Pada endometriosis yang tumbuh di ovarium dapat terbentuk kista yang disebut endometrioma yang berwarna coklat (disebut kista cokelat) PA didapatkan adanya kelenjar dan stroma endometrium

Terapi :

Sebenarnya sulit untuk diobati karena sering mengalami kekambuhan. Tujuan pengobatan lebih diarahkan kepada akibat endometriosis sendiri. Pengobatan simptomatik untuk menghilangkan nyeri dapat diberikan NSAID (ibuprofen, asam mefenamat), bisa juga diberikan parasetamol, tramadol, gabapentin Kontrasepsi oral pemberian dilakukan dalam dosis rendah. Karena mengandung etinilestradiol yang efektif untuk penanganan endometriosis. Gunanya adalah untuk menginduksi amenore, membaiknya gejala dismenore, dan berkurangnya keluhan nyeri panggul Progestin dianggap DOC untuk endometriosis. Hasil penelitian menunjukkan obat ini paling efektif dalam meringankan rasa nyeri. Obat diberikan dalam bentuk progesteron suntik atau dengan menggunakan AKDR yang mengandung levanogestrel menimbulkan efek amenore Danazol menyebabkan peningkatan level androgen dan penurunan estrogen sehingga menekan berkembangnya endometriosis dan timbulnya amenore yang membantu mencegah implan baru pada uterus sampai rongga peritoneal. Gestrinon bekerja sentral dan perifer untuk meningkatkan kadar testoseron dan mengurang kadar SHBG, menurunkan serum estradiol, mengurangi LH, menghalangi lonjakan LH sehingga terjadi amenore GnRHa sekresi terus menerus FSH dan LH desensitisasi dari hipofisis ovarium tidak aktif siklus haid tidak terjadi. Aromatase inhibitor mengurangi produksi estrogen Pembedahan konservatif (angkat ensometriosisnya), radikal (kalau terapi konservatif dan medikamentosa udah gagal dan pasien tidak memerlukan fungsi reproduksi lagi), simptomatis (digunakan untuk menghilanhkan nyeri) semuanya bertujuan mengurangi gejala, meningkatkan kesuburan, menghilangkan bintik-bintik endometriosis, menahan laju

kekambuhan