Anda di halaman 1dari 12

ANOREKTUM

1.1 Anatomi dan fisiologi anorektum


Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektu berasal dari endoterm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini maka perdarahan, persarafan, serta pengaliran limfnya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar.Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mokosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri bukanlah gejala awal pengidap karsinoma rektum, sementara fissura anus nyeri sekali. Darah vena diatas garis anorektum mengalir melaluisistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan kesistem kava melalui cabang v. Ilika. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. Sistem limf dari rektum mengalirkan isisnya melaluipembuluh limf sepanjang pembuluh hemoroidalis superior kearah kelinjar limf paraaota melalui kelenjar limf ilika interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir kearah kelenjar inguinal. Kanalisinguinal berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya mengarah keventrokranial yaitu kearah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata kedorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat.Gambar 35-43 dejong. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata, linea dentata. Didaerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antarsfingter sirkuler dapat diraba didalam kanalis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukan batas antara sfingter intern dan sfingter ekstern (garis hilton). Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter intern dan ekstern. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentukdari fusi sfingter intern, otot longitudinal, Bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m. Sfingter internus terdiri atas serabut otot lurik.

Gambar Anatomi Anorektum

Keterangan (1). Rektum dilapisi mukosa usus (2). Lapisan otot sirkuler dinding rektum (3). Lapisan otot longitudinal dinding rektum (4). Tulang panggul (5). m.obturator internus (6). m.levator anus (7). m.pubo-rektal (8). m.sfingter internus (9). m.sfingter externus (10). Garis atas-sfingter (dari hilton ) merupakan perbatasan antara sfingter intern dan ekstern yang dapat diraba (11). Tonjolan rektum atau kolumna morgagni dengan muara kalenjar rektum diantaranya di dalam kripta (12). Garis mokokuktan atau linea pektinata merupakan perbatasan antara selaput lendir (=mukosa) rektum dan kutis (=kulit) anus (13). Kanalis analis dengan epitel gepeng

Perdarahan arteri .

Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a. mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama : kiri dan kanan.Cabang yang kanan bercabang lagi.Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah disetiap perempat sebelah kanan dan sebuah diperempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a. hemoroidalis inferior adalah cabang antara a. pudenda interna. Anastomosis antara arkade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan ateroskerotik didaerah percabangan aorta dan a.ilika. Anastomosis tersebut kepembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin perdarahan dikedua ekstremitas bawah. Perdarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid intern menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darah vena warna kebiruan. Gambar (A): Pendarahan Rektum

Keterangan : (1). a.hemoroidalis inferior (2). a. pudenda (3). a.hemoroidalis media (4). a. iliaka interna (5). a. hemoroidalis superior (6). Cabang arteri sigmoidea (7). a. iliaka komunis (8). a.mesenterika inferior

(9). Aorta (10). v.kava inferior (11). a.sakralis Perdarahan vena Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan kearah kranial kedalam v.mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis kevena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan didalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena kedalam hati, sedangkan embolus septik dapat menyebabkan pileflebitis. V.hemoroidalis inferior mengalirkan darah kedalam vena pudenda interna dan sistem kava. Pembesaranvena hemoroidalis dapat menimbulkan hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid. Pengaliran limf

Pembuluh limf dari kanalis membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya menuju kekelenjar limf inguinal, selanjutnya dari sini cairan limf terus mengalir sampai kekelenjar limf iliaka. Infeksi dan tumor ganas didaerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh darah dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis superior dan melanjut kekelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf ini. Gambar B : Pengaliran Limf

Keterangan : (1). Ke kelenjar inguinal

(2). Kelenjar iliaka interna (3). Kelenjar parakolik (4). Kelenjar dimesenterium (5). Kelenjar para aorta Persarafan Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan sistem parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simptis pleksus ini menuju kearah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat. Serabut saraf ini menuju kejaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah kedalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus, dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual. Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum : otot ini mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur. Kontinensia Kontinensia anus bergantung pada konsistensi feses, tekanan didalam anus, tekanan didalam rektum, sudut dan anorektal. Makin encer feses, makin sukar untuk menahannya didalam usus berkisar antara 25-100 mmhg dan didalm rektum 2-20 mm hg. Jika sudut antara rektum dan anus lebih dari 80 deraja, feses sukar dipertahankan. Defekasi

Pada suasana normal, rektum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid kedalam rektum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. Bila isi sigmoid masuk kedalam

rektum, dirasakan oleh rektum dan menimbulkan keinginan untuk defekasi. Rektum mempunyai kemampuan khas untuk mengenai dan memisahlkan bahan padat, cair, dan gas. Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat peristaltik rektum, dibantu oleh mengedan dan relaksasi sfingter anus ekstern. Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensibel isi rektum dan persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh,peristaltis kolon dan rektum tidak terganggu,dan struktur anatomi panggul yang utuh. Pemeriksaan proktologi

Hampir semua gangguan atau penyakit pada anorektum dapat dibuat diagnosisnya berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik termasuk infeksi dan palpasi daerah perianus serta pemeriksaan rektal secara digital, pemeriksaan anoskopi, dan pemeriksaan proktosigmoidoskopi.

1.2. KEGANASAN KOLOREKTUM


Etiologi

Banyak penelitian menggambarkan bahwa etiologi kolorektal adalah bersifat multifaktorial dan model dua tahap karsinogenesis tampak dapat diterapkan. Tahap pertama dalam model ini merupakan pemulaian dan tahap kedua kemajuan. Dua pandangan utama tentang pasangan morfologi proses ini, sekarang masih dipertahankan. Yang pertama menggambarkan bahwa karsinoma kolon berkembang melalui stadium polip adenomatosa dan karsinoma noninvasif. Yang kedua mempertahankan bahwa perubahan displasik baru timbul dalam mukosa kolon dan membawa kestadium lebih lanjut menjadi kanker noninvasif dan invasif. Apapun yang model yang dipilih, keduanya sangat sesuai dengan etiologi multifaktorial dan dengan model dua tahap karsinogenesis. Kedua model ini memungkinkan kerentanan genetika dan keduanya berartyi secara tidak langsung bahwa faktor yang merubah resiko kanker kolon bisa berbeda, tergantung pada stadium perkembangan proses ini.

Saat ini, proses pemulaian kanker kolon hanya sedikit diketahui. Mungkin dasar etiologi adalh virus yang dapat memberikan akibat onkogen pada saat ini, dan penelitian sebelumnya yang memperlihatkan sitomegalovirus dalam jaringan kolon ganas. Kemungkinan lain mencakup berbagai metabolit protein, yang mencakup agen seperti amonia, fenol, yang mudah menguap atau triptofan, serta senyawa N-nitroso. Karsinogen bisa juga merupakan akibat cara mem,asak tertentu, terutama ikan dan daging goreng dan panggang. Tetapi, tak ada yang telah ditentukan dengan baika dalam manusia sebagai karsinogen. Penelitian epidemiologi telah menunjukan bahwa kanker kolorektum jauh lebih sering di Amerika utara dan kebanyakan negara telah berkembang, dibandingkan negara-negara Amerika selatan, afrika dan asia.Penelitian pada masyarakat yang bermigrasi telah memperlihatkan bahwa migran generasi pertama dari daerah berinsiden rendah sampai tinggi bagi karsinoma kolorektum. Mendapat resiko lebih tinggi pada penyakit ini. Beberapa Faktor Resiko yang menyebabkan seseorang akan rentan terkena tumor kolorektal, yaitu : Usia Umumnya tumor kolorektal menyerang lebih sering pada usia tua. Lebih dari 90 persen penyakit ini menimpa penderita diatas usia 50 tahun. Walaupun pada usia yang lebih muda dari 50 tahun pun dapat saja terkena. Polip Kolorektal Pertumbuhan tumor pada dinding sebelah dalam usus besar dan rectum. Sering terjadi pada usia diatas 50 tahun. Kebanyakan polip ini adalah tumor jinak, tetapi sebagian dapat berubah menjadi tumor. Menemukan dan mengangkat polip ini dapat menurunkan resiko terjadinya tumor kolorektal. Riwayat tumor kolorektal pada keluarga Bila keluarga dekat yang terkena maka resiko untuk terkena tumor ini menjadi lebih besar, terutama bila keluarga yang terkena tersebut terserang tumor ini pada usia muda. Kelainan genetik Perubahan pada gen tertentu akan meningkatkan resiko terkena tumor kolorektal. Bentuk yang paling sering pada kelainan gen yang dapat menyebabkan tumor ini adalah hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC), yang disebabkan adanya perubahan pada gen

HNPCC. Sekitar tiga dari empat penderita cacat gen HNPCC akan terkena tumor kolorektal, dimana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah diatas usia 44 tahun. Pernah menderita penyakit sejenis. Radang usus besar berupa colitis ulceratif atau penyakit crohn. Diet : Makanan tinggi lemak dan rendah kalsium, fosfat, dan rendah serat Merokok

Patofisiologi Keadaan patofisiologi rektum cenderung dihubungkan dengan gejala eliminasi. Konstipasi, diare, perubahan ukuran atau warna tinja, dan darah dalam tinja merupakan gejala dan tanda penting yang berkaitan dengan kolon dan rectum. Penyebaran tumor kolon ini melalui : metastase limfogen, metastase hematogen, infiltrasi > operasi radikal, Ent metastase (Implantasi) sel-sel tumor yang lepas ikut terbawa feses kemudian akan berimplantasi pada suatu tempat lain dan tumbuh menjadi tumor kolon. Terjadi iritasi pada mukosa usus lalu terjadi perubahan pola defekasi yang berlangsung dalam waktu yang lama sehingga akan terjadi diare dan obstipasi. Selain itu terjadi hipersekresi lender atau mukoid yan merupakan gejala positif dari awal adenokarsinoma kolon. Tumor pada kolon ini dapat merusak mukosa kolon menjadi nekrosis dan pembuluh darah yang terkena dapat ruptur kemudian menjadi ulkus sehingga timbul Sindroma seperti disentri, dengan adanya gejala feses bercampur darah dan lender, diare dan tenesmus ani. Tabel. Gambaran klinis karsinoma Rektum lanjut Rektum Proktitis Tenesmi Tenesmi terus-menerus Tidak jarang Makroskopik Perubahan bentuk Jarang Lambat Lambat

Aspek klinis Nyeri Defekasi Obstruksi Darah Feses Dispepsi Memburuknya keadaan umum Anemia

Tabel. Derajat

keganasan berdasarkan gambaran histologik atau dalamnya infiltrasi di

dinding usus menurut DUKES. DUKES


A B B1 B2 B3 C C1 C2 D

Dalamnya infiltrasi
Terbatas di dinding usus Menembus lapisan mukosa Muskularis Seluruh muskularis Mengenai /menembus serosa Metastasis ke kelenjar limfe Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer Dalam kelenjar limfe jauh Metastasis jauh

Prognosis hidup setelah 5 tahun


97 % 80 %

65 % 35 % <5%

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan urine, darah rutin, fungsi hati, untuk menilai secara tidak langsung. Pemeriksaan CEA (Carcino Embryonic Antigen ) adalah glycoprotein yang terdapat pada membrane sel jaringan antara lain pada sel sel kanker kolon yang dapat ditemukan pada serum, urine. Peninggian serum CEA tidak spesifik pada kanker kolon, karena bisa juga didapatkan peninggian pada kanker gastrointestinal lain, kanker non alimenter, penyakit benigna lainnya, dan kanker rectum. Selain itu > 50 % kanker kolon DUKES A memberi hasil CEA negative, CEA lebih penting untuk menentukan prognosa. CEA yang menurun setelah operasi menunjukkan prognosa yang lebih baik dan residif yang lebih sedikit. Akhir akhir ini deitemukan antigen Tennese, tetapi nilainya lebih rendah dari CEA.

Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan antibody monoclonal yang dilabel dengan radioaktif ( 79T/36 ) yang disuntikkan intravena diikuti dengan pemeriksaan Gamma kamera 24 jam kemudian mempunyai arti yang lebih penting walaupun masih dalam percobaan.

Pemeriksaan X-Ray : Pemeriksaan yang terpenting berupa barium enema, carcinoma biasanya berupa filling defect berbentuk anular kadang kadang tampak gangguan pattern dari mukosa, artifar, spasme dapat menyerupai carcinoma. Spasme dapat dihilangkan dengan glukagon. Pemeriksaan radioaktif lainnya misalnya secar I.V.P, CT Scan dan hepatic Scan. Pemeriksaan Khusus :

1. Rectosigmoidoscopy / Proctosigmoidoscopy Dilakukan dengan alat rigid / fleksibel, suatu Ca yang patognomonis tampak kemerahan berbenjol seperti bunga kol dengan bagian ventral nekrosis, biasanya mudah berdarah, dan pada waktu pemeriksaan dilakukan Biopsi. 2. Colonoscopy Dilakukan bila ada tanda tanda penyebaran atau metastasis ke buli buli. 3. Fecal Occult Blood Test ( FOBT ) Kanker maupun polyp dapat menyebabkan perdarahan dan FOBT dapat mendeteksi adanya darah pada tinja. FOBT ini adalah tes untuk memeriksa tinja, apakah ada darah dan harus dicari darimana sumber perdarahan tersebut, apakah dari rectum, kolon atau bagian usus lainnya dengan pemeriksaan yang lainnya. DETEKSI DINI Deteksi dini berupa skrining untuk mengetahui tumor kolorektal sebelum timbul gejala dapat membantu dokter menemukan polip dan tumor pada stadium dini. Bila polip ditemukan dan segera diangkat, maka akan dapat mencegah terjadinya tumor kolorektal. Tes skrining yang diperlukan adalah : o Fecal Occult Blood Test (FOBT) Tumor maupun polip dapat menyebabkan pendarahan dan FOBT dapat mendeteksi adanya darah pada tinja. FOBT ini adalah test untuk memiriksa tinja. Bila test ini mendeteksi adanya darah, harus dicari darimana sumber darah tersebut, apakah dari rektum, colon atau bagian usus lainnya. Penyakit wasir juga dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja.

Sigmoidoscopy

Suatu pemeriksaan dengan suatu alat berupa kabel seperti kabel kopling yang diujungnya ada alat petunjuk yang ada cahaya dan bias diteropong. Alat ini dimasukkan melalui lubang dubur kedalam rektum sampai colon sigmoid, sehingga dinding dalam rektum dan colon sigmoid dapat dilihat. Bila ditemukan adanya polip dapat sekalian diangkat. Bila ada masa tomor yang

dicurigai kanker, dilakukan biopsy, kemudian diperiksakan kebagian patologi anatomi untuk menentukan ada tidaknya dan jenis keganasannya. o Colonoscopy Sama seperti sigmoidoscopy namun menggunakan kabel yang lebih panjang, sehingga seluruh rektum dan usus besar dapat diteropong dan diperiksa.

o o

Double contras barium enema Colok dubur Pemeriksaan yang sangat sederhana dan dapat lakukan oleh semua dokter, yaitu dengan

Pemeriksaan radiology dengan sinar rontgen (sinar-X) pada colon dan rektum.

memasukan jari yang sudah dilapisi sarung tangan dan zat lubrikasi kedalam dubur kemudian memeriksa bagian dalam rektum. Merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan. Bila ada tumor direktum akan teraba dan diketahui dengan pemeriksaan ini. o Pemeriksaan laboratorium Seperti pemeriksaan urin, darah rutin. o Pemeriksaan CEA (Carsino embrionik antigen) Peninggian serum CEA tidak spesifik tetapi penting untuk menentukan prognosa.. Penata laksanaan Tindakan operasi tergantung dari stadium kanker itu sendiri dengan menilai faktor perlengketan, metastase dan jarak tumor terhadap anorektal ring. Macam-macam jenis pembedahan pada karsinoma rektum yaitu: Ukuran > 12 cm reseksi anterior (reseksi melalui perut) Ukuran 6-12 cm, reseksi anterior atau reseksi abdominoperineal Ukuran <6 cm, reseksi abdominoperineal

Terapi adjuvan Kemoterapi adjuvant 5-fluorourasil (5 FU ) untukmengarungi kekambuhan sistemik (KGB positif atau adanya riwayat invasi limfovaskular). Kemoterapi paliatif (misalnya 5 FU) untuk mengobati metastasis hati atau penyakit sistemik.