P. 1
Kuesioner Anak Balita New

Kuesioner Anak Balita New

|Views: 152|Likes:
Dipublikasikan oleh Rudi Doank

More info:

Published by: Rudi Doank on Sep 26, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/03/2013

pdf

text

original

KODE SAMPEL: DAFTAR PERTANYAAN PENGUMPULAN DATA DASAR DALAM RANGKA PERENCANAAN PROGRAM GIZI (PPG) MAHASISWA JURUSAN

GIZI POLTEKKES KEMENKES PADANG DI KABUPATEN PASAMAN TAHUN 2011

Kode sampel: IDENTITAS BALITA SAMPEL RW No Urut ID Alamat: Nama Sex Tgl. Lahir BB (kg) TB (cm) LILA (cm)

II. IDENTITAS KELUARGA No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nama Sex Umur Pendd. Kerja* Hub Kel**

*Kerja : 1= PNS/TNI, 2=P.Swasta, 3=Sopir/buruh, 4=Dagang, 5=Tani, 6=dll ** Hub. Kel: 1=KK, 2=istri/suami, 3=anak, 4=sdr/ipar, 5=menantu/kmnkn, 6=OT/mertua, 7=Dll

Supervisor/pembimbing: Pewawancara NIM EDITOR (_____________________) NIP. Nama/NIM

Padang,

2011

KUESIONER ANAK BALITA A. STATUS GIZI DENGAN ASUPAN MAKANAN Format Food Recall 2x24 jam Tanggal Nama Subjek :

Vit. L 4. Fe 6. P 3. E 2.Waktu makan Makan pagi Hidangan URT Bahan makanan Jumlah URT Gram Snack pagi Makan siang Snack sore Makan malam Total Kebutuhan 1. KH 5. PELAYANAN KESEHATAN Tabel Pengamatan / Observasi Pemanfaatan Sarana Kesehatan Fasilitas Kesehatan Ketersediaan Pemanfaatan Fasilitas Fasilitas Ada Tidak Berobat/Pemeriksa Penyuluhan/Sumber an Kesehatan Informasi Kesehatan Skor Gab . C B.

Jika ada. Bahan Dasar • Atap : a. penyakit infeksi apa yang diderita? 1 = ya 0 = tidak Jenis Penyakit Diare Pertusis Difteri Ispa Disentri DBD Cacingan TBC Polio Hepatitis B Campak D. Apakah dalam waktu tiga bulan terakhir ada balita Ibu menderita sakit infeksi? a. Seng (2) b. Ada (0) 2. INFEKSI 1.(1) (0) (1) (2) (3) Rumah Sakit (4) Puskesmas (3) Bidan Desa (3) Posyandu (3) Dokter Praktek (2) Dukun (1) Total Skor * Total Skor terbaik 64 (100 %) Cakupan Program Kesehatan dan Gizi Pemberian Cakupan Program Kesehatan dan Gizi Pernah (1) Tidak (0) Vitamin A (1) Imunisasi BCG Imunisasi DPT Imunisasi Polio Imunisasi Campak Imunisasi Hepatitis B Total Skor C. SANITASI LINGKUNGAN  RUMAH (Pengamatan) a. Tidak (1) Skor b. Ijuk (1) . Genteng (2) c.

Tidak (1) (2) (1) (1) (1) (3) (2) (1) (0) : (0) • Lantai : a. Tidak ada (0) 2. Ventilasi b. Ada (1)  Air Minum 1. Bagaimana kualitas dari sumber air tersebut? a. Kayu 3. < 10 m (0)  JAMBAN KELUARGA 1. Tidak berasa (1) b. Lain-lain a. Disaring (2) c. Bagaimana perlakuan terhadap air tersebut sebelum dipakai? a. Sumur Gali (2) d. Darimana sumber air minum yang digunakan? a. Berapa jarak sumber air minum ke septic tank? a. Tembok 2. Tidak berbau(1) c. Diendapkan (1) 4. Ada (1) b. 2. a. Kebun (0)  SAMPAH 1. PDAM (4) b. Papan d. Semen c.d. Wc sendiri (2) b. Langsung (0) b. a. Tanah b. Porselen/keramik b. Mata Air (4) 2. Air hujan (1) f. Apakah dirumah disediakan tempat pembuangan sampah kusus? Ada (1) Tidak (0) Bagaimana tempat pembuangan sampah di rumah tangga anda? Tertutup (1) . ≥ 10 m (1) b. Rumbia • Dinding : 1. Bambu 4. Tidak berwarna (1) *jawaban boleh lebih dari satu 3. Wc umum (1) c. Jamban jenis apa yang digunakan untuk BAB keluarga? a. Sumur Bor (3) c. Sungai (0) e. b. Sungai / selokan (1) d. Apakah ada jamban yang digunakan untuk BAB? a.

6. Terbuka (0) Berapa jarak rumah anda dari tempat pembuangan sampah? >10 m – 15 m (2) > 5 m – 10 m (1) Dan lain – lain (0) Apakah sampah kering dan basah dipisah? Ya (1) Tidak (0) Apakah rumah anda dilengkapi pembuangan limbah? Ya (1) Tidak (0) E. b. tetapi > 8 bulan dalam rumah 3) tidak tinggal permanen. 3. Nama Status JK Umur (th) keluarga 1. c. 8.b. 4. 9. 3. Petani . 4. tetapi mengirim uang 6) tidak tahu 7) tidak ada jawaban Memiliki penghasilan:1) tidak memiliki penghasilan selama 3 bulan 2) tidak berpenghasilan teratur selama 3 bulan terakhir 3) memiliki penghasilan tunai teratur selama 3 bulan 4) tidak tahu 5) tidak ada jawaban Pekerjaan utama apa yang dimiliki kepala rumah tangga selama 3 bulan terakhir? 1. 7. 5. a. 5. tetapi <8 bulan dalam rumah 5) pindah. b. 2. Pembantu rumah tangga 4. KETERSEDIAAN PANGAN RUMAH TANGGA Tabel Rumah tangga No. Status keluarga: 1) ayah 2) ibu 3)anak-anak 1) laki-laki 4)kakek/nenek 5) paman/bibi 2) perempuan Tinggal dalam rumah Memiliki penghasilan 7) lain-lain 8) tidak ada jawaban Jenis kelamin: Tinggal dalam rumah:1) tinggal permanen 2) tidak tinggal permanen. Pekerjaan industri 5. a. b. a.8 bulan dalam rumah 4) tidak tinggal permanen. Tidak ada pekerjaan 2. Tidak ada gaji harian 3. tetapi 4.

Militer atau polisi 12.6. Dealer atau penjual 9. Penjual harian 10. lain-lain 13. Pengrajin 8. Pegawai negeri 11. Tidak ada jawaban . Nelayan 7.

Tanah milik umum 5. Tanah sewa 3. Tidak ada jawaban Skor . Format pengamatan/wawancara ketersediaan pangan keluarga Lahan Pemilikan Pemanfaatan Lahan Penggunaan Hasil Panen Lahan (Produksi) Punya Tidak Pangan Non Tidak Jual Konsumsi Gab Pangan (1) (0) (2) (1) (0) (1) (2) (3) Sawah (1) Ladang (1) Kebun (1) Pekarangan (2) Total Skor Pertanyaan : Bagaimanakah status kepemilikan tanah Anda? 1. KETERSEDIAAN PANGAN 1. Milik sendiri 2. Tidak tahu 7. Lain-lain 6.Pengamatan: Berapa orang tinggal dalam rumah? Berapa anak balita tinggal dalam rumah Berapa jumlah anggota rumah tangga yang memiliki penghasilan selama 3 bulan terakhir Berapa jauh rumah ibu ke pasar? Berapa kali ibu pergi ke pasar dalam 1 minggu? Masalah (tidak lebih dari 3 hal) 1) Tidak memiliki lahan/ lahan yang dimiliki sempit 2) Lahan pertanian terpisah-pisah 3) Hasil pertanian sedikit 4) Pendapatan kecil 5) Kondisi kehidupan buruk 6) Sedikit makanan 7) Masalah lain 8) Tidak ada masalah Jawaban: 1)Ya 2)Tidak Jawaban F. Milik sendiri dan sewa 4.

Apakah hasil tanaman utama yang ditanam? Tanaman yang diusahakan Penggunaan Penggunaan : 1) Konsumsi sendiri 2) Untuk dijual 3) Sama-sama penting 4) Tidak ditanam/diusahakan 5) Tidak ada jawaban Apakah ternak yang paling utama dipelihara? Jenis Ternak Penggunaan Penggunaan : 1) Konsumsi sendiri 2) Untuk dijual 3) Penting untuk keduanya 4) Tidak dipelihara 5) Tidak ada jawaban 2. Bagaimana cara ibu mendapatkan sumber pangan (sebagian besar) Kelompok Dibeli Pekarangan/Sawah/Kebun Dicari/dibeli pangan (2) (3) (1) Makanan pokok (1) Protein hewani (2) Protein nabati (2) Sayuran (3) Buah (2) Skor .

sirup. dll) 2. wortel. dll) 11. apel. mie. produksi sendiri dan pemberian) 1. tauco. vetsin. tomat.Pengeluaran Rumah Tangga Pengeluaran rumah tangga : untuk makanan selama seminggu yang lalu (berasal dari pembelian. Buah-buahan (jeruk. rokok putih. Bumbu-bumbuan (garam. Padi-padian (beras. ketumbar. ikan diawetkan/asin. papaya. Bahan minuman (gula pasir. dll) 3. pisang. ketela rambat. dll) 10. dll) 9. nanas. ketimun. kopi. coklat. Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/merah. bawang putih. susu kental. gado-gado. susu bubuk. jagung. POLA ASUH ANAK BALITA No. bubur. limun. tahu. tempe. nasi ramas. dll) 8. dll) 14. kue basah. kemiri. gaplek. Tembakau dan sirih (rokok kretek. ceruru. Konsumsi lainnya (kerupuk. dll) 4. the. Makanan dan minuman jadi (roti. merica. dendeng. Telur dan Susu (telur ayam/itik/puyuh. jeroan. terigu. semangka. sirih. mentega. oncom. biscuit. rambutan. udang. bawang merah. Umbi-umbian (ketela pohon. durian. mangga. dll) 13. salak. emping. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goring. abon. es sirup. dll) Kode Sampel G. kelapa. Daging (daging sapi/kerbau/kambing/babi/ayam. duku. limpa. hati. tepung jagung. gula merah. Ikan (ikan segar. buncis. pinang. talas. merica. Sayur-sayuran (bayam. tembakau. cabe. dll) 6. bihun. kacang panjang. kentang. dll) 7. bakso. Pola asuh 1 2 3 4 5 Diberikan colustrum ASI eksklusif Susu formula Makanan pendamping ASI Pemberian makanan tambahan (PMT) Jumlah (gr) 0-6 bulan >6 24 bulan >2 tahun . kangkung. terasi. dll) 5. dll) 12. kecap. margarine.

Buah (1) 2.isi table berikut ini No. Makanan apa saja yang telh ibu berikan kepda anak ibu a. Apakah yang ibu lakukan bila anak ibu sakit? a.6 7 8 9 Kunjungan ke posyandu Penimbangan berat badan Pengukuran tinggi badan Imunisasi TIDAK PERNAH Kalau ada mendapatkan imunisasi. Koran. Kacang-kacangan (1) d. Jika pernah. radio. Apakah ibu pernah mendengar tentang gizi balita? 1) Pernah (1) 2) Tidak pernah (0) 2. Lauk pauk (1) c. PENGETAHUAN 1. Apakah ibu pernah mendengar tentang gizi buruk pada balita? 1) Pernah (1) 2) Tidak pernah (0) 4. Sayur (1) e. dari mana ibu mendengar tentang gizi balita tersebut? (boleh lebih dari 1 jawaban) 1) Kader posyandu (1) 2) Petugas puskesmas (1) 3) PKK (1) 4) TV. majalah (1) 5) TOMA/ ulama (1) 6) Orang lain/ ortu (1) 7) Dll (Sebutkan__________________________________) 3. Di rawat sendiri di rumah (1) H. Imunisasi yang PERNAH didapatkan 1 BCG 2 DPT 3 POLIO 4 CAMPAK 5 HEPATITIS B 6 Kapsul vitamin A 1. Di bawa ke dokter / bidan desa (2) b. Makanan pokok (1) b. Apakah ibu tahu cirri-ciri anak yang mengalami gizi buruk? .

5. 8. apakah yang menyebabkan anak stunted/ pendek? 1) Genetic/ turunan (1) 2) Konsumsi makanan (1) 3) Tidak tahu (0) . 7. apakah jenis bahan makanan sumber vitamin dan mineral? 1) Beras (0) 2) Roti (0) 3) Ikan (0) 4) Tempe (0) 5) Sayur (1) 6) Buah (1) 7) Minyak (0) 8) Margarine (0) Menurut ibu. 6. apakah jenis bahan makanan sumber protein? 1) Beras (0) 2) Roti (0) 3) Ikan (1) 4) Tempe (1) 5) Sayur (0) 6) Buah (0) 7) Minyak (0) 8) Margarine (0) Menurut ibu. apakah jenis bahan makanan sumber lemak? 1) Beras (0) 2) Roti (0) 3) Ikan (0) 4) Tempe (0) 5) Sayur (0) 6) Buah (0) 7) Minyak (1) 8) Margarine (1) Menurut ibu. 9. apakah jenis bahan makanan sumber karbohidrat? 1) Beras (1) 2) Roti (1) 3) Ikan (0) 4) Tempe (0) 5) Sayur (0) 6) Buah (0) 7) Minyak (0) 8) Margarine (0) Menurut ibu. 1) Pendek (1) 2) Kurus (1) 3) Pucat (1) 4) Cengeng (1) 5) Rambut pirang (1) 6) Dll (Sebutkan__________________________________) Menurut ibu.

Menurut ibu. makanan yang bergizi bagi balita terdiri dari apa saja? (boleh > 1 jawaban) 1) Makanan pokok (1) 2) Protein hewani(1) 3) Protein nabati (1) 4) Sayuran (1) 5) Buah (1) 6) Susu (1) 7) Tidak tahu (0) 11. balita yang sehat itu seperti apa? 1) Gemuk (1) 2) Sedang (1) 3) Tidak tahu (0) .10. Menurut ibu.

sirop. mentega. bihun. pembuatan KTP/SIM. dll) 3. kecantikan. tembakau. salak. tempe.. udang. susu segar. puskesmas. bubur. jeroan. Jumlah Makanan (Rincian 1 s.tauco. Bahan minuman (gula pasir. kecap. limun. dukun. kue basah. sirih. buncis. vetsin. pinang.d 15) Pengeluran Non Pangan Pengeluaran bukan makanan (berasal dari pembelian. dll ) Sayur-sayuran (bayam. bawang. dendeng. dokter praktek. 2. sagu.I. produksi sendiri dan pemberian) No. dll) Umbi-umbian (ketela pohon. (1) 1. duku. mangga. durian. cerutu. bacaan. pramuka. gado-gado. oncom. Biaya kesehatan (rumah sakit. gas. pengangkutan. 15. bakso. minyak tanah. kayu. dll) Makanan dan minuman jadi (roti. (1) (2) 1. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goring. dll) 10. kemiri. Biaya pendidikan (uang pangkal/ daftar ulang. susu 5. dll) 9.. dll) Buah-buahan (jeruk. kelapa. hati. kartu telpon. ketimun. abon. Perumahan dan fasilitas rumah tangga (sewa. obat-obatan. talas. dan minuman kers 14. dll) Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete. Konsumsi lainnya (kerupuk. the. pisang. kentang. kopi. Aneka barang dan jasa (sabun mandi. benda pos. terasi. nasi ramas. coklat. anggur. 8. jagung. TINGKAT EKONOMI Pengeluaran Rumah Tangga Pengeluaran rumah tangga: untuk makanan selama seminggu yang lalu (berasal dari pembelian. Ikan (ikan segar. SPP/PMOG. lainnya) Tembakau dan sirih (rokok kretek. semangka. air. rekreasi. mie. ketela rambat. es 13. emping. dll) 3. dll) 2. dll) 16. kacang panjang. rokok putih. kangkung. rambutan. tahu. susu kental. dll) Sebulan lalu (2) 12 bulan lalu (3) . rekenng telepon. apel. produksi sendiri dan pemberian) No. ikan diawetkan/ asin. dll) 12. wortel. nanas. ketumbar. cabe. prakarya. gaplek. gula merah. dll) Telur dan susu (telur ayam/itik/puyuh. dll) 4. 6. dll) Bumbu-bumbuan (garam. 7. 4. dll) Minuman mengandung alcohol (bir. perkiraan sewa rumah sendiri. bubuk. dll) Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam. terigu. limpa. rekening listrik. sirup. papaya. macaroni. 11. biscuit. merica. tomat. tepung jagung. Padi-padian (beras.

upacara adat. khitanan. 9. Pakaian. dan tutp kepala (bahan pakaian. perhiasan mahal/imitasi. alat hiburan.d Rincian 8) Rata-rata pengeluaran makanan sebulan ( ) Rata-rata pengeluaran bukan makanan sebulan (Rincian 9 kolom 3 dibagi 12) Rata-rata pengeluaran rumah tangga sebulan (rincian 10 + Rincian 11) . dll) Keperluan pesta dan upacara (perkawinan. alat dapur. payung. 12. 10. alat olahraga. sabun cuci. pasang telepon. topi. pajak kendaraan. pakaian jadi. perayaan hari agama. arloji. perkakas. dll) Barang tahan lama (alat rumah tangga. 6. ulang tahun. iuran TV. asuransi kecelakaan/kesehatan. dll) Pajak dan asuransi (PBB. alas kaki. kamera. dll) Jumlah pengeluaran bukan makanan (Rincian 1 s. 8. kendaraan. 7. 11. sepatu. pasang listrik.5.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->