PRESENTASI KASUS Merry Dhamayanti

IDENTITAS PASIEN

Nama No.Rekam Medik Jenis Kelamin Tempat & tanggal lahir Usia Agama Bangsa / suku Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk IGD psikiatri

: Tn.S : 24.53.10 : Laki-laki : Bogor, 17 Agustus 1973 : 39 tahun : Islam : Indonesia / Sunda : Sudah menikah : SMA : Tukang ojek : Bojong, Pondok terong rt02/13, : 21 September 2012

RIWAYAT PSIKIATRI

Data anamnesis diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri dan teman kerja pasien pada tanggal 21 September 2012, pukul 19.00 WIB di IGD psikiatri RSMM.

Keluhan Utama: Pasien datang dibawa keluarga karena mengamuk dan memecahkan kaca rumah sejak 1 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa ke IGD RSMM oleh keluarga dan teman kerja pasien karena mengamuk dan memecahkan kaca rumah sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa seperti ada yang mengajaknya berbicara dan seperti mendengar suara-suara orang yang menyuruhnya untuk memukul kaca. Menurut isteri pasien, perilaku aneh mulai terlihat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit SMRS. Pada malam hari setelah pasien pulang dari mengojek, pasien terlihat mulai berbicara meracau tapi masih dapat mengenali istrinya. Pasien sering berteriak dan tertawa sendiri di rumahnya.

Pasien juga sering menyakiti dirinya sendiri dengan cara memukul-mukul kepala dengan tangannya.Berdasarkan keterangan teman kerja pasien, sebelum pulang mengojek pasien meminum DMP sekitar lebih dari 20 butir dengan air aqua ketika sedang berkumpul dengan temanteman ojeknya. Pasien mendapatkan DMP dengan cara membelinya dari apotik tanpa menggunakan resep dokter. Alasan pasien meminum DMP karena ingin berhubungan suami istri. Teman mengojek pasien mengatakan bahwa pasien akan semakin kuat dalam berhubungan suami istri jika pasien meminum DMP sehingga pasien pun melakukannya.

Sehari SMRS pasien masih dapat mengenali teman-temannya ketika mereka mengunjungi pasien untuk melihat kondisinya. Sesekali perilaku aneh pasien terlihat seperti tiba-tiba meninggikan suara ketika berbicara. Pada malamnya, kondisi pasien semakin memburuk dimana pasien sudah tidak dapat mengenali istrinya. Pasien juga dikatakan tidak tidur dan berbicara meracau sepanjang malam. Menurut istri, isi pembicaran pasien tidak jelas. Pasien berbicara seperti ada yang mengajaknya berkomunikasi padahal pasien berbicara sendiri.

Pada hari pasien dibawa ke rumah sakit, perilaku pasien semakin memburuk. Pasien mengamuk dan memecahkan kaca rumahnya. Menurut isteri pasien, sebelum pasien keluar rumah mengojek 3 hari yang lalu, mereka sempat bertengkar karena masalah ekonomi keluarga. Pasien sering pulang cepat ketika mengojek dan penghasilan yang didapatkan sangat sedikit sehingga istri pasien marah dan menyuruh pasien untuk pergi lagi bekerja.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Keluarga pasien menyangkal adanya gangguan kejiwaan pada pasien.

riwayat

Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang, diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan penyakit paru. Pasien tidak pernah dirawat selain karena gangguan jiwanya yang sekarang

Riwayat Penggunaan zat psikoaktif

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mengkonsumsi anggur cap orang tua tetapi sejak 3 tahun terakhir pasien tidak pernah terlihat lagi mengonsumsinya. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

RIWAYAT KEHIDUPAN

PRIBADI

Prenatal & Perinatal

Pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit yang menyebabkannya dirawat maupun operasi. Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi, tidak ada trauma dan tidak ada cacat bawaan. Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung pasien.

Masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya.

Masa kanak pertengaha n (3-11 tahun)

Pasien menjalani pendidikan sekolah dasar sampai selesai dengan baik. Ia tidak pernah tinggal kelas. Pergaulannya baik dan memiliki cukup banyak teman.

Masa Kanak Akhir dan Remaja Menurut keluarga, pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam dan mudah tersinggung, pemarah, dan tidak suka menceritakan masalah pribadinya kepada orang lain.

Masa-masa Dewasa Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan sampai tamat SMA. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Tidak pernah bermasalah dengan guru dan temannya.

Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah. Pasien menikah sejak tahun 2007 dengan istrinya sekarang dan mempunyai 1 orang anak perempuan. Pasein tidak pernah mengalami perceraian sebelumnya.

Aktivitas Sosial
Pasien sering bergaul dengan tetangga, dan biasa menghadiri kegiatankegiatan di lingkungan tempat tinggalnya seperti kerja bakti. Pasien memiliki cukup banyak teman namun menurut keluarga pasien tidak pernah bercerita tentang masalah pribadi kepada temannya.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama hidupnya.

Riwayat Pekerjaan
Pasien berprofesi sebagai tukang ojek sejak tahun 2009 sampai sekarang.

Riwayat Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien jarang melakukan sholat 5 waktu dan puasa di bulan ramadhan.

SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Pasien adalah anak ke-5 dari 6 bersaudara. Semua saudaranya sudah berkeluarga. Saat ini pasien tinggal dengan istrinya dan anakanaknya. Kondisi keuangan keluarga pas pasan karena yang pasien hanya bekerja sebagai tukang ojek.

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan Perempuan Laki-laki Pasien Meninggal Yang tinggal satu rumah

Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

Impian, Fantasi, dan NilaiNilai

Pasien tidak merasa sakit jiwa dan tidak mau dibawa berobat ke rumah sakit.

Menurut istri pasien, pasien sebenarnya ingin memiliki pekerjaan yang lebih baik.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM
Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, warna kulit sawo matang, kebersihan diri dan kerapihan kurang, rambut berwarna hitam, bergelombang dan panjang. Saat dibawa, pasien memakai celana jeans, kaos warna merah dan tidak menggunakan alas kaki. Pasien tidak kooperatif untuk diwawancara karena mengamuk dan meracau. Kesadaran

Pasien compos mentis Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien terlihat gelisah dan mengamuk. Pembicaraan

Pasien dapat diwawancarai. Pembicaraan pasien spontan, keras, penuh emosi. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien tidak menunjukkan sikap yang kooperatif.

Mood dan Afek Mood : Irritable Afek : Terbatas Keserasian : Terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan Gangguan Persepsi : Riwayat halusinasi auditorik dan visual. Pikiran Proses & bentuk pikir : inkoheren Isi pikir : miskin ide

KESADARAN DAN KOGNITIF

Taraf kesadaran Orientasi

: Compos mentis : Kurang, pasien tidak mengetahui hari dan bulan tetapi mengetahui tahun pemeriksaan. : Buruk, pasien tidak mengetahui tempat pemeriksaan di rumah sakit

Waktu Tempat Orang

: Buruk, pasien mengetahui pemeriksa tetapi tidak dapat menyebutkan nama anggota keluarganya.

Daya Ingat

Segera

: Buruk, pasien tidak dapat mengingat 3 kata yang disebutkan pemeriksa.

Jangka Pendek : Buruk, pasien tidak dapat menceritakan kegiatan pada hari itu. Jangka Menengah : Buruk, pasien tidak dapat menceritakan gejala-gejala yang dirasakan beberapa minggu terakhir. Jangka Panjang : Buruk, pasien tidak dapat menceritakan sekolah dimana dan riwayat pergaulannya semasa muda.

Konsentrasi

: Buruk, pasien tidak mampu menjawab soal pengurangan (100-7=93 dst).

Perhatian

: Pasien mudah teralihkan oleh stimulus eksternal.

Kemampuan membaca : Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditunjuk pemeriksa. Kemampuan menulis Pikiran abstrak tangan : Baik, dapat menuliskan namanya : Baik, pasien mengetahui makna ungkapan panjang

Kemampuan visuospasial :Baik, pasien dapat menggambarkan sebuah segitiga Intelegensia : Baik, pasien tidak mengatakan 1 tahun itu 12 bulan

Kemampuan informasi : Baik, pasien mengetahui nama presiden saat ini. Kemampuan menolong diri : Tidak baik, pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri.

Pengendalian Impuls

Tidak baik, pasien tidak dapat mengendalikan dirinya selama proses wawancara.

Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai sosial: Baik, menurut pasien mencuri adalah perbuatan tidak baik Uji daya nilai : Kurang baik, saat menemukan dompet yang terjatuh, pasien akan membiarkannya Penilaian realita : Terdapat halusinasi visual dan auditorik Tilikan : Derajat 1, pasien tidak menyadari kalau dirinya sakit.

Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan pasien tidak dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

STATUS INTERNUS (PEMERIKSAAN TANGGAL 18 SEPTEMBER 2012)

Rambut : panjang, hitam. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Leher: Pembesaran KGB (-) Jantung: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 90 x/menit, teratur, kuat

Suhu : 36,50C Kulit : Sawo matang, kesan normal Kepala: Tidak ada deformitas

Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/Abdomen: Datar, lemas, bising usus (+) normal Ekstremitas edema (-) : Akral hangat,

STATUS NEUROLOGIS

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Sensorik: tidak valid dinilai

Kaku kuduk
Pupil

: (-)

Reflex fisiologis : Normal

Gejala ekstrapiramidal : (-) Gaya berjalan dan postur tubuh: Normal Stabilitas postur tubuh: Normal Tidak ada tremor di kedua tangan

: Kedua pupil pin point

Kesan parase nervus kranialis : (-) Motorik : Kekuatan dan tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak terdapat gangguan keseimbangan dan koordinasi

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN DAHULU

Pasien dibawa ke IGD RSMM oleh keluarga dan teman kerja pasien karena mengamuk dan memecahkan kaca rumah. Pasien merasa seperti ada yang mengajaknya berbicara dan seperti mendengar suara-suara orang yang menyuruhnya untuk memukul kaca.Menurut isteri pasien, perilaku aneh mulai terlihat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit SMRS. Pada malam hari setelah pasien pulang dari mengojek, pasien terlihat mulai berbicara meracau tapi masih dapat mengenali istrinya. Pasien sering berteriak, tertawa sendiri, dan sering menyakiti dirinya sendiri dengan cara memukul-mukul kepala dengan tangannya. Berdasarkan keterangan teman kerja pasien, sebelum pulang mengojek pasien meminum DMP sekitar lebih dari 20 butir. Sehari SMRS pasien masih dapat mengenali teman-temannya ketika mereka mengunjungi pasien untuk melihat kondisinya.. Sesekali perilaku aneh pasien terlihat seperti tiba-tiba meninggikan suara ketika berbicara. Pada malamnya, kondisi pasien semakin memburuk dimana pasien sudah tidak dapat mengenali istrinya. Pasien juga dikatakan tidak tidur dan berbicara meracau sepanjang malam. Menurut istri, isi pembicaran pasien tidak jelas. Pasien berbicara seperti ada yang mengajaknya berkomunikasi padahal pasien berbicara sendiri. Pasien sedang memiliki masalah dengan istrinya.

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Dari pemeriksaan psikiatri tanggal 21 September 2012 didapatkan pasien Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, warna kulit sawo matang, kebersihan diri dan kerapihan kurang, rambut berwarna hitam, bergelombang dan panjang. Saat dibawa, pasien memakai celana jeans, kaos warna merah dan tidak menggunakan alas kaki. Pasien tidak kooperatif untuk diwawancara karena mengamuk dan meracau. Gangguan persepsi yang dirasakan pasien adalah halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Pada proses pikir pasien terdapat inkoheren. Saat ini isi pikir pasien miskin ide. Pada penilaian realita terdapat halusinasi visual dan auditorik. Pasien tidak menyadari kalau dirinya sakit sehingga tilikan derajat I.

FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

AKSIS I

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F0009) dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis, keluhan yang dialami pasien diakibatkan karena pasien sebelumnya meminum DMP sebanyak lebih dari 20 butir. Berdasarkan penemuan tersebut maka pasien memenuhi kriteria untuk gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenika tanpa komplikasi (F16.00)

AKSIS II & III

II III

Berdasarkan anamnesis yang dilakukan, didapatkan bahwa sebelum sakit pasien merupakan pribadi yang tertutup, tidak pernah membicararakan masalah pribadinya pada orang lain, pemarah, dan mudah tersinggung. Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian terentu namun cenderung memilki ciri kepribadian paranoid.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan adanya intoksikasi obat (S00T98)

AKSIS IV & V
IV V

Masalah psikososial dan lingkungan yang diduga mencetuskan atau memperburuk aksis I pasien adalah pasien sedang mempunyai masalah keuangan dengan istrinya.

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 100 (gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak tertanggulangi) Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 51 (beberapa gejala sedang, disabilitas sedang).

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: (F16.00) Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenika tanpa komplikasi : Ciri kepribadian paranoid : (S00-T98) intoksikasi obat : Masalah psikososial berupa masalah keuangan di keluarga : GAF current = 51 , GAF HLPY= 100

DAFTAR MASALAH

Organobiologis : Tidak ditemukan kelainan Psikologi : halusinasi auditorik dan visual, tertawa, berbicara sendiri dan meracau, memukul dirinya sendiri. Lingkungan dan sosial ekonomi : Masalah keuangan keluarga karena penghasilan sehari-hari pasien sedikit.

RENCANA TERAPI

Farmakoterapi Tata laksana di IGD

IVFD RL 8 jam/kolf Haloperidol : 2 x 1 amp

Psikoterapi

PSIKOTERAPI
Terhadap Pasien

Terhadap Keluarga

Edukasi pasien tentang efek samping obat DMP bagi kesehatan supaya pasien tidak mengulangi lagi mengkonsumsi DMP untuk indikasi yang tidak sesuai dan berlebihan Lebih terbuka kepada istri jika memilki masalah dalam rumah tangga. Edukasi tentang bahaya minuman beralkohol sehingga pasien dapat benar-benar meninggalkan kebiasaannya dalam mengkonsumsi alkohol

Mengajak anggota keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam penatalaksanaan pasien. Membentuk perhatian menyeluruh dari seluruh pihak keluarga kepada pasien. Mengingatkan pasien untuk meninggalkan kebiasaan mengkonsumsi alkohol

PROGNOSIS
Faktor yang mendukung prognosis Pasien baru pertama kali mengonsumsi obat tersebut Keluarga sangat mendukung pengobatan pasien Faktor yang memperburuk prognosis Pasien sering mengonsumsi minuman beralkohol sebelumnya

Prognosis Quo ad vitam: ad Bonam Quo ad functionam : ad Bonam Quo ad sanationam: Dubia ad Malam