JURNAL

RETINOBLASTOMA TERKAIT SELULITIS ORBITAL

Pembimbing : Dr. Liliek Isyoto Y, Sp.M Disusun oleh: Septiyayanti (030.07.238)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Kardinah Tegal Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta Periode 3 September 2012 6 Oktober 2012
4

Retinoblastoma terkait selulitis orbital

Paul B Mullaney, Zeynel A Karcioglu,Antonio M Huaman, Saleh Al-Mesfer The Librarian, The Medical Library, King Khaled Eye Specialist Hospital, PO Box 7191, Riyadh 11462, Kingdom of Saudi Arabia.

TUJUAN Preseptal dan selulitis orbital menyajikan beberapa gambaran retinoblastoma intraokular. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan frekuensi selulitis terkait retinoblastoma, serta untuk meninjau gambaran-gambaran klinis dan histopatologi METODE catatan medis 292 pasien retinoblastoma di Rumah Sakit Raja Mata Spesialis Khaled di Riyadh, Arab Saudi yang terakhir. Mereka menunjukkan riwayat, atau dengan penyajian, selulitis yang diambil dan variabel klinis mereka, radiologi, dan dinilai histopatologi. Pasien dengan ekstensi tumor extraocular tertentu pada pemeriksaan klinis atau radiologis tidak dimasukkan. HASIL 14 pasien ditemukan memiliki retinoblastoma terkait selulitis (4,8%), sembilan memiliki retinoblastoma bilateral dan lima mengalami unilateral. Kultur konjungtiva dan darah dilakukan pada 10 kasus dan hasilnya negatif. 10 anak yang diobati dengan steroid intravena, seringkali dalam hubungannya dengan antibiotik, menghasilkan penurunan cepat dalam peradangan. Tiga anak lainnya diobati dengan antibiotik saja dan satu tidak menerima pengobatan. Computed tomografi scanning menggambarkan tumor intraokular besar yang menduduki antara 80% dan 100% dari seluruh dunia dalam setiap kasus. Dalam delapan pasien, peradangan periocular itu radiologis ditafsirkan mungkin sebagai ekstensi extraocular. Pada seorang pasien dihitung urut tomografi pemindaian menunjukkan kalsifikasi penurunan intraokular dari waktu ke waktu yang terjadi terhadap selulitis. Kehancuran perilimbal Focal terlihat pada satu pasien, dan dalam perpanjangan extrascleral peripapillary telah hadir. 12 pasien yang hidup dengan rata-rata tindak lanjut dari 56,4 bulan. KESIMPULAN evaluasi Radiologi pada integritas scleral dapat terhalang oleh perubahan inflamasi periocular. Selulitis orbital berkorelasi baik dengan kehadiran retinoblastoma intraokular lanjutan dengan nekrosis yang besar dan keterlibatan ruang anterior. Pada sebagian besar pasien, selulitis tidak menunjukkan perluasan dari retinoblastoma ke orbit. Pengobatan
5

steroid intravena mengurangi peradangan orbital, memudahkan pemeriksaan dan enukleasi berikutnya. Selulitis orbital adalah presentasi gambaran yang jarang dari retinoblastoma.1-4 kasus dijelaskan sebelumnya Banyak memiliki keterlibatan ditandai terkait segmen anterior, termasuk kekeruhan kornea dan pembesaran, glaukoma, uveitis, dan rubeosis iridis.1-3 Masking dari patologi yang mendasari dapat menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan kesalahan manajemen dengan dampak yang berbahaya. 2 3 Patogenesis dari selulitis terkait retinoblastoma tidak diketahui. Sebuah respon imunitas, yang dihasilkan mempengaruhi mata kontralateral atau produk dari tumor nekrotik, telah dikemukakan. Agen infektif tidak tampak berperan .1 Kami meninjau catatan medis dari semua pasien retinoblastoma dengan retinoblastoma terkait selulitis orbital yang telah disampaikan ke Rumah Sakit Raja Mata Spesialis Khaled di Riyadh, Arab Saudi, antara tahun 1983 dan 1996, untuk mengkaji secara klinnis, radiologi, dan variabel histopatologi. Pasien dan Metode Catatan medis 292 pasien retinoblastoma yang terdaftar di rumah sakit yang terakhir untuk kasus retinoblastoma terkait selulitis orbital.Kriteria inklusi adalah kelopak mata dan periorbital edema dan hiperemi, chemosis, konjungtiva hiperemi, dan keterbatasan motilitas extraocular. Pasien dengan klinis dan radiologis retinoblastoma extraocular tertentu tidak dimasukkan. Selulitis orbital dikemukakan sesuai dengan klasifikasi Eustis et al.5 Status klinis pasien pada presentasi ditinjau dari umur, jenis kelamin, lateralitas, dan riwayat keluarga yang didokumentasikan. Selanjutnya, temuan okular, termasuk keberadaan kornea buram atau berawan, tanda-tanda segmen anterior inflamasi, dan dimana diperoleh tekanan intraokular tinggi (TIO), dicatat. Jumlah sel darah putih (WCC), ada atau tidak adanya demam sistemik, dan status darah dan / atau Kultur forniceal konjungtiva dikumpulkan. Rejimen pengobatan yang didokumentasikan. Bahan radiologi dan histopatologi yang diulas. Dalam semua kasus, evaluasi radiologi dilakukan dengan sedasi kloral hidrat pada scan aksial 2 mm dengan computed tomografi (CT) scanner (GE-CT 9800) dengan dan tanpa menggunakan
6

perangkat tambahan kontras Omnipaque (300 mg yodium / ml). Perkiraan ukuran tumor dan kalsifikasi dapat dibuat. Spesimen histopatologi telah tertanam dalam parafin, disayat, dan diwarnai dengan hematoksilin dan eosin dan periodik acid Schiff (PAS). Variabel histopatologi berikut didokumentasikan: pertumbuhan endofit dan exophytic, ukuran tumor (dalam hal persentase rongga vitreous ditempati), persentase nekrosis tumor, tingkat kalsifikasi, diferensiasi tumor, dan ada atau tidak adanya fibrosis. Besarnya tumor terbentuk dengan menilai perbedaan keterlibatan struktur

intraokular. Perluasan Choroidal dinyatakan di tingkatan yang progresif dari I hingga III: kelas I menunjukkan kerusakan pada epitel pigmen retina dan membran Bruch dan kelas III keterlibatan difus koroid, tahap-tahap peralihan dianggap grade II. Keterlibatan saraf optik diungkapkan sesuai dengan skala Magram.6

Hasil Empat belas pasien (10 wanita, empat laki-laki) dengan manifestasi klinis (12) atau riwayat (dua pasien awalnya dirawat oleh dokter mata di rujuk rumah sakit setempat) retinoblastoma terkait selulitis orbital yang diteliti. Frekuensi dihitung menjadi 4,8%. Presentasi usia berkisar antara 2 sampai 36 (berarti 17,6) bulan. Dua belas pasien yang diketahui hidup dengan tindak lanjut antara 9 sampai 138 (berarti 56,4) bulan dari presentasi. Sebuah riwayat keluarga positif untuk retinoblastoma didokumentasikan pada satu pasien (kasus 7). Retinoblastoma Bilateral adalah digambarkan pada sembilan pasien, lima adalah unilateral. Pada kelompok dengan retinoblastoma bilateral, mata lainnya dalam delapan dari sembilan pasien adalah pada stadium IV atau stadium V Reese-Ellsworth, satu-satunya (kasus 6) memiliki retinoblastoma kontralateral, yang di dikaji sebagai IA. Untuk tujuan laporan ini hanya yang mempengaruhi selulitis mata akan disinggung. Dalam semua kasus diperiksa selulitis yang berhubungan dengan tahap edema inflamasi (tahap II) terlihat pada selulitis orbital bakteri. 5 dari 12 pasien (dua awalnya mereka dimulai pengobatan di rumah sakit setempat) yang disajikan dengan selulitis akut, 10 mengalami peradangan segmen anterior , hanya dua pasien adalah yang tenang pada \segmen anterior (Tabel 1).

Dua anak menunjukkan pireksia saat perujukan dengan suhu rektal dari 38 C dan 39,5 C. Jumlah sel putih pada masuk, berkisar 9500-19 300 (normal 3.500-11 000). WCC ada tetap meningkat selama lebih dari 3 hari setelah masuk. Kultur dari konjungtiva dan darah (diperoleh dalam 10 dari 14 kasus dan tidak pada semua pasien karena berbeda rute presentasi) gagal membuktikan pertumbuhan apapun. Dalam setiap kasus, yang dihitung tomograph (CT) scan menunjukkan besarnya tumor intraocular mengisi 80-100% dari seluruh dunia terkait dengan edema orbital (Gambar 1). Dalam delapan pasien perluasan extrascleral mungkin dilaporkan tetapi tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologis dari dunia kemudian dienukleasi. Dua pasien, di mana perluasan extrascleral dibuktikan secara patologis, tidak ada korelasi antara daerah yang dicuriga secara radiologi dan daerah di mana patologis terbukti telah terjadi perluasan.

Gambar 1: microphotograph, menggambarkan contoh retinoblastoma nekrotik yang luas dengan saraf optik dan keterlibatan ruang anterior (hematoksilin dan eosin, perbesaran asli 1).

Secara histopatologi, semua mata menunjukkan pertumbuhan tumor intraokular yang lanjut dengan nekrosis tumor yang sangat luas (Gambar 1), dengan pengecualian kasus 2 di mana hanya 50% dari tumor itu nekrotik. Tabel 2 menunjukkan tingkat keterlibatan intraokular. Perluasan focal extraocular terlihat lebih rendah daripada limbus dalam kasus 12, dan sekitar saraf optik dalam kasus 14.

Enukleasi dari mata yang terkena dilakukan

pada 12 anak. Enukleasi dipermudah oleh

pemberian steroid dan antibiotik spektrum yang luas secara intravena terlebih dahulu. Secara umum, diberikan intravena prednisolon 1 mg / kg ditingkatkan menjadi 1,5 mg / kg jika resolusi lambat. Variasi dalam rejimen pengobatan seperti yang terlihat pada Tabel 1 mencerminkan sifat tinjauan retrospektif dan dokter yang terlibat berbeda dalam memberikan perawatan bagi anakanak. Dalam semua kasus, dalam waktu 5 hari edema berkurang secara klinis dengan mengikuti perawatan ini (Gambar 2 dan 3). Penurunan pembengkakan inflamasi dan hiperemi sangat membantu selama prosedur enukleasi, memungkinkan baik dari saraf optik yang akan diangkat dengan bola mata masing-masing. Terapi radiasi sinar eksternal (EBRT) saja (4000 cGy dan 5000 cGy) diberikan kepada dua pasien. Kedua mata kemudian menjadi phthisical. Salah satu dari anak ini meninggal (kasus 11).

10

Gambar 2: (A) Kasus 9 pada presentasi, dengan kelopak mata dan periorbital edema dan hiperemi. (B) Klinis resolusi selulitis setelah 4 hari pengobatan steroid intravena.

Gambar 3: (A) Computed tomograph scan kasus 9, dengan selulitis retinoblastoma terkait pada saat terjadi. (B) CT scan dari pasien yang sama setelah 4 hari pengobatan, dengan penurunan edema orbital.

Diskusi Orbital selulitis adalah gambaran presentasi yang jarang pada retinoblastoma dan klinis sesuai dengan stadium inflamasi (tahap II) dari cellulitis orbital bakteri.5 konjungtivitis, kornea keruh, uveitis, iridis rubeosis, dan TIO tinggi sering dikaitkan dengan retinoblastoma terkait cellulitis.78 Semua dapat tumapng tindih dan dapat menyamarkan diagnosis yang mendasarinya. CT scan membantu menegakkan diagnosis dan mengklarifikasi apakah ada atau tidaknya perluasan extraocular yang tampak. Dimana selulitis tampak berdekatan pada orbit yang meradang dapat menunjukan perluasan extraocular, terutama jika sclera menebal. Shields dan rekan kerja telah melaporkan bahwa pembengkakan jaringan lunak sering dianggap menunjukkan perluasan extraokuler.1 Dalam ulasan kami 8 dari 12 pasien dilaporkan radiologis sebagai memiliki

perluasan extrascleral di daerah-daerah yang pemeriksaan histopatologi gagal membuktikan dari bola mata dienukleasi. Kasus 10 dirujuk untuk EBRT, mungkin untuk mengurangi beban tumor orbital, karena pada CT scan itu merasa bahwa pasien mengalami perluasan extraocular.
11

Penggunaan steroid intravena dengan antibiotik spektrum luas mengurangi pembengkakan orbital secara nyata. Dalam kasus 13 dan 14 steroid intravena saja digunakan dengan hasil yang baik dan tanpa perkembangan infeksi. Aktivitas segmen anterior juga menurun dengan penggunaan steroid (seperti yang terlihat dalam kasus 6), sehingga membuat pemeriksaan lebih mudah. Pengurangan pembengkakan preseptal sangat jelas secara klinis dan CT scan setelah pemberian steroid intravena. Resolusi periorbital pembengkakan dapat dihargai radiologis tetapi tidak sedramatis yang di kompartemen preseptal. Penurunan pembengkakan periorbital preseptal dan memastikan bahwa enukleasi yang diikuti secara teknis lebih mudah untuk dilakukan. Enukleasi untuk retinoblastoma memerlukan traktur saraf optik yang panjang yang mungkin sulit untuk mendapatkannya, terutama pada pasien muda dan adanya orbital oedema.9 Ellsworth melaporkan dua anak dengan kedua selulitis dan retinoblastoma, dalam salah satu di antaranya selulitis yang diselesaikan tanpa antibiotik.4 Dalam seri kami, kasus 3 disajikan sebagian dirawat, dan meskipun pembengkakan yang ditandai masih ada, tidak ada antibiotik lebih lanjut atau steroid diberikan dan resolusi terjadi spontan dalam waktu kurang dari seminggu. Namun, kami merasa bahwa beberapa hari pengobatan steroid mempercepat resolusi. Meskipun resolusi bisa memakan waktu hingga 5 hari dan dengan demikian mengekspos anak untuk risiko lebih lanjut, kami merasa bahwa kemudahan yang dihasilkan dari enukleasi dan pengambilan jangka panjang baik dari saraf optik sering yang terlibat adalah lebih baik. Etiologi retinoblastoma terkait selulitis tidak diketahui. Pasien kami memiliki tumor nekrotik intraokuler sangat besar dengan beberapa daerah kalsifikasi. Ada kemungkinan bahwa tumor nekrosis dan pelepasan berikutnya dari produk nekrotik dari mata bertanggung jawab terhadap selulitis tersebut. Sebagian besar dari kasus kami mengalami invasi Choroidal meskipun tidak ada sel tumor yang dapat didokumentasikan secara histopatologis dalam pembuluh darah scleral. Sebagian besar pasien kami mengalami keterlibatan segmen anterior. Haik dan rekan kerja melaporkan bahwa di mana perluasan segmen anterior telah hadir 77% dari pasien yang memiliki badan siliar yang membesar.10 Hal ini juga menyarankan bahwa perubahan nekrotik terjadi dalam tubuh ciliary dan memicu iris awal terjadi respon inflamasi jaringan lunak orbita.10,11 Banyak dari pasien kami memiliki sel-sel tumor di dalam ruang anterior dan meshwork trabecular. Dalam seri kami, peningkatan TIO adalah gambaran dari tujuh pasien. Sudut tertutup glaukoma adalah penyebab dalam dua kasus (kasus 1 dan 8). Jalur lain mungkin
12

untuk serpihan

tumor nekrotik untuk diserap keluar dari mata adalah melalui trabecular

meshwork. TIO tinggi akan menunjukkan bahwa sesuatu (sel tumor atau tumor mungkin produk nekrotik) yang menghalangi saluran trabekuler dari lima pasien lain. Dalam kasus 12, serial CT scan menunjukkan bahwa perubahan intraokular ditandai dapat terjadi dari waktu ke waktu pada mata dengan tumor yang lanjut. Dalam scan pertama (Fig4A) tumor dan kalsifikasi fokal dapat divisualisasikan dengan jelas. Menindaklanjuti scan dilakukan 12 dan 14 bulan kemudian menunjukkan perubahan dalam ukuran mata dan penurunan kalsifikasi intraokular dengan kekeruhan intraocular secara merata (Gambar 4B, C). Anak ini memiliki sejarah 12 bulan endophthalmitis sebelum presentasi, sebagai orang tua menolak enukleasi. Hal ini mencoba untuk berspekulasi bahwa perubahan dalam isi intraokular terlihat pada anak ini bertanggung jawab untuk selulitis tersebut

.
13

Gambar 4: (A) Computed tomograph (CT) scan 12 kasus yan terjadi, menggambarkan kalsifikasi dalam lesi relatif diskrit. (B) CT scan ulangan 1 tahun setelah presentasi awal, menyatakan penyakit paru-paru dan hampir total menghilangnya kalsifikasi. (C) CT scan 14 bulan setelah awal presentasi, menunjukkan buphthalmos dan selulitis. Studi kami sendiri dan sebelumnya menunjukkan bahwa selulitis tidak selalu menunjukan perluasan ke orbita.1 Beberapa pasien, bagaimanapun, mungkin memiliki area fokus kebetulan perluasan extraocular yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan klinis, seperti terlihat dalam kasus 12 dan 14. 14 kasus kami mencakup spektrum memajukan penyakit dari kasus 2, dengan aktivitas segmen anterior minim, sebagian besar dengan penyakit intraokular dan keterlibatan segmen anterior, untuk kasus 12 dan 14 dengan keterlibatan segmen anterior dan perluasan extrascleral nodular. Dalam beberapa kasus perluasan extraocular dan nekrosis intraokular dapat melanjutkan bersama-sama dan memicu peradangan orbital, seperti yang disarankan oleh Meir dan co-workers.11 Sebagian besar (12/14) dari pasien kami yang hidup tanpa bukti klinis metastasis, kasus 11 dengan mata phthisical sudah mati. Ini menggarisbawahi bahaya yang melekat dalam meninggalkan mata phthisical diiradiasi dan diduga dirawat di situs. Hal ini jelas terlihat dalam kasus di mana setelah 10 EBRT sel tumor layak hadir dalam badan siliar. Dalam kesimpulan, selulitis orbital seperti presentasi di retinoblastoma tidak selalu menunjukkan perluasan extrascleral tumor. Namun, berkorelasi baik dengan adanya penyakit intraocular yang lebih lanjut. Sclera mungkin radiologis tidak jelas, sebagai akibat dari peradangan periorbital, sehingga meningkatkan kecurigaan perluasan extraocular yang biasanya tidak dikonfirmasi histopatologis. Selulitis mungkin merupakan asal inflamasi, sekunder untuk episode infark intraokular menyebabkan nekrosis tumor dan kalsifikasi. Dalam pengalaman kami steroid intravena, dengan atau tanpa cakupan antibiotik spektrum yang luas, sangat membantu dalam mengurangi sumbatan orbita dan mempermudah enukleasi berikutnya. Ucapan Terima Kasih Penulis ingin mengucapkan terima kasih atas bantuan Don Kikkawa, MD, dan Hans Olivecrona,MD.

14

Referensi 1. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, et al.(1991) Retinoblastoma manifesting as orbital cellulitis. Am J Ophthalmol 112:442449.[Medline] 2. Andrew JM, Smith DR(1965) Unsuspected retinoblastoma. Am J Ophthamol 60:536540. [Medline][Web of Science] 3. Binder PS.(1974) Unusual manifestations of retinoblastoma. Am J Ophthamol 77:674679. [Medline][Web of Science] 4. Ellsworth RM. (1969) The practical management of retinoblastoma. Trans Am Ophthalmol Soc 67:462534. [Medline] 5. Eustis HS, Armstrong DC, Buncic JR, et al.(1986) Staging of orbital cellulitis in children: computerized tomography characteristics and treatment guidelines. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 23:246251.[Medline] 6. Magram I, Abramson DH, Ellsworth RM.(1989) Optic nerve involvement in retinoblastoma. Ophthalmology 96:217222.[Medline][Web of Science] 7. Manschot WA.(1956) Difficulties in the clinical diagnosis of retinoblastoma. Ophthalmology 32:162164. 8. Richards WW.(1968) Retinoblastoma simulating uveitis. Am J Ophthalmol 65:427431. [Medline] 9. Shields JA, Shields CL, De Potter P.(1992) Enucleation technique for children with retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 29:213215.[Medline][Web of Science] 10. Haik BG, Dunleavy SA, Cooke C, et al. (1987) Retinoblastoma with anterior chamber extension. Ophthalmology 94:367370.[Medline] 11. Meir AB, Bardenstein DS, Peiffer RL.(1995) Retinoblastoma presenting with orbital cellulitis: A mechanistic hypothesis. Invest Ophthalmol Vis Sci 36:S492.

15