Identitas : Nama Umur Alamat : Tn Anto S : 22 th : Belakang rusun kel.

Kemayoran kec Jakarta pusat

Tanggal MRS: 12 September 2011 NRM : 00 74 45 66 Dokter yang merawat : dr. Adriansyah SpB

Anamnesis : KU : Sesak nafas sejak 3 jam SMRS. RPS : Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 jam SMRS. Sesak nafas tidak disertai suara mengi. Sesak nafas semakin memberat dan disertai nyeri dada sebelah kanan. Keluhan ini tidak disertai batuk. Sesak nafas dirasa setelah os ditikam di dada kanan atas. Os ditikam oleh orang yang tidak dikenal yang diboncengnya saat mengendarai motor dan os sempat terjatuh. Setelah kejadian tersebut os masih sadar, tidak pingsan. Keluhan pusing disangkal. Mual dan muntah juga disangkal. RPD : belum pernah mengalamai keluhan yang sama sbelumnya. riwayat penyakit paru disangkal, asma disangkal. RPK : tidak ada keluarga yang punya keluhan seperti ini. RPO : belum mendapatkan pengobatan sebelumnya. R.psi : merokok disangkal

Pemeriksaan Fisik : Status generalis Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : pasien tampak sakit berat. Primary survey : Airway : clear, tidak ada hambatan. Breathing : pasien bernafas spontan dan tampak pasien sesak bernafas, dengan frekwensi pernafasan 26 x/menit. Circulation : nadi 120x/menit, akral hangat, tekanan darah 110/70 mmHg Tanda vital : Respiratory Rate : 26 x/menit Suhu Nadi Tekanan darah Kepala Mata ikterik (-) Hidung Leher THORAX : Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada tidak simetris, paru kanan tertinggal, retraksi (-). Palpasi Perkusi : Vocal fremitus ka<ki, krepitasi (-). : Sonor pada lapang paru kiri. hipersonor pada lapang paru kanan Auskultasi : Suara nafas paru kanan melemah, Wheezing (-), ronkhi (-) Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) : 36,5 C : 120 x/menit : 110/70 mmHg

: Normocephal, rambut tidak mudah rontok : Reflek pupil +/+, Conjunctiva anemis (-) , Sklera : Septum deviasi (-), secret (-), epistaksis (-) : Pembesaran KGB leher dan tiroid (-), JVP 5+2

ABDOMEN : Inspeksi (-) Auskultasi : B.U (+) N Palpasi : nyeri tekan (-) ,Hepar dan lien tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Scar(-), Edema (-), distensi usus (-), spider nevi

EXTREMITAS atas bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, udem (-) : akral hangat, RCT < 2 detik, udem (-)

STATUS LOKALIS Luka robek pada regio hemithorax dextra ukuran 10x5x3 cm, luka bersih, pinggiran rata.

Resume : 3

Seorang pria datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam SMRS. Sesak nafas semakin memberat dan disertai nyeri dada sebelah kanan. Keluhan ini tidak disertai batuk. Sesak nafas dirasa setelah os ditikam di dada kanan atas. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan vocal fremitus hemithorax dextra jauh lebih lemah dibandingkan dengan hemithorax kiri. Dan perkusi paru hipersonor lapang paru kanan. Auskultasi didapatkan suara pernafasan hemithorax dextra jauh lebih lemah dibandingkan dengan hemithorax kiri

Working Diagnose: Pneumothorax e.c trauma thorax Pemeriksaan Penunjang : Foto polos thorax. Rencana Tindakan : Oksigen WSD Eksplorasi Luka Cefrin Remopain 2x1 gr 3x1

Terapi

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan Pneumotoraks adalah penimbunan udara atau gas di dalam rongga pleura. Pneumotoraks terjadi karena ada hubungan terbuka antara rongga dada dengan dunia luar. Hubungan ini mungkin melalui luka di dinding dada yang menembus pleura parietal atau melalui luka di jalan nafas yang sampai ke pleura viseralis. Jika luka penyebab tetap terbuka, paru akan menguncup karena elastisnya jaringan paru dan karena tidak adanya tekanan negatif yang menyedotnya: keadaan ini disebut kolaps.

Anatomi :

PATOFISIOLOGI : Pneumotoraks spontan

Terjadi tanpa penyebab yang jelas. Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb atau bulla. Faktor predisposisinya adalah merokok berat dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama. Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru (misalnya penyakit paru obstruktif menahun,asma, fibrosis kistik, dan tuberkulosis.

Pneumotoraks traumatik Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat menembus (luka tusuk, peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan bermotor). Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu (misalnya CVP).

Tanda dan Gejala : Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps. Gejalanya bisa berupa: Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk - Sesak nafas - Dada terasa sempit - Mudah lelah - Denyut jantung yang cepat - sianosis karena kekurangan oksigen

DIAGNOSIS : Diagnosis bisa di tegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik yang cermat dan sesegera mungkin. Dari inspeksi dapat ditemukan salah satu gerakan dada tertinggal saat bernafas, pada palpasi vocal fremitus melemah di sisi yang sakit, perkusi yang hipersonor pada lapang paru yang terkena. dan suara nafas yang menghilang, serta pada radiologi foto thorax nampak paru avaskular (tidak terlihat corakan vaskular paru)

Terapi : Thorakosintesis, di indikasikan untuk mengeluarkan udara di dalam rongga pleura sehingga paru tidak terus tertekan oleh tekanan intra pleural yang tinggi. WSD di indikasikan untuk mengeluarkan cairan yang terdapat di rongga pleura dimana sama sama dapat meningkatkan tekanan intra pleural. Antibiotik untuk mencegah mencegah infeksi lainnya. infeksi selama di pasang wsd atau

Dan mukolitik ekspektoran di indikasikan bila terdapat batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, mukus yang terdapat di jalan nafas mengakibatkan lumen saluran nafas menyempit yang mengakibatkan pasien semakin sesak.