Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pendidikan Nomor Seleksi Alamat Nomor Telepon : : : : .......................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... : ...........................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;


6. Tidak dalam proses belajar atau mengikuti pendidikan di akademi /

perguruan tinggi manapun.


7. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila di kemudian hari

diketahui mempunyai ijazah yang lebih tinggi yang diperoleh sebelum diangkat menjadi CPNS maka jika diterima sebagai CPNS di lingkungan Badan POM RI.
8. Bersedia

menunjukkan asli kartu identitas yang masih berlaku (KTP/SIM), ijazah, dan transkrip nilai, serta menyerahkan hasil ujian psikotes kepada Tim Pengadaan CPNS Badan POM RI tahun 2012 pada saat dilaksanakannya ujian wawancara jika dinyatakan lulus ujian tulis. Apabila pada tanggal tersebut saya tidak dapat memperlihatkan dan menyerahkan dokumen tersebut dengan alasan apapun, maka saya bersedia dinyatakan gugur. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dan tidak akan menuntut pada Badan POM RI. ., ..... 2012

Materai 6000

(.)