Presentasi Kasus Langsung BELLS PALSY

Sahara Effendy / 108103000007 Pembimbing : dr. Fritz Sumantri Usman, Sp.S. FINS KEPANITERAAN STASE NEUROLOGI

BELLS PALSY
Tempat pengambilan kasus : Poli Saraf Tanggal pengambilan kasus : 18 Januari 2012

Identitas Pasien
Nama Tempat/Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Ny. A : Jakarta/ 20-2-1980 : 32 tahun : Perempuan : Islam : Tamat SLTA : SPG : Belum kawin : Kebon Mangga

Anamnesis (1)
KU : Wajah sebelah kanan tidak dapat digerakkan sejak 1 minggu yll. RPS : Senin (9 Jan) Jatuh ketika sedang jalan Selasa (10 Jan) diurut Kamis malam (11 Jan) telinga kanan berdenging Jumat pagi (12 Jan) sudut bibir kanan tdk terangkat ketika tersenyum, kelopak mata kanan tdk mau menutup, alis kanan tidak mau diangkat Jumat malam (12 Jan) ke dokter 24 jam dikatakan akibat darah tinggi dan diberi obat darah tinggi Kamis (18 Jan) tdk ada perubahan, mata kanan terasa berair, cepat kering, dan perih terutama ketika membaca >10menit

Anamnesis (2)
RPD : belum pernah seperti ini, HT ? , DM ? , Dislipidemi ? , Alergi RPK : tdk ada anggota keluarga yg pernah mengalami hal seperti ini, HT- , DM - , Dislipidemi ? , Alergi RPS : tdk merokok, jarang olahraga, tidak hobi makan makanan tertentu.

Pemeriksaan Fisik (1)

KU : Compos mentis Tanda Vital : TD : 110/70 mmhg N : 88x/m RR : 18x/m S : 36,6 C Mata : CA -/- SI -/PBI, RCL +/+, RCTL +/+ Mata kanan Lagoftalmus, tampak berair Leher : Perbesaran KGB (-) THT : Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik (2)

-Pulmo : Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi -Abdomen Inspeksi Palpasi

: Simetris hemithoraks saat statis dan dinamis : Vocal fremitus normal : Sonor hemithoraks : SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

: Tampak datar : Nyeri tekan epigastrium - , Hepatosplenomegali Perkusi : Timpani, Shifting Dullnes Auskultasi : Bising Usus + Normal -Cor : BJ I II normal, murmur (-), gallop (-) -Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+, clubbing finger -/-, edema -/Bawah: Akral hangat +/+, clubbing finger -/-, edema -/-

Pemeriksaan Neurologis
RANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk : (-) Laseque : >70o/>70o Kernig : >135o/>135o Brudzinski I : -/Brudzinski II : -/-

Saraf - Saraf Kranialis

N.I : Normosmia N.II Acies Visus : Kesan baik Visus Campus : Baik/Baik Lihat warna : Baik/Baik Funduskopi : Tidak dilakukan N. III,IV dan VI Kedudukan bola mata : Ortoposisi/Ortoposisi Pergerakan bola mata : +/+ Eksoftalmus : -/ Nistagmus : -/Pupil - isokor, bulat, 2mm/2mm - RCL +/+ - RCTL +/+ - Akomodasi : baik - Konvergensi : baik N. V - Cab. Motorik : Baik - Cab. Sensorik o Opthalmicus : Baik o Maksilaris : Baik o Mandibularis : Baik

Saraf - Saraf Kranialis (2)

N. VII - Motorik orbitofrontal: Baik - Motorik orbikularis oris : Kanan lebih rendah - Pengecap lidah : Baik N. IX, X Motorik Sensorik : baik : baik

N. XI - Mengangkat bahu : baik - Menoleh : baik N. XII Pergerakkan lidah Atrofi Fasikulasi Tremor

N.VIII - Vestibular : baik - Koklear : baik

: baik :::-

10

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
SISTEM MOTORIK Ekstremitas atas dan bawah: Hemiparese Sinistra TROFIK Eutrofik

5555 5555 5555 5555

GERAKAN INVOLUNTER

TONUS Normotonus SISTEM SENSORIK Sistem Sensorik : Propioseptif :Eksteroseptif : -

-Tremor
-Chorea -Atetose -Mioklonik -Tics

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

11

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

FUNGSI SEREBELAR
Ataxia Disdiadokokinesis Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon Hipotoni ::: baik : baik : baik ::-

FUNGSI LUHUR
Astereognosia Apraksia Afasia
FUNGSI OTONOM Baik

:::-

12

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
REFLEKS FISIOLOGIS Kornea : tidak dikerjakan Faring : tidak dikerjakan Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Lutut : +2/+2
REFLEKS PATOLOGIS Hoffman tromer Babinski Chaddok Gordon Schaeffer Klonus otot Klonus tumit KEADAAN PSIKIS Intelegensia Tanda regresi Demensia : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

: baik ::13

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis: Parase N. VII perifer Diagnosis etiologi: Bells Palsy Diagnosis topis: N.VII

14

Penatalaksanaan : Non Medika Mentosa -Istirahat yang cukup -Fisioterapi -Menggunakan kaca mata lensa gelap -Membantu menutup kelopak mata dengan solatip ketika ingin tidur Medika Mentosa Prednison 60mg/hari oral Kalmecko 2x500 mg Anjuran -Kembali ke dokter spesialis saraf dalam 2 minggu untuk kontrol keadaan -General check-up

Prognosis
-Quo Ad Vitam : Bonam -Quo Ad Functionam : Bonam -Quo Ad Sanationam : Bonam