Wahyudin 2008730130

wahyudin130@gmail.com

PENDAHULUAN Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK dalam hidupnya. ISK tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan sering menyebabkan Insufisiensi Ginjal Kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang. Sebaliknya, ISK berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan IGK yang berakhir dengan Gagal Ginjal Terminal (GGT). Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti USG yang tersebar di masyarakat dan praktik dokter umum harus berdasarkan indikasi medis yang kuat dan benar. TERMINOLOGI ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin. Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) : Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan MO murni lebih dari 10 5 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK, dinamakan Bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya Bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis ISK dinamakan Bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK dapat terjadi tanpa Bakteriuria bermakna. Banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK. Faktor penyebab negatif palsu pada pasien ISK : Pasien telah mendapat terapi antimikroba Terapi diuretika Banyak minum Waktu pengambilan sampel tidak tepat Peranan bakteriofag

Piuria bermakna (significant pyuria), bila ditemukan netrofil > 10 per lapang pandang.

1|Infeksi Saluran Kemih

Wahyudin 2008730130

wahyudin130@gmail.com

Infeksi Saluran Kemih bagian bawah Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender : 1. Perempuan Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai Bakteriuria bermakna. Dengan nama lain Sindrom uretra akut (SUA). Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan MO (steril), sering dinamakan sistitits bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO anaerobik. 2. Laki-laki Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.

Infeksi Saluran Kemih bagian atas 1. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. 2. Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai Pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal. Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan hubungan antara bakteriuria asimtomatik dengan pielonefritis kronik.

EPIDEMIOLOGI ISK tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.

2|Infeksi Saluran Kemih

Wahyudin 2008730130

wahyudin130@gmail.com

Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus). Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (schools girls) 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% baik laki-laki ataupun perempuan bila disertai faktor predisposisi sebagai berikut ; 1. Litiasis 2. Obstruksi saluran kemih 3. Penyakit ginjal polikistik 4. Nekrosis papilar 5. Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal 6. Nefropati analgesik 7. Penyakit sickle-cell 8. Senggama 9. Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron 10. Kateterisasi

MIKROORGANISME SALURAN KEMIH Pola mikroorganisme (MO) bakteriuria seperti terlihat pada tabel berikut. Pada umumnya ISK disebabkan MO tunggal: Escherichia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik dan asimtomatik. MO lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp. (33% ISK anak laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp, dan stafilokokus dengan koagulase negatif.

3|Infeksi Saluran Kemih

Wahyudin 2008730130

wahyudin130@gmail.com

Tabel Famili, genus dan spesies MO yang paling sering sebagai penyebab ISK Gram negatif Famili Genus Spesies coli pneumonia Oxytosa Proteus mirabilis Vulgaris Enterobacter cloacae Aerogenes Providencia rettgeri Stuartii Morganella Citrobacter morganii freundii Diversus Serratia morcescens

Enterobacteriaceae Escherichia Klebsiella

Pseudomonadaceae pseudomonas

aeruginosa

GRAM POSITIF Famili Micrococcaceae Streptococceae Genus Spesies Staphylococcus Streptococcus Enterococcus aureus fecalis

4|Infeksi Saluran Kemih

Wahyudin 2008730130

wahyudin130@gmail.com

Infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti stafilokokus jarang dijumpai, kecuali pascakateterisasi.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ISK Patogenesis Urinary Pathogens Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari patogenitas bakteri dan status pasien sendiri (host). 1. Peranan patogenitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe 0 (antigen) Escherichia coli yang patogen. Patogenitas Escherichia coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotipe dari 170 serotipe O/ Escherichia coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain Escherichia coli ini mempunyai patogenitas khusus. Penelitian intensif berhasil menentukan faktor virulensi Escherichia coli dikenal sebagai virulence determinalis. Bakteri patogen dari urin (urinary pathogens) dapat menyebabkan presentasi klinis ISK tergantung juga dari faktor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan variasi fase faktor virulensi. Peranan bakterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae (proteinaceous hair-like projection from the bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap patogenitas yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P. Fimbriae akan terikat pada P. Blood group antigen yang terdapat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah. Fimbriae dari strain Escherichia coli ini dapat diisolasi hanya dari urin segar. Peranan faktor virulensi lainnya. Kemampuan untuk melekat (adhesion) MO atau bakteri tergantung dari organ phili atau fimbriae maupun non-fimbriae, pada saat ini dikenal beberapa adhesion seperti fimbriae (tipe I, P dan S), nonfimbrial adhesion (DR haemaglutinin atau DFA component of DR blood group),
5|Infeksi Saluran Kemih

Wahyudin 2008730130

wahyudin130@gmail.com

fimbrial adhesions (AFA-1 dan AFA-III), M-adhesions, G-adhesions, dan curli adhesion. Sifat patogenitas lain dari Escherichia coli berhubungan dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti -haemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1 (CNF-1), dan iron uptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% -haemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan dengan pathogenicity islands (PAIS) dan hanya 5 % terikat pada gen plasmio. Resistensi uropatogenik Escherichia coli terhadap serum manusia dengan perantara (mediator) beberapa faktor terutama aktivasi sistem komplemen termasuk membrane attack complex (MAC). Mekanisme pertahanan tubuh berhubungan dengan pembentukan kolisin (Col V), K-1, Tra T protein dan outer membrane protein (OHPA). Menurut beberapa peneliti uropatogenik MO ditandai dengan ekspresi faktor virulensi ganda. Beberapa sifat uropatogen MO; seperti resistensi serum, sekuestrasi besi, pembentukan hidroksat dan antigen K yang muncul mendahului manifestasi klinis ISK. Gen virulensi dikendalikan oleh faktor luar, seperti suhu, ion besi, osmolaritas, pH, dan tekanan oksigen. Laporan penelitian Jhonson mengungkapkan virulensi Escherichia coli sebagai penyebab ISK terdiri atas fimbrae type 1 (58%), Pfimbrae (24%), aero bactin (38%), haemolysin (20%), antigen K (22%), resistensi serum (25%) dan antigen O (28%). Faktor virulensi variasi fase. Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variase fase MO menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal.

2. Peranan faktor tuan rumah (host) Faktor predisposisi pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung hipotesis peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteria sering mengalami kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih.

6|Infeksi Saluran Kemih

Wahyudin 2008730130

wahyudin130@gmail.com

Tabel 1. Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi

Antimikroba Trimetoprim Sulfametoksazol Trimetoprim Ciprofloksasin Levofloksasin Sefiksim Sefpodoksim proksetil Nitrofurantoin makrokristal Nitrofurantoinmonohidrat makrokristal Amoksisilin/Klavulanat

Dosis 2 x 160/800 mg 2 x 100 mg 2 x 100-250 mg 2 x 250 mg 1 x 400 mg 2 x 100 mg 4 x 50 mg 2 x 100 mg 2 x 500 mg

Lama Terapi 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 7 hari 7 hari 7 hari

7|Infeksi Saluran Kemih

Wahyudin 2008730130

wahyudin130@gmail.com

Tabel 2. Obat parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi Antimikroba Sefepim Siprofloksasin Levofloksasin Ofloksasin Gentamisin (+ ampisilin) Dosis 1 gram 400 gram 500 gram 400 gram 3-5 mg/kgBB 1 mg/kgBB Ampisilin (+ gentamisin) Tikarsilin-klavulanat Piperasilin-tazobaktam Imipenem-silastatin 1-2 gram 3,2 gram 3,375 gram 250-500 mg Interval 12 jam 12 jam 24 jam 12 jam 24 jam 8 jam 6 jam 8 jam 2-8 jam 6-8 jam

8|Infeksi Saluran Kemih