Anda di halaman 1dari 32

PBL

KELOMPOK B 12 1. TRI WAHYU 2. TUTI ALIANA 3. VICKY ELISE FINANDA 4. VINDY ARIELLA (1102007278) (1102007281) (1102007284) (1102007285)

5. WAHYU HARIS PRABOWO (1102007286) 6. WELY LEONA TIFANI 7. WIDYA MARSYAIRIANI 8. WIDYA PRATIWI RADAM (1102007287) (1102007288) (1102007289)

Jalan Letjen. Suprapto,Cempaka Putih,Jakarta Pusat

Telp.021 4244574 Fax 021 4244574 PENYAKIT GRAVES Seorang perempuan, 26 tahun, dirujuk ke Poliklinik Penyakit Dalam RS YARSI karena sering berdebar-debar sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 1 bulan terakhir ini pasien mengatakan berat badanya semakin turun, telapak tangan dan kaki banyak berkeringat meskipun lingkungan disekitarnya tidak panas. Pemeriksan fisik didapatkan kesadaran kompos mmentis, TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 130 x/menit, frekuensi pernafasan 20 x/menit, mata tampak menonjol keluar (exophaltus). Di leher bagian depan, teraba massa difus yang turut bergerak saat pasien menelan, dengan lingkar leher 30cm dan terdengar bruit. Bunyi jantung I dan II teratur, frekuansi denyut jantung 130 x/menit, tidak terdengar gallop dan murmur. Pemeriksaan paru-paru dalam batas normal. Kulit teraba lembab dan ada tremor pada jari-jari tangan. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar fT4 10,15 ng/dl (normal 0,78-2,19) dan TSHs < 0,004 uIU/ml (normal 0,35-5,5 uIU/ml). Berdasarkan pemeriksaan di atas, dokter memastikan pasien menderita penyakit Graves dan memberikan terapi.

STEP I

Clarify unfamiliar term(s)


1. Bruit :bunyi atau murmur ynag terbengar pada saat auskultasi terutama yang abnormal 2. Exophtalmus : perluasan yang berlebihan dan melebihi batas normal pada mata Tremor : suatu gerakan gemetar yang berirama dan involunter yang terjadi karena otot berkontraksi dan berelaksasi secara berulang-ulang Penyakit Graves : penyakit auto imun yang menyebabkan hipertiroid karena adanya TSI yang memicu kerja folikel tirod sehingga menghasilkan tirod yang berlebihan 5. Massa difus : massa yang luas, menyebar dan tidak memiliki batas yang tegas 6. Kadar fT4 : jumlah T4 bebas (tidak terikat protein pembawa) di dalam darah Murmur : suara auskultasi terutama periodik yang basal dari jantung atau pembuluh darah 8. Gallop : kelainan irama jantung seperti bunyi langkah kaki kuda TSHs : hormone yang dikeluarkan oleh hipifisis anterior untuk merangsang hormone tiroid

3. 4.

7.

9.

STEP 2

Define Probleem(s)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Apa yang menyebabkan pasien berdebar, berat badan turun dan sering berkeringat? Mengapa terdengar bunyi bruit pada leher pasien ketika pemeriksaan fisik? Apa yang menyebabkan terjadinya exophtalmus pada pasien? Mengapa pasien tremor dan kulitnya terasa lembab? Mengapa kadar fT4 meningkat namun kadar TSHs menurun? Mengapa dokter mendiagnosis pasien tersebut menderita peyaklit Graves? Apa saja factor resiko penyakit Graves? Terapi apa yang dapat dilakukan pada pasien penderita Graves? Bagaimanakah prognosis dari penyakit Graves? Apa sajakah gejala penyakit Graves? Apa yang menyebabkan leher pasien membesar dan tersa massa difus? Mengapa penyakit Graves lebih banyak diderita oleh wanita dengan usia 20-30 tahun ?

STEP 3

Brainstrom possible explanation (s) for the problem (s)


1. Tiroid merupakan simpatomimetik (menyerupai saraf simpatik), sehinga jika kadarnya berlebihan dalam tubuh akan meningkatkan kerja saraf simpatis, salah satunya akan memicu peningkatan kerja jantung sehingga pasien akan merasakan jantungnya berdebar-debar. Selain itu tiroidpun akan meningkatkan metabolisme dalam tubuh. Pasien dengan hipertiroid akan mengeluhkan berat badannya turun dan mudah berkeringat. Bunyi bruit pada leher pasien ketika pemeriksaan fisik karena adanya peningkatan aliran darah ke kelenjar yang hiperaktif atau mungkin juga akibat penekanan aliran darah di daerah leher oleh karena pembesaran massa tiroid. Terjadinya exophtalmus pada pasien dikarenakan retensi air akibat penumpukan glukosa di daerah orbital. tremor yang dirasakan oleh pasien akibat peningkatan stimulasi kerja pada otot sehingga menyebabkan otot bekerja dan berelaksasi secara cepat, involunter dan berulang-ulang. Penyakit Graves merupakan penyakit autoimun karena adanya peningkatan tiroid yang berlebihan. TSI akan merangsang tiroid untuk menghasilakna T3 dan T4 yang berlebihan, sehingga kadar T3 dan T4 dalam darah meningkat, akibatnya akan terjadi umpan balik negatif hipofisis anterior yang akan menurunkan produksi TSH. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium (peningkatan T4 dan penurunan TSH) maka dokter menyimpulkan pasien tersebut menderita penyakit Graves. Faktor resiko penyakit Graves diantaranya wanita, usia 20-40 tahun, merokok, stres, dan obat-obatan. Terapi yang dapat dilakukan pada pasien penderita Graves yaitu dengan pemberian obat-obatan anti tiroid, -bloker, obat-obatan simptomatik untuk mrnghilanhkan keluhannya. Jika tiroid sudah sangat membesar dan mengganggu maka dapat dilakukan tyroidektomy. Prognosis dari penyakit Graves baik bila ditangani dengan tepat. Gejala-gejala penyakit Graves diantaranya - denyut nadi cepat - cepat berkeringat - penurunan berat badan - tremor - peningkatan metabolisme basal - jantung berdebar-debar - exophalmus - pulsus defisit - cepat lelah Penyebabkan leher pasien membesar dan tersa massa difus karena terjadi hiperplasia dan hipertrofi kelenjar tiroid. Penyakit Graves lebih banyak diderita oleh wanita dengan usia 20-30 tahun karena berhubungan dengan hormon estrogen pada wanita.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

9. 10.

11. 12.

STEP 4

Arrange explanation into a tentative solution or hypotesis


Etiologi dan faktor resiko Patofisiologi Gejala Pemeriksaan Anamnesis Pemeriksaan fisik Diagnosis Penyakit Graves Terapi dan Prognosis Penyakit Graves merupakan penyakit autoimun karena adanya peningkatan tiroid yang berlebihan. Faktor resiko penyakit Graves diantaranya wanita, usia 20-40 tahun, merokok, stres, dan obat-obatan. Penyakit Graves lebih banyak diderita oleh wanita dengan usia 20-40 tahun karena berhubungan dengan hormon estrogen. TSI akan merangsang tiroid untuk menghasilakna T3 dan T4 yang berlebihan, sehingga kadar T3 dan T4 dalam darah meningkat, akibatnya akan terjadi umpan balik negatif hipofisis anterior yang akan menurunkan produksi TSH. Akibat hipertiroid biasanya pasien akan mengeluhkan gejala-gejala seperti penurunan berat badan, badan cepat lelah, jantung berdebar, cepat berkeringat, tangan bergetar dan mata menonjol. Dari pemeriksaan fisik akan didapatkan jantung berdetak dengan cepat akibat peningkatan kerja saraf simpatis, tremor akibat peningkatan stimulasi kerja pada otot sehingga menyebabkan otot bekerja dan berelaksasi secara cepat, involunter dan berulangulang, denyut nadi cepat, exophtalmus dikarenakan retensi air akibat penumpukan glukosa di daerah orbital, pulsus defisit dan terdengar bunyi bruit pada auskultasi di daerah leher fisik karena adanya peningkatan aliran darah ke kelenjar yang hiperaktif atau mungkin juga akibat penekanan aliran darah di daerah leher oleh karena pembesaran massa tiroid. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatka peningkatan fT4 dan penurunan TSH. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium maka dokter menyimpulkan pasien tersebut menderita penyakit Graves. Terapi yang dapat dilakukan pada pasien penderita Graves yaitu dengan pemberian obat-obatan anti tiroid, -bloker, obat-obatan simptomatik untuk mrnghilanhkan keluhannya. Jika tiroid sudah sangat Pemeriksaan laboratorium

membesar dan mengganggu maka dapat dilakukan tyroidektomy.Prognosis dari penyakit Graves baik bila ditangani dengan tepat.

STEP 5

Define learning objective (LO)


1. 2. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis kelenjar tiroid 1.1 Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis kelenjar tiroid 1.2 Memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopis kelenjar tiroid Memahami dan menjelaskan fisiologi, aspek biokimia, metabolisme dan fungsi hormon kelenjar tiroid beserta efek primernya 2.1 Memahami dan menjelaskan fisiologi kelenjar tiroid 2.2 Memahami dan menjelaskan aspek biokimia kelenjar tiroid Memahami dan menjelaskan diagnosis penyakit Garaves 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi penyakit Graves 3.2 Memahami dan menjelaskan etiologi penyakit Graves 3.3 Memahami dan menjelaskan patofisiologi dan faktor resiko penyakit Graves 3.4 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis penyakit Graves 3.5 Memahami dan menjelaskan komplikasi penyakit Graves 3.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding penyakit Graves Memahami dan menjelaskan pemeriksaan pada penyakit Graves 4.1 Memahami dan menjelaskan anamnesis penyakit Graves 4.2 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan fisik penyakit Graves 4.3 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan penunjang penyakit Graves Memahami dan menjelaskan terapi dan prognosis penyakit Graves 5.1 Memahami dan menjelaskan terapi farmakologi penyakit Graves 5.2 Memahami dan menjelaskan terapi non farmakologi penyakit Graves 5.3 Memahami dan menjelaskan prognosis penyakit Graves

3.

4.

5.

STEP 6

Gather information and individual study

STEP 7
1. ANATOMI MAKROSKOPIK & MIKROSKOPIK GLANDULA THYROIDEA 1.1. ANATOMI MAKROSKOPIK GLANDULA THYROIDEA Kelenjar tiroid merupakan salah satu kelenjar terbesar, yang normalnya memiliki berat 15 sampai 20 gram. Tiroid mengsekresikan tiga macam hormon, yaitu tiroksin (T4), triiodotironin (T3), dan kalsitonin.

Secara anatomi, Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat vascular. Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring setinggi vertebra cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis 1. Kelenjar ini terselubungi lapisan pretracheal dari fascia cervicalis dan terdiri atas 2 lobus, lobus dextra dan sinistra, yang dihubungkan oleh isthmus. Beratnya kira-kira 25 gr tetapi bervariasi pada setiap individu. Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi dan hamil. Lobus kelenjar tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke lateral ke garis oblique pada lamina cartilago thyroidea dan basisnya setinggi cartilago trachea 4-5. Setiap lobus berukutan 5x3x2 cm. Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua lobus, walaupun terkadang pada beberapa orang tidak ada. Panjang dan lebarnya kira-kira 1,25 cm dan biasanya anterior dari cartilgo trachea walaupun terkadang lebih tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah.

Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah: Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I. Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus. Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7. Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain. Batas-batas lobus
Anterolateral : M. sternohyoideus, venter superior m. omohyoideus, m.

sternohyoideus, dan pinggir anterior m. sternocleidomastoideus. Posterolateral : Selubung carotis dengan a. carotis communis, v. jugularis interna, dan n. vagus. Medial : Larynx, trachea, pharynx, dan oesophagus. Dekat dengan struktur-struktur ini adalah m. cricothyroideus dan suplai sarafnya, n. laryngeus externus. Di alur antara oesophagus dan trachea terdapat n. laryngeus recurrens.

Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat berhubungan di posterior dengan glandula parathyroidea superior dan inferior dan anastomosis antara a. thyroidea superior dan inferior.

Batas-batas isthmus
Anterior Posterior

: M. sternothyroideus, m. sternohyoideus, v. jugularis anterior, fascia, dan kulit. : Cincin trachea 2, 3, dan 4.

10

Cabang-cabang terminal terminal a. thyroidea superior beranastomosis sepanjang pinggir atas isthmus.

Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri: 1. A. thyroidea superior (arteri utama) - Cabang dari a. carotis externa, berjalan turun menuju kutub atas setiap lobus, bersama dengan n. laryngeus externus. - Menembus fascia tiroid dan kemudian bercabang menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior mensuplai permukaan anterior kelenjar dan cabang posterior mensuplai permukaan lateral dan medial. 2. A. thyroidea inferior (arteri utama) - Mensupali basis kelenjar dan bercabang ke superior (ascenden) dan inferior yang mensuplai permukaan inferior dan posterior kelenjar. 11

- Cabang dari truncus thyrocervicalis, berjalan ke atas di belakang glandula sampai setinggi cartilago cricoidea. Kemudian membelok ke medial dan bawah untuk mencapai pinggir posterior glandula. N. laryngeus recurrens melintasi di depan atau di belakang arteri ini, atau mungkin berjalan di antara cabang-cabangnya. 3. A. thyroidea ima, j - Jika ada, dapat merupakan cabang dari a. brachiocephalica atau arcus aortae. Berjalan ke atas di depan trachea menuju isthmus. Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama: 1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna). 2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna). 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri). - Menampung darah dari isthmus dan kutub bawah kelenjar. V. thyroidea inferior dari kedua sisi beranastomosis satu dengan lainnya pada saat mereka berjalan turun di depan trachea. Vena-vena ini akan bermuara ke dala v. brachicephalica sinistra di dalam rongga thorax. Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan: 1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis 2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior. Persarafan kelenjar tiroid: 1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior 2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus) N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak). 1.2. ANATOMI MIKROSKOPIK GLANDULA THYROIDEA Kelenjar tiroid terdiri atas ribuan follicle.Follicle terdiri atas satu lapis epitel yang membungkus suatu rongga yang umumnya terisi colloid.Bentuk sel beragam tetapi biasanya kuboid.Sel rendah bila kelenjar hipoaktif, dan selnya tinggi bila kelenjar hiperaktif.

12

Gambar 1-2. Mikroanatomi (histologi) dari glandula thyroidea. Dapat dilihat folikel-folikel thyroid (F) saling dihubungkan satu sama lain oleh jaringan penghubung (CT). Sel epitel folikel (FC) terlihat gepeng, yang menandakan bahwa sel-sel ini sedang dalam keadaan tidak aktif. Inti sel yang ditunjuk (N) bisa jadi merupakan inti sel jaringan penghubung ataupun inti sel folikel. Di dalam folikel terdapat suatu massa yang disebut koloid (Cl). Di beberapa folikel, terdapat sel parafolikular (PF), yang dapat dibedakan dari sel epitel folikel karena sel parafolikular memiliki sitoplasma yang pucat (tanda panah) dan inti yang lebih besar.

Kelenjar tiroid terdiri dari 2 sel: 1. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih). 2. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan. 2. FISIOLOGI DAN BIOKIMIA GLANDULA THYROIDEA 2.1. FISIOLOGI GLANDULA THYROIDEA Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian 13

diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH. Pengaturan sekresi dari hormone tiroid. Fungsi tiroid diatur terutama oleh kadar TSH hipofisis dalam darah. Sekresi TSH meningkat oleh hormone hipofisiotropik, hormone-pelepas tirotropin (TRH, thytropin-releasing hormone) dan dihambat melalui umpan balik negative oleh T4 dan T3 bebas dalam darah. Efek T4 ditingkatkan oleh pembentukan T3 didalam sitoplasma sel-sel hipofisis oleh 5-DII yang dikandungnya. Sekresi TSH juga terhambat oleh stress dan pada hewan percobaan sekresi meningkat oleh suasana dingin dan menurun oleh panas.

Mekanisme control Efek umpan balik negative hormone tiroid pada sekresi TSH sebagian fungsi bekerja melalui tingkat hipotalamus, tetapi hal ini sebagian besar juga disebabkan oleh kerja pada hipofisis, karena T4 dan T3 menghambat peningkatan sekresi TSH yang disebabkan oleh TRH. Pemberian infuse T4 dan T3 menurunkan kadar TSH dalam darah, yang terukur dalam 1 jam. Pada hewan percobaan, mulamula terjadi peningkatan kandungan TSH hipofisis sebelum penurunan, yang menunjukan bahwa hormone-hormon tiroid menghambat sekresi sebelum menghambat sintesis. Efek pada sekresi dan sintesis TSH tampaknya bergantung pada sintesis protein walaupun efek pada sekresi relative cepat.

14

1. 2.

3. 4. 5.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid: Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

15

2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi Iodium hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase. 3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosin dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase). 4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase. 5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel. 6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH. 7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari Iodium. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini. 8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi. Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek. Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid: 1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah. 2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3. 3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4. Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. T4 akan diubah menjadi T3 dengan cara deiodinasi ekstratiroid atau akan diinaktivasi lewat deaminase atau dekarboksilasi di hati dan ginjal, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Glukoronidasi dan sulfasi di hati menghasilkan molekul yang lebih hidrofilik yang dieksresikan ke dalam getah empedu, kemudiain menjalani deiodinasi diginjal dan diekresikan sebagai konjugat glukoronida ke dalam urin. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel. T4 dan T3 bebas dapat diukur dengan dialysis ekuilibrium, tetapi teknik ini sangat rumit. Indeks tiroksin bebas (FT4I) dapat dihitung dengan mengukur T4 total dan mengalikannya dengan persentase T4 yang ditandai yang diambil oleh suatu resin atau

16

arang mengikat T4 bebas dalam plasma. Indeks triiodotironin juga bias dihitung dengan cara yang sama. Indeks-indeks ini penting dalam pengelolaan para penderita penyakit tiroid. Namun penting ditekankan bahwa FT4I dan FT3I bukan merupakan ukuran lansung akan nilai T4 dan T3 bebas, tetapi merupakan indeks konsentrasi mereka. Nasib Yodium yang Ditelan Yodium dapat diperoleh dari makanan laut atau garam beryodium (garam yang ditambah yodium). Yodium merupakan mikromineral karena diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit, yaitu 50 mg/tahun atau 1 mg/minggu. Yodium yang masuk ke oral akan diabsorbsi dari sistem digesti tubuh ke dalam darah. Biasanya, sebagian besar iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan digunakan untuk sitesis hormon. Fungsi hormon tiroid Efek fisiologi yang dihasilkan oleh hormon ini umumnya pada metabolisme sel serta dari rangsngannya terhadap saraf simpatis. Efek tersebut diantaranya: a. Efek kalorigenik, yaitu meningkatkan tingkat metabolisme basal sehingga meningkatkan jumlah konsumsi ATP. b. Termoregulasi, karena metabolisme yang meningkar, maka terjadi peningkatan suhu tubuh. c. Metabolisme protein, pada kadar fisiologis memacu anabolisme protein, namun pada keadaan berlebih memacu katabolisme protein. d. Metabolisme karbohidrat, meningkatkan absorbsi glukosa di usus, meningkatkan glikolisis dan penggunaan glukosa serta meningkatkan glukoneogenesis. e. Metabolisme lipid, menurunkan kadar fosfolipid, kolesterol dan trigliserida darah dengan memacu sekresi melalui empedu dan feses. f. Mengkonversi pro-vitamin A menjadi Vitamin A. g. Memacu pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3 bulan pertama kehidupan. T4 juga memacu pada perkembangan fisik dan otk janin karena mampu melewati barier plasenta. h. Meningkatkan motilitas usus, berpengaruh terhadap sintesis gonadotropin, Growth hormone, serta reseptor beta adrenergik, yaitu reseptor untuk katekolamin (Epinefrien dan norepinefrin) yang merangsang saraf simpatis.

2.2. BIOKIMIA GLANDULA THYROIDEA Hormon thyroid mengatur ekspresi gen, diferensiasi jaringan, dan perkembangan umum. Kelenjar thyroid menghasilkan 2 hormon asam iodoamino, yaitu 3,5,3-triiodotironin (T3) dan 3,5,3,5-tetraiodotironin (tiroksin, T4), yang telah lama diketahui kepentingannya dalam pengaturan metabolisme umum, perkembangan, dan diferensiasi jaringan. Hormon ini mengatur ekspresi gen dengan menggunakan 17

mekanisme yang serupa dengan mekanisme yang dipakai oleh hormon steroid. Sebagian efek biologisnya ditimbulkan oleh T3. Hormon thyroid memiliki keunikan, yaitu hormon ini memerlukan unsur renik yodium bagi aktivitas biologiknya. Pada kebanyakan tempat di dunia, yodium merupakan komponen tanah yang langka sehingga di dalam makanan hanya terdapat dengan jumlah sedikit. Mekanisme yang kompleks telah berkembang dalam mendapatkan serta mempertahankan unsur yang sangat penting ini dan mengubahnya menjadi bentuk yang sesuai untuk disatukan ke dalam senyawa organik. Pada waktu yang bersamaan dengan itu, kelenjar thyroid harus menyintesis tironin, dan proses sintesis ini berlangsung di dalam tiroglobulin.

Gambar 2-2. Struktur hormon thyroid

3. PENYAKIT GRAVES 3.1. DEFINISI PENYAKIT GRAVES Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun di mana terdapat suatu defek genatik dalam limfosit Ts dan sel Th merangsang sel B untuk sintesis antibody terhadap antigen tiroid (Dorland, 2005). Penyakit Graves merupakan penyebab tersering hipertiroidisme. Pada penyakit ini ditandai oleh adanya proses autoimun disertai hyperplasia (pembesaran kelenjar akibat peningkatan jumlah sel) kelenjar tiroid secara difus. 3.2. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT GRAVES Penyakit Graves timbul terutama pada orang dewasa muda, dengan insidensi puncak antara usia 20 dan 40 tahun. Perempuan terkena tujuh kali lebih sering daripada laki-laki. Peningkatan insidensi penyakit Graves ditemukan pada keluarga dari pasien, dengan angka concordance 50% pada kembar identik. Timbulnya penyakit ini berkaitan erat dengan pewaris antigen leukosit manusia (HLA)-DR3. Beberapa obat dan keadaan dapat mengubah sintesis, pelepasan dan metabolisme hormone tiroid. Obat seperti perklorat dan tiosianat dapat menghambat sintesis tiroksin. Sebagai akibatnya, menyebabkan penurunan kadar tiroksin dan melalui rangsangan timbale balik negatif, meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini mengakibatkan pembesaran kelenjar tiroid dan timbulnya goiter. Karena itu, obat-obatan ini dikatakan sebagai goitrogen. Perubahan konsentrasi TBG ( Tiroksin Binding Protein ) juga dapat menyebabkan perubahan kadar tiroksin total dalam sirkulasi. Peningkatan TBG, seperti pada kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, hepatitis, sirosis primer, kandung empedu, dan karsinoma hepatoselular dapat mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin yang terikat pada protein. Sebaliknya, keadaan seperti penyakit hati

18

kronik, penyakit sistemik berat, sindrom nefrotik, pemberian glukokortikoid dosis tinggi, androgen, dan steroid anabolik dapat menyebabkan penurunan kadar tiroksin yang terikat pada protein. Faktor resiko dari Penyakit Graves Faktor resiko: Umur (20-40 tahun) Genetik / faktor keturunan Merokok Lebih sering pada wanita dari pada laki-laki Infekso Obat-obatan Stress

3.3. PATOFISIOLOGI Hyperthyroidisme pada Graves diseas, disebabkan oleh adanya reaksi auitoimun secara abnormal terhadap reseptor TSH. Munculnya autoimun itu, tidak diketahui mekanismenya. Reaksi autoimun itu, disebabkan oleh autoantibodi : Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI) TSI dalam serum berupa long-acting thyroid stimulator (LATS) berupa IgG yang mengikat reseptor TSH dan mampu menstimulasi akttivitas adenilat siklase yang berperan mengubah ATP menjadi cAMP. cAMP berperan sebagai second messenger yang dapat meningkatkan proses intraseluler sehingga terjadi peningkatan pelepasan hormone tiroidthyroid. Thyroid Growth-Stimulating Immunoglobulin (TGI) Ketika TGI berikatan dengan reseptor TSH maka akan ada induksi terhadap proliferasi epitel folikel thyroid dan menyebabkan hiperplasi. TSH-Binding Inhibitor Immunoglobulin (TB-II) Antibody ini menghambat ikatan normal TSH dengan reseptornya. Sebagian akan bertindak seperti TSH yang terikat pada reseptor dan menginduksi fungsi tiroid. Tipe lain mungkin tidak menstimulasi kelenjar tiroid, tapi akan mencegah TSI dan TSH dari ikatan dan menstimulasi reseptornya.

19

3.4. MANIFESTASI KLINIS PENYAKIT GRAVES Pada penyakit graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu a.Tiroidal Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare dan kelemahan srta atrofi otot, bruit. b. Ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak Dermopati Graves (infiltrasi kulit lokal) yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopatik yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot, fissura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi Eksoftalmus terjadi akibat kombinasi infiltrasi limfosit, pengendapan glikosaminoglikan, adipogenesis dalam jaringan ikat orbita sehingga eksofltalmus. Jaringan tertentu diluar tiroid seperti fibroblas orbita secara aberan mengekpresikan reseptor TSH di permukaannya. Sebagai respons terhadap antibodi anti-reseptor TSH di darah dan sitokin lain milieu lokal, fibroblas mengalami diferensiasi

20

menuju adiposit matang dan mengeluarkan glikosaminoglikan hidrofilik ke interstisium sehingga terjadi eksoftalmus. Perubahan pada mata (oftalmopati Graves) , menurut the American Thyroid Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan NOSPECS) : Kelas 0 : No physical sign Kelas 1 : Only sign, no symptoms (hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction,stare,lid lag) Terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat. Pada Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita. Kelas 2 : Soft tissue involvement (oerubahan jaringan lunak orbita) Ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis). Kelas 3 : Proptosis Ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer. Pada kelas 4 :Ekstraocular muscle involvement (keterlibatan otot-otot ekstrakornea) Terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping. Kelas 5 : Corneal involvement (perubahan kornea) Ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis). Kelas 6 : Sight loss (kebutaan) Ditandai dengan kerusakan nervus opticus, yang akan menyebabkan kebutaan.

3.5. KOMPLIKASI Krisis tiroid (Thyroid storm) merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain : Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain Terapi yodium radioaktif Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat. Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard. Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi :

21

Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38C sampai mencapai 41C disertai dengan flushing dan hiperhidrosis. Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung. Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma. Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus. 3.6. DIAGNOSIS BANDING PENYAKIT GRAVES
-

Penyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga diagnosis kadang-kadang sulit didiagnosis. Atrofi otot yang jelas dapat ditemukan pada miopati akibat penyakit Graves, namun harus dibedakan dengan kelainan neurologik primer. Pada sindrom yang dikenal dengan familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia dapat ditemukan protein yang menyerupai albumin (albuminlike protein) didalam serum yang dapat berikatan dengan T4 tetapi tidak dengan T3. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar T4 serum dan FT4I, tetapi free T4, T3 dan TSH normal. Disamping tidak ditemukan adanya gambaran klinis hipertiroidisme, kadar T3 dan TSH serum yang normal pada sindrom ini dapat membedakannya dengan penyakit Graves. Thyrotoxic periodic paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik Asia dapat terjadi secara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai hipokalemi. Paralisis biasanya membaik secara spontan dan dapat dicegah dengan pemberian suplementasi kalium dan beta bloker. Keadaan ini dapat disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat. Penderita dengan penyakit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejalagejala kelainan jantung, dapat berupa : - Atrial fibrilasi yang tidak sensitif dengan pemberian digoksin - High-output heart failure Sekitar 50% pasien tidak mempunyai latar belakang penyakit jantung sebelumnya, dan gangguan fungsi jantung ini dapat diperbaiki dengan pengobatan terhadap tirotoksikosisnya. Pada penderita usia tua dapat ditemukan gejala-gejala berupa penurunan berat badan, struma yang kecil, atrial fibrilaasi dan depresi yang berat, tanpa adanya gambaran klinis dari manifestasi peningkatan aktivitas katekolamin yang jelas. Keadaan ini dikenal dengan apathetic hyperthyroidism.

4. PEMERIKSAAN PENYAKIT GRAVES 4.1. ANAMNESIS

22

Penegakkan diagnosa graves disease diawali dengan anamnesis tentang riwayat penyakit baik dirinya sendiri maupun keluarga(apakah dari keluarga ada yang menderita,karena graves disese bersifat herediter), berat badan turun, perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea.

4.2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik: - Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves tu penyakit lain - Sistem syarap pusat terganggu: delirium.koma - Demam tinggi sampai 40C - Takikardia sampai 130-200 x/menit - Dapat terjadi gagal jantung kongestif, ikterus Penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah Palpitasi Pembesaran tiroid Penonjolan bola mata Kulit seperti kulit jeruk. Hipertiroidisme pada usia lanjut memerlukan perhatian khusus sebab gajala dan tanda sistem kardiovaskular sangat menonjol dan kadang-kadang berdiri sendiri. Pada beberapa kasus ditemukan adanya payah jantung, sedangkan tandatanda kelainan tiroid sebagai penyebabnya hanya sedikit. Payah jantung yang tidak dapat diterangkan pada umur pertengahan harus dipikirkan hipertiroidisme, terutama bila ditemukan juga curah jantung yang tinggi atau atrium fibrilasi yang tidak dapat diterangkan. Pada umur lebih dari 75 tahun, gejala-gejala peningkatan hormone tiroid sangat sedikit malahan dapat asimtomatik, sehingga ada baiknya pada umur sedemikian ini dilakukan pemeriksaan rutin secara berkala kadar tiroksin dalam darah. Hipertiroidisme pada usia lanjut, kadang-kadang gejala klinisnya tersembunyi yang dikenal sebagai aphatetic hyperthyroidism, dengan gejala klasik seperti : pasien tampak tenang, apatis, depresi ataupun letargi, dengan struma yang kecil. Hipertiroidisme pada anak menyebabkan gangguan pertumbuhan, peningkatan tinggi badan serta biasanya disertai dengan pematangan tulang yan gcepat. Manifestasi klinis pada anak sering ditemukan sampai beberapa tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Rata-rata waktu antara timbulnya gejala pertama sampai diagnosis ditegakkan sekitar 1 tahun. Pada anak dapat ditemukan pergerakan koreoatetoid.

23

24

4.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Morfologi Glandula Thyroidea Laboratorium Patologi Anatomi Penyakit Graves pada Pemeriksaan

Pada kasus penyakit Graves yang tipikal, kelenjar thyroid membesar secara difus akibat adanya hipertrofi dan hiperplasia difus sel epitel folikel thyroid. Kelenjar biasanya lunak dan licin, dan kapsulnya utuh. Secara mikroskopis, sel epitel folikel pada kasus yang tidak diobati tampak tinggi dan kolumnar serta lebih ramai daripada biasanya. Meningkatnya jumlah sel ini

25

menyebabkan terbentuknya papila kecil, yang menonjol ke dalam lumen folikular. Papila ini tidak memiliki inti fibrovaskular, berbeda dengan yang ditemukan pada karsinoma papilar. Koloid dalam lumen folikel tampak pucat, dengan tepi berlekuk-lekuk. Infiltrat limfoid, terutama terdiri atas sel T dengan sedikit sel B dan sel plasma matang, terdapat di seluruh interstitium; pusat germinativu sering ditemukan. Terapi praoperasi mengubah morfologi thyroid pada penyakit Graves. Sebagai contoh, pemberian yodium praoperasi menyebabkan involusi epitel dan akumulasi koloid akibat terhambatnya sekresi tiroglobulin; jika terapi dilanjutkan, kelenjar mengalami fibrosis. Kelainan di jaringan ekstrathyroid adalah hiperplasia limfoid generalisata. Pada pasien dengan oftalmopati, jaringan orbita tampak edematosa akibat adanya glikosaminoglikan hidrofilik. Selain itu, terjadi infiltrasi oleh limfosit, terutama sel T. Otot orbita mengalami nedema pada awalnya, tetapi kemudian mengalami fibrosis pada perjalanan penyakit tahap lanjut. Dermopati, jika ada, ditandai dengan menebalnya dermis akibat pengendapan glikosaminoglikan dan infiltrasi limfosit.

Pada pemeriksaan Lab ditujukan untuk mengetahui jumlah hormone thyroid(pada graves disease akan ditemukan penurunan angka TSHs serta kenaikan

26

angka FT4 dan FT3).Scan atau radioaktif image untuk mengetahui struktur kelenjar thyroid apakah mengalami kelainana atau tidak.Untuk lebuh menguatkan diagnose perlu dilakukan test darah untuk mengetahui adanya TSAb(thyroid stimulating antibodies).Pada penderita graves disease ditemukan TSAb serta

5. PENATALAKSANAAN 5.1. TERAPI FARMAKOLOGIS Prinsip dalam pengobatan hipertiroidisme adalah menekan produksi hormon thyroid atau dengan merusak jarinngan thyroid. Menekan produksi hormon dilakukan dengan menggunakan Obat Anti Thyroid (OAT) sedang merusaj jaringan thyroid dilakukan dengan pemberian yodium radioaktif atau dengan Thyroidectomy. 1. Obat Anti Thyroid (OAT) Anti tiroid golongan tionamida,misalnya Tioutrasil (propltiourasil) dan Imidazol (metimazol, karbimazol, tiamazol), menghambat proses inkorporasi yodium dan juga menghambat penggabungan residu iodotirosil untuk membentuk yodotironin. Kerjanya dengan menghambat enzim peroksidase ion iodida dan gugus yodotirosil terganggu. Indikasi pemberian OAT adalah : Sebagai terapi yang bertujuan untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap. Untuk mengontrol adanya tirotoksikosis sebelum atau sesudah terapi yodium radioaktif. Persiapan untuk thyroidectomy. Pengobatan pada pasien hamil dan lanjut usia. Pasien dengan krisis thyroid. Farmakodinamik Obat golongan ini mempunyai efek intratiroid dan ekstra tiroid a) Efek intratiroid Mencegah atau mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan T4 dengan cara : Menghambat oksidasi dan organifikasi iodium Menghambat coupling iodotirosin Menghambat struktur molekul triglobulin Menghambat sintesis triglobulin b) Efek ekstratiroid Konversi T 4 menjadi T3 di jaringan perifer. Efek ini hanya dimiliki oleh propiltiourasil, sehingga obat ini menjadi pilihan dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan segera hormon tiroid di perifer.

27

Penghambat biosintesis hormon yang dimiliki metimazol lebih panjang dari propiltiourasil. Obat ini dapat diberikan dosis tunggal karena masa kerjanya yang lebih lama. OAT diberikan biasanya dengan dosis tinggi pada permulaan hingga dicapai euthyroidism, yaitu keadaan ketika sekresi hormon thyroid menjadi normal. Kemudian, diberikan OAT dengan dosis rendah untuk mempertahankan euthyroidisme itu. OAT tersebut berefek immunosupresan dengan cara menurunkan konsentrasi Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI) pada penyakit Graves. Hipersensitivitas dapat terjadi pada terapi OAT namun bersifat sementara. Jika terjadi agranulositosis, yaitu peningkatan sel-sel limphosit agranuler, pengobatan dengan OAT sebaiknya dihentikan. Farmakodinamik Tiourasil didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh dan dieksresikan melaliu urin dan ASI. Propionil pada dosis 100mg masa kerjanya 6-8 jam, sedangkan masa kerja metimazol dosis 30-40 mg 24 jam. Dengan terapi OAT, eutiroidisme dapat dicapai dalam 6-8 minggu. Selama terapi, keadaan metabolik pasien harus terus dipantau dengan pemeriksaan FT4 dan TSH tiap 3 bulan. Pada ibu hamil dengan propiltiourasil dapat diberikan 200 mg/hari. Dosis yang terlalu tinggi adalah kontraindikasi karena dapat menyebabkan hipothyroidisme pada fetus. Posologi Propiltiourasil tersedia dalam bentuk tablet 50 mg. Biasanya diberikan dengan dosis 100mg tiap 8 jam. Metimazol (1-metil-2 merkaptoimidazol) tersedia dalam tablet 5mg dan 10mg,dosis dianjurkan 30mg 1x sehari Karbimazol Derifat metimazol,tablet 5mg dan 10mh,dosis sama dengan metimazol Efek samping Agronulositisis Purpura dan papular rash Nyeri dan kaku sendi pada tangan dan pergelangan Reaksi demam obat Hipotiroid Nefritis 2. Pengobatan dengan yodium radioaktif. Indikasi pengobatan yodium radioaktif : Pasien berumur >35 tahun. Hipertiroidisme yang kambuh setelah operasi. Gagal mencapai remisi setelah pemberian OAT.

28

Pasien tidak mampu atau tidak mau menggunakan terapi dengan OAT. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik. Dalam terapi ini digunakan I131 dengan dosis 5- 12 mCi/ oral. Dosis ini dapat menurunkan tirotoksikosis dalam 3 bulan. Efek samping dari penggunaan terapi ini, adalah dipotiroidisme, eksaserbasi hipotiroidisme, dan tiroiditis.

5.2. TERAPI NONFARMAKOLOGIS

Thyroidectomy. Indikasi tindakan ini adalah : Pasien berumur muda dengan struma besar yang tidak mempan dengan penggunaan OAT. Pada wanita hamil, terutam trimester II yang memerlukan OAT dalam dosis tinggi. Alergi terhadap OAT dan pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik. Pada Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul. Hasil dari tindakan ini sangat tergantung pada keterampilan dan pengalaman ahli bedah yang menangani. Ukuran kelenjar yang disisakan penting urntuk diperhatikan sebab jika terlalu besar, hyperthyroidisme dapat menjadi kambuh kembali sedangkan bila terlalu kecil, dapat menjadi hypothyroidisme. Sebelum operasi, pada pasien, diberikan terapi dengan OAT hingga didapatkan euthyroydisme. Kemudian, pada pasien, diberikan KI(aq) 100 200 mg/hari atau cairan Lugol 10 -15 tetes/hari selam 10 hari sebelum operasi, untuk mengurangi vaskularisasi pada thyroid. Tiroidektomi sub-total dianjurkan pada keadaan : - Kegagalan terapi dengan obat, dan sensitivitas terhadap obat pada orang muda. - Goiter multinodular yang besar, khususnya disertai gejala penekanan karena goiter bisa membesar akibat pemberian obat, atau untuk alasan kosmetik. Komplikasi yang timbul diantaranya gangguan dari jaringan sekitar tiroid ( termasuk n. laryngeus rekuren dan kelenjar paratiroid ), hipotiroid, dan rekurensi hipertiroid.

29

Pengobatan Tambahan Sekat beta anrdregenik (Beta Blockers) Obat ini bekerja dengan melawan efek stimulasi jantung dari noradrenalin dan efek bronchodilatasi dari isoprenalin. Contoh obat golongan ini adalah propanolol dan prenilamin. Dosis yang diberikan adalah 40 200 mg/ hari yang diberikan dalam 4 kali penggunaan. Sedang pada orang lanjut usia, diberi 10mg/6 jam. Yodium Yodium diberikan saat persiapan operasi, setelah terapi yodium radioaktif, dan pada krisis thyroid 100 300 mg/hari. Ipodate Kerja ipodate adalah dengan menurunkan konsentrasi T4 menjadi T3 di perifer, mengurangi sintesis hormon thyroid, dan mengurangi sekresi hormon thyroid. Lithium Lithium dapat digunakan ketika pasien mengalami krisis thyroid sedangkan dirinya sendiri alergi terhadap yodium.
5.3. PROGNOSIS

Sebagian kecil pasien dengan hiperthyroidisme dapat mengalami remisi spontan setelah menjalani terapi antithyroid selama 1 tahun. Pasien dengan pengobatan obat anti-tiroid, setelah obat dihentikan, dapat terjadi relaps pada 2/3 pasien dalam jangka waktu 1-2 tahun. Selanjutnya digunakan terapi RAI atau pembedahan. Pasien dengan terapi RAI, 40-70 % dapat mengalami hipotiroid dalam 10 tahun mendatang. Pasien dengan pembedahan, dalam 1 tahun sebanyak 80 % menjadi eutiroid, 15 % hipotiroid, dan 5 % relaps.

30

Daftar Pustaka

31

Sherwood, lauralee,2001.Fisiologi manusia dari sel ke system edisi 2. Jakarta:EGC Sloane, ethel,2003.Anatomi dan Fisiologi untuk pemula.Jakarta:EGC Eroschenko, P, victor,2003..Atlas histology.Jakarta:EGC Farmakologi dan terapi edisi 4.Jakarta:Gaya Baru,2006. Kamus Dorlan, edisi 25.Jakarta:EGC,1998 Sudoyo,Aru dkk,2006.Buku Ajar IPD, jilid 2.Jakarta:EGC www.kalbe.co.id http://www.totalkesehatananda.com/hipertiroid4.html Rubenstein, David. Wayne, David. Bradley, John. 2007. Lecture Notes Kedokteran Klinis Edisi Keenam. Penerbit Erlangga : Jakarta. Price, Sylvia. Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi Keenam Volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta. www.bigworld027.wordpress.com/2009/02/15/kelenjar-tiroid-dan-hubungannyadengan-yodium. www.repository.ui.ac.id www.med.unhas.ac.id /index.php?option=com_content www.taofikaza.wordpress.com /2008/06/28/graves-disease

32