Ar k l s t e al i i

PERBANDINGAN BEBERAPA METODE

DIAGNOSIS ANEMIA DEFISIENSI BESI:

u a am e c r c r d a n s y n tp t n u p n g n a k i i sh n a i a a ig o i a g e a u t k e g u a n l k s n

Keu S e a I a eB ka L s nAd y n , jkDama u a tt u g , M d a t, o e n a a To r y d B ga / M F I a in S l muP n a i Daa F e y kt lm K Un d/ S S n lhDe p s r B l u R a ga n a a, ai

AB T AC S R T

C OM P AR S I ON B T E W E N DI E AGNOS I M E HODS OF I ON DE I I NC TC T R FC E Y ANE I M A: Anef r t f dteb s da n s cmeh di ciia p a t e f to i o n h e t ig o t i to n l c l rci n c

I nd f in ya e a I r o ei e c c n mi ( DA) s h mo t d s ra p bi h at p o lms I 19 9W HO rp r mo e h no e hr o i te s wie p e d u l c el h r be .n 8 e ot r ta n ti d f wo l p p lt ns f rdf m a e a n h l o te wi i nd f in ya e a I nd f in ya e a a c u e e u e r s o uai d o uf e r e o n mi a d af f h m t r h o ei e c c n mi.r o ei e c c n mi c n a s rd c d wo kc p ct i a ut a di r a ai yn d l s n mp c moo a dmea d v lp at tr n tl e oe me tnc i rna da oe c ns I as c nice s r ko ifcin n i hl e d n d ls e t t l . o a n ra e i s fn e t o , moh rmo tl y rt, f csc g i o i a ue c nsgr a d c u e ft u i a ut te r i a t ae af t o nt n n d ls e t e i is n l a s s ai e n d l wo q me . DA ma afc vs a a d n I y f et i ul n a dtr f n t nn a di we kya s cae wi p o c g i v d v lp u i y u ci ig n s o o a l so itd t o r o nt e e eo me tnc i rn T e ig o i o I h i n i hl e . h da n s d s f DA rq i s r p r e ur p o e e ciia ma i s t n lb rtr e ie c a das oh r da n s c e th t u p r i nd f in y T ee r s me ig o t l cl n nf t i ,a o ao y vd n e n e a o l o tes ig o t ts ta s p o tr i o ei e c . h r ae o c da n s c i ts f q e t u ei ciia p a t et da n s I e t r u nl s e y s n l c l rci n c o ig o e DA, u ha temo p oo yo eyr s e e a n t no s r m i na d sc sh r h lg f r t i , x miai o t o f eu r o n ttlr nbn igc p ct, x miaino fr i s r m, n b n mar w s iig Kn wigte e t f ig o t meh d c n oa i o idn a ai e a n t y o f ei n eu t ad o e r o t nn . a o n h b s o da n s c i to s a u e nciia p a t e n as k o n te r f e f DA, a la s nob t r s i l c l rci a d l n c o n wig h p o i o I l c n e d it et ma a e e n g me t f DA i p p lt n A da n s c n o I n o uai . o ig o t i ts wa d n i o d r ok o tes n i vt a ds e i t o eyr s eid x s r m i n T B , n fr i s r m i dg o t et s o e n re t n w h e s ii t y n ps i f y f rt i o t n e , eu r , I C a d ei n eu o t n in s c i I DA. h s d wa d n a I tr a De atme tS n lhHo ptl o 6mo ts s r f m M ac 20 3 u t Oco e 20 3. T e t y u s o e t nen l pr e n, a ga si a fr nh , t t r a o rh 0 ni l tb r 0 T e e uts ei nh s h b s s n i vt ( 06 ) n s e i ct ( 06 ) wi c t f p it . h rs li F r i a te e t e s ii t t y 9 .% a d p cf i i y 9 .% , t u o f on 354 glM C h / . H a eyr s e n e s r t i id x o t

h s e s ii ( 44 ) n s e i ct ( 5 ) oda n s I a s n i vt 8 .% a d p cf i t y i y 7 % t ig o e DA,h c t f p its te u o f on i 21. p . e s ii a ds e i ct o T B 8 g S n i vt n t y p cf i i y f I Ci s 8 3% a d8 8 1. n 3.% wi c to f on 28 t ut f p it 2 h

gl S n i vt a ds e iii s trt no ta sei i 8 .% a d7 .% wi c t / . e s ii t y n p cf t c y au ai o f rn fr n s 44 n 97 t ut h gl / .

o f on 6 . eu f p it % S r m i nh s s n i vt 7 .% a ds e i ct 6 .% wi c t f p it r o a e s ii t y 50 n p cf i i y 87 t u o f on 17 h

Ke wo d : r nd f in ya e a da n s cts y rs i o ei e c c n mi, ig o t i et

P NDAHUL E UAN

t r a a s k t r5 0 6 0 j t p n u u ed p t e i a 0 0 ua e d d k d na u i me d rt a e n ei a n mi d fse s b s,s b g a b s r a e ii n i e i e a i n e a

An mi d f in i e i e a ei e s b s meu a a a e ay n s r p k n n mi ag p l g b n a d j mp ib i d k i i ma p n d ai n a y k i u a ak i l k n u u i n rt aaau 8 e i ai ma y rk t M e u u W HO p d th n19 9lbhd r s aa a. s p r g p n u u d name d r aa e ad n lbh e et a e d d k u i i n ei t n mi a ei d r s tn a k s sa e a tre u ds b b a oe ai ee g h a u n mi es b t i e a k n lh 9 iekr a a k rn d f in i e i P d th n 19 0 dp r i k n ae a ei e s b s s . aa au

2 1

p n e i b r d d Ne a a b r e e d r a ea a i t g r e k mb n .L p r n a g a oa p e ae s a e a ei e s b s d I d n s ,ema u rv ln i n mi d f in i e i in o e i tr s a sk j g d Bai ma i ttp me u j k a a g a y n u a i l , sh ea n nu k n n k ag t g i i g. n ADB me i n mb l a d mp k n g t tr a a uk n a a e ai e h d p f k s h tn k rn t e e aa ae a i mb ly a e as hn g o s e un a n mi e ig a k i n g

3

P r a dn a B b rp M eo eDig o i An mi Dei e s B s : eb n ig n e ea a td an s s e a f in i e i s u a ame c r c r da n s y n tp t nu p n g n a kii sh n ai aa ig o i a g e a u tk e g u a n l k s n Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

yang dihantarkan ke jaringan berkurang. Disamping itu defisiensi besi meskipun tanpa anemia dapat

hipokromik mikrositer dapat disebabkan oleh berbagai macam anemia di luar defisiensi besi. Sedangkan pemeriksaan besi serum, TIBC, dan feritin serum sangat dipengaruhi oleh adanya infeksi dan keradangan. Oleh karena frekuensi dan pola infeksi di negeri Barat berbeda dengan di Indonesia, maka akurasi parameter ini sebagai alat diagnosis anemia defisiensi besi di Indonesia perlu diperiksa kembali. J uga yang tidak kalah pentingnya adalah untuk mencari nilai batas (c ofp ut f oint) dari besi serum, TIBC dan feritin serum dalam diagnosis anemia defisiensi besi dengan pengecatan besi sumsum tulang sebagai baku emas (gold standard). Disamping itu pemeriksaan untuk mencari penyebab (etiologi) anemia defisiensi besi perlu juga diteliti karena pola etiologi anemia defisiensi berbedabeda menurut daerah masingmasing. Pada orang dewasa penyebab tersering adalah perdarahan tersembunyi dari saluran cerna, dan di negara

menimbulkan dampak negatif karena besi dibutuhkan oleh berbagai macam ensim dan diperlukan dalam sistem kekebalan tubuh. Defisiensi besi telah terbukti

menurunkan kesegaran jasmani, menurunkankan tingkat kecerdasan bayi, menurunkan produktivitas dari pekerja, meningkatkan timbulnya infeksi, dan meningkatkan kematian ibu yang sedang melahirkan. Mengingat prevalensinya yang tinggi serta dampak negatifnya terhadap kesehatan maka pencegahan ADB menjadi sangat penting kalau kita ingin meningkatkan kualitas sumber daya manusia. Untuk menyusun strategi pencegahan yang baik maka diperlukan diagnosis yang tepat dan praktis, disamping itu kita juga harus mengenal pola etiologi ADB yang banyak dijumpai di daerah tersebut.
3,4

Diagnosis berdasarkan laboratorium

anemia

defisiensi klinik

besi

dibuat

tropik penyebab tersering adalah infeksi cacing tambang.

3,5

pemeriksaan serta

dan

penunjang untuk

penunjang

lainnya,

Mengingat pentingnya peran diagnosis dengan akurasi yang baik dan disesuaikan dengan setting setempat dan pengenalan pola etiologi ADB yang merupakan prasyarat untuk memberikan terapi di klinik dan dalam menyusun strategi pencegahan anemia defisiensi besi di lapangan, maka penelitian untuk

membuktikan adanya anemia defisiensi besi serta mencari penyebab anemia tersebut.1 Untuk menentukan adanya anemia dan adanya defisiensi besi maka pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting. Diagnosis anemia defisiensi besi untuk keperluan klinik dan untuk keperluan penelitian lapangan berbeda dalam beberapa hal. Penelitian lapangan memerlukan cara diagnosis yang praktis, lebih sederhana dan tidak terlalu invasif. Sedangkan ADB di klinik memerlukan

melihat pola klinik dan cara diagnosis yang tepat dalam usaha penanggulangan anemia defisiensi besi di klinik dan di masyarakat sangat perlu dikerjakan.

pemeriksaan yang akurasinya baik meskipun bersifat invasif. Pemeriksaan yang umum dipakai adalah: (1)

BAHAN DAN CARA

pemeriksaan morfologi eritrosit (baik dengan hapusan darah tepi maupun dengan alat hitung elektronik); (2) pemeriksaan kadar besi serum dan total iron binding capacity (TIBC); (3) pemeriksaan kadar feritin serum; (4) pengecatan besi sumsum tulang. Pengecatan besi sumsum tulang bersifat semikualitatif dan invasif sehingga tidak praktis dipakai di lapangan. Pemeriksaan morfologi eritrosit sangat tidak spesifik, karena anemia Rancangan penelitian untuk penelitian ini adalah u j i d i a g n o st i k ( d i a g n o st i c t e st ) u n t u k m e n g u k u r sensitivitas dan spesifisitas indeks eritrosit, besi serum & TIBC, serta feritin serum dalam diagnostik anemia defisiensi besi. Penelitian dilakukan pada bangsal rawat inap dan poliklinik obat jalan Laboratorium/SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah. Penelitian

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

dilakukan selama 6 bulan, mulai awal Maret sampai dengan akhir Oktober tahun 2003. Populasi penelitian ini adalah penderita anemia dengan gangguan metabolisme besi pada orang dewasa di Bali. Sampel adalah penderita anemia dengan gangguan metabolisme besi yang dirawat di Lab/SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah dan penderita rawat jalan di Poliklinik Penyakit Dalam RS Sanglah Denpasar. Kriteria inklusi adalah penderita berusia di atas 12 tahun, kadar Hb < 10 g/dl, bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi adalah tidak menderita penyakit jantung anemik dekompensata, fungsi ginjal baik dengan kreatinin serum < 2 mg/dl, tidak menderita anemia aplastik yang ditunjukkan oleh sumsum tulang j. i.

hematologist dengan mikroskop binokuler olymphus CH no. seri 383525 dengan kekuatan 100 kali mengunakan minyak imersi. Dikatakan ADB bila cadangan besi sumsum tulang tidak ada / (-) berdasarkan kriteria Bain et al.,
6

yaitu tidak

ditemukan granula / butir-butir hemosiderin yang berwarna biru gelap di sitoplasma sel-sel

retikuloendotelial atau sideroblas. Penyakit jantung anemik dekompensata: adalah gagal jantung kiri atau kongestif yang disebabkan oleh anemia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar tahun 1993. Anemia aplastik adalah pansitopenia atau bisitopenia yang memenuhi kriteria International Study Group on Agranulocytosis and Aplastic Anemia. k. Penyakit hati kronik adalah penyakit hati yang memenuhi kriteria diagnosis penyakit hati menahun menurut Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/

hipoplasia, tidak menderita penyakit hati kronik, tidak menderita anemia hemolitik, tidak menderita keganasan hematologik.

Definisi Operasional V ariabel a. Anemia : suatu keadaan yang ditandai oleh kadar hemoglobin < 10 g/dl. b. Anemia defisiensi besi : suatu anemia yang disertai pengecatan besi sumsum tulang negatif. c. Indeks eritrosit adalah nilai MCV MCH, MCHC , yang didapat dari pemeriksaan dengan Sysmex 3000 hematolgy auto analyz er. d. Besi serum adalah kadar besi dalam serum yang diukur dengan cara cara Peters et al. e. TIBC (total i ro n binding capacity) adalah n. SF l.

SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar tahun 1993.

Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh proses hemolisis, diagnosis dibuat berdasarkan Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematologi, Divisi Hematologi & Onkologi Medik Lab/SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar tahun 2000.

m. Gagal ginjal : menurunnya fungsi ginjal yang ditandai oleh serum kreatinin < 2 mg/dl. Keganasan hematologik adalah leukemia, mieloma multipel, limfoma maligna dan penyakit

kemampuan transferin untuk mengikat besi yang diukur dengan cara Iron BP test list dari Roche. f. Saturasi transferin adalah besi serum dibagi TIBC kali 100%. g. Feritin serum : kadar feritin dalam serum yang diukur dengan cara immunolumnisence. h. Pengecatan besi sumsum tulang : hapusan aspirasi sumsum tulang yang dicat dengan pengecatan besi Prussian blue, kemudian dibaca oleh 2 orang

mieloproliferatif, yang diagnosisnya dibuat sesuai d e n g a n B u k u P e d o m a n D i a g n o s i s d a n Te r a p i Hematologi, Divisi Hematologi & Onkologi Medik Lab/SMF Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar tahun 2000.

Untuk uji diagnosis dilakukan penghitungan sensitivisitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai

Perbandingan Beberapa Metode Diagnosis Anemia Defisiensi Besi : usaha mencari cara diagnosis yang tepat untuk penggunaan klinik Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

prediktif negatif dengan table 2 X 2 untuk masingmasing pemeriksaan. Untuk membandingkan nilai sensitivitas, spesifisitas, cut off point dari masingmasing pemeriksaan dilakukan analisis dengan ROC.

Tabel 2. Tabel tabulasi silang MCH dengan besi sumsum tulang

Besi sumsum tulang

Total

Negatif HASIL MCH < 27 pg Dari 96 sampel dalam penelitian ini terdiri atas 38 (39,65%) orang adalah pria dan 58 (60,4%) orang adalah wanita. Rerata usia penderita adalah 43,04 31

Positif

46

77

MCH

27 pg

18

19

Total

32

64

96

18,80 tahun, dengan usia termuda 13 tahun dan tertua 83 tahun. Berdasarkan golongan umur, sampel paling banyak pada golongan umur 30 39 tahun yaitu 32 (33,3%) orang. Rerata Hb 7,03

Sensitivitas : 96,9% Nilai Prediktif (+ : 40,3% ) LR (+ : 1,35 )

Spesifisitas : 28,1% Nilai Prediktif () : 94,7% LR () : 0,11

1,80 g/dl. Berdasarkan

Tabel 3. Tabel tabulasi silang MCV dengan besi sumsum tulang

berat ringannya anemia, sebagian besar penderita dengan anemia sedang yaitu 43 (44,8%) orang. ADB didapatkan pada 32 (33,3%) orang.

Besi sumsum tulang

Total

Tabel 1. Karakteristik penderita

Diagnosis N Rerata

Negatif

Positif

MCV < 80 fl
Saturasi

29

33

62

(%)

Umur

Hb

MCV

MCH

MCHC

SI

TIBC Transferin

Feritin

MCV

80 fl

31

34

(th)

(g/dl)

(fl)

(pg)

(g/dl)

(ug/dl)

(ug/dl)

(%)

(ug/L)

ADB

32

47,0

6,1

69,0

19,3

28,0

14,3

359,5

4,3

10,7

Total

32

64

96

(33,3)

19,4

1,9

8,5

3,0

2,8

7,6

86,4

2,9

13,1

Sensitivitas : 90,6% Nilai Prediktif (+ : 46,8% ) LR (+ : 1,76 )

Spesifisitas : 48,4% Nilai Prediktif () : 91,2% LR () : 0,19

Bukan

ADB

64

41,1

7,5

80,5

24,7

30,6

34,4

211,6

19,3

544,4

(66,7)

18,3

1,55

10,5

4,1

2,2

31,5

90,4

19,9

499,0

Tabel 4. Tabel tabulasi silang MCV dan MCH dengan besi sumsum tulang

Sensitivitas dan Spesifisitas Indek Eritrosit

Besi sumsum tulang

Total

Negatif Dengan menggunakan pengecetan besi sumsum tulang sebagai baku emas, dibuat tabel 2 X 2 untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, likelihood ratio (+ dari MCV MCH ) , dan MCH untuk diagnosis ADB. MCHC < 31 g/dl MCHC Total Sensitivitas : 78,1% Nilai Prediktif (+ : 42,4% ) LR (+ : 1,47 ) 25 7 32

Positif

34 30 64

59 37 96

31 g/dl

Spesifisitas : 46,9% Nilai Prediktif () : 81,1% LR () : 0,47

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

Tabel 5. Tabel tabulasi silang MCH dan MCV dengan besi sumsum tulang

Besi sumsum tulang

Total

Negatif

Positif

MCH < 27 pg MCV < 80 fl

29

33

62

MCH MCV

27 pg 80 fl

31

34 Gambar 1. ROC untuk indek eritrosit (MCH, MCV dan

Total

32

64

96

MCHC) Tabel. 7. Area under the curve indek eritrosit

V ariabel Area Std error Asymtotic Sig. Asymtotic 95% Confidence Interval Lower Bound MCH MCV 0,870 0,819 0,760 0,040 0,047 0,054 0,000 0,000 0,000 0,792 0,727 0,654 Upper Bound 0,947 0,911 0,866

Sensitivitas : 90,6% Nilai Prediktif (+) : 46,8% LR (+) : 1,76

Spesifisitas : 48,4% Nilai Prediktif () : 91,2% LR () : 0,19

Tabel 6. Tabel tabulasi silang MCH, MCV dan MCHC dengan besi sumsum tulang

MCHC

Sensitivitas dan Spesifisitas Besi Serum, TIBC, Besi sumsum tulang Total Saturasi Transferin dan Feritin Serum Dengan menggunakan pengecetan besi sumsum Negatif Positif tulang sebagai baku emas, dibuat tabel 2 X 2 untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, MCH < 27 pg MCV < 80 fl MCHC < 31 g/dl 24 20 44 nilai duga negatif, likelihood ratio (+) dari besi serum, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum untuk diagnosis ADB. 8 44 52

MCV

27 pg 80 fl MCHC 31 g/dl

MCH

Tabel 8. Tabulasi silang besi serum dan besi sumsum tulang Besi sumsum tulang Total

Total

32

64

96

Negatif Sensitivitas : 75,0% Nilai Prediktif (+) : 54,5% LR (+) : 2,40 Spesifisitas : 68,8% Nilai Prediktif () : 84,6% LR () : 0,36

Positif

Besi serum < 50 ug/dl

32

50

59

Besi serum

50 ug/dl

14

14

Total

32

64

96

Perbandingan Beberapa Metode Diagnosis Anemia Defisiensi Besi : usaha mencari cara diagnosis yang tepat untuk penggunaan klinik Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

Sensitivitas : 100,0%

Spesifisitas : 21,9%

Tabel 11. Tabulasi silang besi serum, TIBC dan besi sumsum tulang

Nilai Prediktif (+) : 39,0% Nilai Prediktif () : 100,0% LR (+) : 1,28 LR () : 0,00

Besi sumsum tulang Tabel 9. Tabulasi silang TIBC dan besi sumsum tulang Negatif Besi sumsum tulang Total Besi serum < 50 ug/dl Negatif Positif TIBC > 350 ug/dl 22 5 Positif

Total

27

TIBC > 350 ug/dl

22

28

Besi serum TIBC

50 ug/dl

10

59

69

350 ug/dl
32 64 96

TIBC

350 ug/dl

10

58

68 Total

Total

32

64

96

Sensitivitas : 68,8% Sensitivitas : 68,8% Nilai Prediktif (+) : 78,6% LR (+) : 7,32 Spesifisitas : 90,6% Nilai Prediktif () : 85,3% LR () : 0,34 Nilai Prediktif (+) : 81,5% LR (+) : 8,82

Spesifisitas : 92,2% Nilai Prediktif () : 85,5% LR () : 0,34

Tabel 12. Tabulasi silang besi serum, saturasi transferin Tabel 10. Tabulasi silang saturasi transferin dan besi sumsum tulang Besi sumsum tulang Besi sumsum tulang Total Negatif Negatif Positif Besi serum < 50 ug/dl Sat. Transf < 15% 31 37 68 Sat. Transf < 15% 31 37 68 Positif Total dan besi sumsum tulang

Sat. Transf

15%

27

28

50 ug/dl Sat. Transf 15%

Total

Besi serum

27

69

Total

32

64

96 32 64 96

Sensitivitas : 96,9% Nilai Prediktif (+) : 45,6% LR (+) : 1,62

Spesifisitas : 42,4% Nilai Prediktif () : 96,4% LR () : 0,07

Sensitivitas : 96,9% Nilai Prediktif (+) : 45,5% LR (+) : 1,68

Spesifisitas : 42,2% Nilai Prediktif () : 96,4% LR () : 0,07

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

Tabel 13. Tabulasi silang TIBC, saturasi transferin dan besi sumsum tulang

Tabel 15. Tabulasi feritin serum dan besi sumsum tulang

Besi sumsum tulang Besi sumsum tulang Total Negatif Negatif Positif Feritin serum TIBC > 350 ug/dl Sat. Transf < 15% Feritin serum TIBC 8 61 22 5 27 < 20 ug/l 24 3 Positif

Total

27

69

350 ug/dl Sat. Transf 15%

10

59

69

20 ug/l
Total 32 64 96

Total

32

64

96 Sensitivitas : 75,0% Spesifisitas : 95,3% Nilai Prediktif () : 88,4% LR () : 0,26

Sensitivitas : 68,8% Nilai Prediktif (+) : 81,5% LR (+) : 7,32

Spesifisitas : 92,2% Nilai Prediktif () : 85,5% LR () : 0,34

Nilai Prediktif (+) : 88,9% LR (+) : 15,96

Tabel 14. Tabulasi silang besi serum, TIBC, saturasi transferin dan besi sumsum tulang

Besi sumsum tulang

Total

Negatif

Positif

Besi serum < 50 ug/dl TIBC > 350 ug/dl Sat. Transf < 15%

22

27

Besi serum TIBC

50 ug/dl

10

59

69

Sat. Transf

350 ug/dl 15%

32 64 96 Gambar 2. ROC untuk besi serum, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum

Total

Sensitivitas : 68,8% Nilai Prediktif (+) : 81,5% LR (+) : 7,32

Spesifisitas : 92,2% Nilai Prediktif () : 85,5% LR () : 0,34

Perbandingan Beberapa Metode Diagnosis Anemia Defisiensi Besi : usaha mencari cara diagnosis yang tepat untuk penggunaan klinik Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

Tabel. 16. Area under the curve besi serum, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum
V ariabel Area Std error Asymtotic Sig. Asymtotic 95% Confidence Interval Lower Bound Feritin Serum TIBC Sat.Transf 0,976 0,887 0,885 0,012 0,034 0,034 0,048 0,000 0,000 0,000 0,000 0,953 0,821 0,819 0,679 0,999 0,954 0,951 0,869 Upper Bound

indek eritrosit dapat ditentukan dengan ROC (gambar 1). MCH memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling baik. MCV mempunyai sensitivitas dan

spesifisitas lebih baik dari MCHC. Titik pemilah yang pa l i ng ba i k unt uk MCH a da l a h 21,8 pg de nga n sensitivitas 84,4% dan spesifisitas 75,0%. Titik pemilah yang paling baik untuk MCV adalah 73,6 fl dengan sensitivitas 75,0% dan spesifisitas 78,1%. Titik pemilah yang paling baik untuk MCHC adalah 29,7 g/dl dengan sensitivitas 71,9% dan spesifisitas 75,0%.

Besi Serum 0,774

PEMBAHASAN

Tabel 17. Perbandingan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif (NPP), nilai prediktif negatif (NPN),

ADB merupakan anemia yang paling sering dijumpai baik

7

LR (+) dan LR () dari indek eritrosit

di

negara

maju

maupun

negara
V ariabel MCH (pg) < 27 Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) NPP (%) NPN (%) LR (+) LR () 96,9 28,1 40,3 94,7 1,35 0,11 < 21,7 84,4 75,0 69,4 88,3 3,38 0,26 MCV (fl) < 80 90,6 48,4 46,8 91,2 1,76 0,19 < 73,6 75,0% 78,1 63,2 86,2 3,4 0,32 MCHC (g/dl) < 31 78,1 46,9 42,4 81,1 1,47 0,47 < 29,7 71,9 75,0 59,0 84,2 2,9 0,37

berkembang. ADB lebih sering terjadi pada wanita dan anak-anak.

8

Pada penelitian ini ADB didapatkan lebih

banyak pada wanita lebih dari pada laki-laki. Rerata usia penderita adalah 43,04

18,80 tahun. Rerata indek

eritrosit pada penderita ADB lebih rendah dari penderita bukan ADB. Kadar besi serum, saturasi transferin dan feritin serum juga lebih rendah pada kasus-kasus ADB, kecuali pada kadar TIBC.

Sensitivitas dan Spesifisitas Indek Eritrosit

Pada penderita ADB, kadar MCH dan MCHC akan menurun sedangkan MCHC kurang sensitif, baru

Sensitivitas dan spesifisitas indek eritrosit bervariasi. Sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai

menurun pada penyakit yang telah berlangsung lama atau berat. Derajat perubahan kadar indeks sel eritrosit ini sangat berhubungan dengan berat dan lamanya anemia berlangsung, dimana pada defisiensi besi yang ringan dan berlangsung singkat nilai indeks sel eritrosit ini mungkin normal. Kadar MCV juga dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan umur.
10 1 1

MCH di bawah 27 pg sebagai alat diagnosis ADB adalah 96,9% dan 28,1%. Sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai MCV di bawah 80 fl adalah 90,6% dan 48,4%. Sedangkan sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai MCHC di bawah 31 g/dl adalah 78,1% dan 46,9%. Penggabungan MCH, MCV dan atau MCHC ternyata tidak dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas indek eritrosit tersebut dalam mendiagnosis ADB. Hal yang sama juga didapatkan oleh Yenny K, et al.
9

Ukuran sel darah merah

lebih kecil sewaktu bayi dan meningkat pelan-pelan selama masa kanak-kanak. Nilai rata-rata MCV pada wanita sedikit lebih besar daripada laki-laki setelah umur 7 tahun.
10

Kadar MCV dan MCHC kadang tidak banyak

bisa memberikan informasi diagnostik ADB karena pada Penentuan titik pemilah dari masing-masing nilai keadaan anemia mikrositik akibat penyebab yang lain

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

seperti thalasemia dan penyakit hemoglobin E, kadarnya juga akan menurun hanya RDW normal.
11

Tabel 18. Perbandingan sensitivitas, spesifisitas, NPP , NPN, LR (+) dan LR () dari besi serum, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum
V ariabel Besi Serum (ug/dl) < 50 < 17 75,0 68,7 54,6 84,6 2,40 0,36 TIBC (ug/dl) > 350 > 282 68,8 90,6 78,6 85,3 7,32 0,34 81,3 82,8 70,3 89,8 4,73 0,23 Sat. Transf (%) < 15 96,9 42,4 45,6 96,4 1,62 0,07 < 6 84,4% 79,7 67,5 91,1 4,16 0,20 Feritin serum (ug/l) < 20 75,0 95,3 88,9 88,4 15,96 0,26 < 35,4 90,6 90,6 82,9 95,1 9,6 0,10

Thompson

12

pada penelitian terhadap 609 penderita dengan memakai kadar MCV < 80 fL mendapatkan sensitivitas 53% dan spesifisitas 84% dari MCV untuk deteksi ADB.

Sensitivitas dan Spesifisitas Besi Serum, TIBC, Saturasi Transferin, Feritin Serum

Sensitivitas (%) 100,0 Spesifisitas (%) 21,9 NPP (%) 39,0 100,0 1,28 0,00

Sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai besi serum di bawah 50 ug/dl sebagai alat diagnosis ADB adalah 100,0%, tetapi sensitifitasnya rendah yaitu 21,9%. Sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai TIBC di atas 350 ug/dl adalah 68,8% dan 90,6%. Sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai saturasi transferin di bawah 15% adalah 96,9% dan 42,4%. Penggabungan nilai besi serum, TIBC dan saturasi transferin untuk diagnosis ADB, tidak dapat meningkatkan sensitifitas maupun spesifisitasnya (tabel 11 14). Feritin serum dengan nilai di bawah 20 ug/l memiliki sensitifitas spesifisitas 75,0% dan 95,3%. Penentuan titik pemilah dari masing-masing nilai besi serum, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum dapat ditentukan dengan ROC (gambar 2). Feritin serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling baik. TIBC dan saturasi transferin mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang hampir sama. Sedangkan besi serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling rendah. Titik pemilah yang paling baik untuk feritin serum dalam mendiagnosis ADB adalah 35,4 ug/l dengan sensitivitas 90,6% dan spesifisitas 90,6%. Titik pemilah yang paling baik untuk TIBC adalah 282 ug/dl dengan sensitivitas 81,3% dan spesifisitas 82,8%. Titik pemilah yang paling baik untuk saturasi transferin adalah 6,0% dengan sensitivitas 84,4% dan spesifisitas 79,7%%. Titik pemilah yang paling baik untuk besi serum adalah 17 ug/dl dengan sensitivitas 75,0% dan spesifisitas 68,7%. dan

NPN (%) LR (+) LR ()

Besi serum dan saturasi transferin merupakan indikator dari kebutuhan dan penyediaan besi plasma dan tidak menggambarkan keadaan cadangan besi.
13

Kadar besi serum ditentukan oleh keseimbangan dari beberapa faktor yaitu penyerapan besi, penggunaan besi untuk sintesis hemoglobin, pelepasan besi dari penghancuran sel darah merah dan ukuran cadangan besi. Kadar besi serum mengikuti perubahan ritme sirkadian dan berfluktuasi sampai 100 mg/dL selama 1 hari.
10

Pada orang normal kadar besi serum paling tinggi

pada pagi hari dan mencapai titik nadir pada malam hari.
10,14

V ariasi diurnal ini dipengaruhi oleh kortek

10

adrenal dan sistem saraf otonom. produktif, menstruasi. kadar

14

Pada wanita usia pada saat

besi

serum

rendah

Pada penderita ADB, kadar besi serum menurun dengan kadar rata-rata 28 mg/dL biasanya bervariasi antara 10 61 mg/dL.
1

Kadar besi serum yang rendah

juga bisa didapatkan pada penderita dengan infeksi akut, inflamasi akut ataupun kronik, keganasan, pembedahan dan minor injuri.
13-15

Di samping itu penggunaan besi

serum untuk diagnostik ADB mempunyai keterbatasan yaitu sifatnya tidak stabil, perubahan tiba-tiba dengan kadar besar bisa terjadi pada orang sehat dimana perbedaan > 20% bisa terjadi selama 10 menit. et al.,
16 15

Burns

pada penelitiannya terhadap 301 penderita

Perbandingan Beberapa Metode Diagnosis Anemia Defisiensi Besi : usaha mencari cara diagnosis yang tepat untuk penggunaan klinik Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

dengan menggunakan kriteria besi serum < 11 umol/l mendapatkan diagnostik ADB sebesar 41% melalui

Feritin serum merupakan indikator yang baik terhadap cadangan besi. Di daerah pedesaan tropis kadar feritin umumnya lebih tinggi, karena di daerah tropis banyak terdapat penyakit inflamasi.
13

pemeriksaan besi serum dibandingkan pemeriksaan standar. Sensitivitas besi serum untuk diagnostik ADB didapatkan sebesar 78% dengan spesifikasi hanya 36%. Di dalam plasma, besi akan berikatan dengan transferin.
14

Beberapa keadaan patologis akan menyebabkan peningkatan kadar feritin serum yaitu seperti pada penyakit inflamasi akut maupun kronis, penyakit hati seperti hepatitis, keganasan darah dan neuroblastoma, pemberian preparat besi parenteral atau peroral dalam jangka panjang.
14

Kapasitas ikatan besi total mencerminkan

gangguan cadangan besi namun kurang sensitif dibandingkan feritin serum. Kapasitas ikatan besi total ini akan mulai meningkat saat cadangan besi mulai berkurang.
10

Kadar feritin serum juga meningkat

Pada penderita ADB kapasitas ikatan besi

pada penderita dengan infeksi akut, penderita dengan infeksi kronik dimana besi dari kompartemen sel darah merah akan pindah ke sel retikuloendotelial sebagai cadangan besi yang dicerminkan oleh feritin serum yang meningkat.
17

total ini biasanya akan meningkat tetapi bisa juga didapatkan normal atau menurun.1 Burns et al., penelitiannya terhadap 301 penderita
16

pada

dengan

menggunakan kriteria kapasitas ikatan besi total > 45 umol / l mendapatkan diagnostik ADB sebesar 84% melalui pemeriksaan kapasitas ikatan besi total dibandingkan pemeriksaan standar. Kapasitas ikatan besi total ini mempunyai sensifitas yang lebih rendah yaitu 55,9% untuk diagnostik ADB namun spesifisitasnya lebih tinggi yaitu sebesar 87,3%. Psaty et al.,
17

Kadar feritin serum menunjukan korelasi

yang baik dengan kandungan besi dalam sumsum tulang.

18

Dibandingkan metode pemeriksaan yang lain, pemeriksaan feritin serum mempunyai spesifisitas yang lebih tinggi. Burns et al. ,
16

pada penelitiannya terhadap

dalam

301 penderita mendapatkan sensitivitas sebesar 52,5% dan spesifisitas 95% dari feritin serum untuk diagnosis ADB dengan memakai titik pemilah feritin < 13 ug/l. Sedangkan Z anella et al.,
19

penelitiannya mendapatkan bahwa kadar kapasitas ikatan besi total > 400ug/dL meyakinkan untuk diagnostik ADB sedangkan kadar < 200 ug/dL sebagian besar dapat menyingkirkan diagnostik ADB. Psaty et al.,
17

mendapatkan sensitivitas

95% dengan spesifisitas sebesar 82% dari feritin serum pada diagnosis 272 penderita defisiensi besi tanpa komplikasi. V an Z eben et al., pemilah feritin
20

mendapatkan bahwa penggunaan kapasitas ikatan

besi total untuk diagnostik ADB lebih baik dibandingkan saturasi transferin. Saturasi transferin < 16% merupakan kreteria diagnostik untuk defisiensi besi uncomplicated.
13

dengan memakai titik

< 30 ug/l bahkan mendapatkan

spesifisitas sebesar 90% dengan sensitivitas 100% dari feritin serum untuk diagnosis defisiensi besi pada evaluasi terhadap 104 penderita dengan mikrositosis. Pada orang tua, feritin serum juga merupakan pilihan terbaik untuk diagnosis ADB.
21

Saturasi transferin ini lebih sensitif sebagai indeks status besi dibadingkan besi serum. Saturasi transferin lebih akurat mencerminkan kemampuan besi untuk proses hematopoesis namun saturasi transferin ini mempunya keterbatasan karena sangat tergantung pada kadar besi serum yang mempunyai sifat sangat labil.
10

Penelitian di RSUP Sanglah dilakukan oleh Somayana, et al.,

22

dengan jumlah sampel 72 orang

Burns

16

pada

mendapatkan kadar feritin serum 40 ug/l sebagai titik pemilah terbaik untuk diagnosis ADB, dengan

penelitiannya dengan menggunakan kriteria saturasi transferin < 20% mendapatkan diagnostik ADB berdasarkan saturasi transferin sebesar 50% dengan sensitivitas 76,5% dan spesifisitas sebesar 45,6%.
10

sensitivitas 89,47% dan spesifisitas 92,45%. Pada penelitian ini mendapatkan titik pemilah yang paling

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

baik adalah 35,4 ug/l dengan sensitivitas 90,6% dan spesifisitas 90,6%. Titik pemilah ini lebih tinggi lebih tinggi dari hasil penelitian-penelitian yang lain dan juga dari buku ajar yang menggunakan modifikasi dari kriteria Kerlin et al. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh tingginya infeksi atau inflamasi yang menyertai penderita-penderita dengan ADB. Oleh karena itu titik pemilah feritin serum dalam diagnosis ADB lebih tinggi di negara-negara tropis dibandingkan di negara-negara maju.

4. Di daerah tropik dimana kasus infeksi atau inflamasi masih banyak dijumpai, tampaknya titik pemilah feritin serum < 35,4 ug/l masih dapat dipakai untuk diagnosis ADB.

Saran Berdasarkan penelitian ini disarankan untuk menggunakan titik pemilah feritin serum < 35,4 ug/l untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi di RS Sanglah, Denpasar.

KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR RUJUKAN Kesimpulan

1. 1. Indek eritosit MCH memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling baik untuk mendiagnosis ADB. Titik pemilah yang paling baik untuk MCH adalah 21,8 pg dengan sensitivitas 84,4% dan spesifisitas 75,0%. Titik pemilah yang paling baik untuk MCV adalah 73,6 fl dengan sensitivitas 75,0% dan spesifisitas 78,1%. Titik pemilah yang paling baik untuk MCHC adalah 29,7 g/dl dengan sensitivitas 71,9% dan spesifisitas 75,0%. 2. Feritin serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling baik. TIBC dan saturasi transferin mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang hampir sama. Sedangkan besi serum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang paling rendah. 3. Titik pemilah yang paling baik untuk feritin serum dalam mendiagnosis ADB adalah 35,4 ug/l dengan sensitivitas 90,6% dan spesifisitas 90,6%. Titik pemilah yang paling baik untuk TIBC adalah 282 ug/dl dengan sensitivitas 81,3% dan spesifisitas 82,8%. Titik pemilah yang paling baik untuk saturasi transferin adalah 6,0% dengan sensitivitas 84,4% dan spesifisitas 79,7%%. Titik pemilah yang paling baik untuk besi serum adalah 17 ug/dl dengan sensitivitas 75,0% dan spesifisitas 68,7%. 8. 7. 5. 4. 3. Lee GR. Iron deficiency and iron deficiency anemia. In: Lee GR, Bithell TC, Foester J, Athen JW editors. Wintrobe` Clinical Hematology. 10th , s ed. Philadelphia: Lea & Febiber; 1999.p.808-39. 2. Maeyer DEM. Pencegahan dan pengawasan anemia defisiensi besi. In: Ronaldy DH, editor. Genewa: WHO; 1995. Bakta IM. Infeksi cacing tambang pada orang dewasa dan perannya sebagai salah satu penyebab anemia defisiensi besi. (Disertasi), Surabaya, 1993. WHO. Te c h n i c a l Report Series No. 405.

Nutritional anaemias. Genewa: WHO; 1968.p.9. Hoffbrand A , Petit JE, Moss PAH. Haematology. V 4th ed. UK: Blackwell Science; 2001.p. 28-42. 6. Bain J, Clark DM, Lampert IA. Bone marrow p a t h o l o g y. Oxford: Blackwell Scientific

Publications; 1992.p.27-30. Conrad ME. Iron deficiency anemia. Medicine Journal 2002;3:114-24. Khusus H, Yip R, Schultink W, Dillon DHS. World Health Organization hemoglobin cut off points for detection of anemia are valid for an

Perbandingan Beberapa Metode Diagnosis Anemia Defisiensi Besi : usaha mencari cara diagnosis yang tepat untuk penggunaan klinik Ketut Suega, I Made Bakta, Losen Adnyana, Tjok Darmayuda

11

indonesian

population.

of

Nutrition

16.

Burns ER, Goldberg SN, Lawrence C, Wenz B. Clinical utility of serum test for iron deficiency in hospitalized patients. AM J Clin Pathol 1990;93:240-5.

1999;129:1669-74. 9. Y enny K, Bakta M. Pemeriksaan indeks eritrosit sebagai uji saring anemia defisiensi besi (karya akhir). Denpasar: Program Pendidikan Spesialis 1 Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS Sanglah Denpasar; 2004. 10. Lanzkowsky P. Problems in diagnosis of iron deficiency anemia. Pediatric Annals 1985;14:61834. 11. Farley PC, Foland J. Iron deficiency anemia: how to diagnostic and correct. Postgrad Med 19. 18. 17.

Psaty BM, Tierny WM, Martin DK, Mc Donald CJ. The value of serum iron studies as a test for iron deficiency anemia in a county hospital. J Gen Intern Med 1987;2:160-67. Kimber RJ, Rudzki Z, Blunden RW. Iron

deficiency and iron overload: serum feritin and serum iron in clinical medicine. Pathology 1983;15:497-503. Zanella A, Gridelli L, Berzuni A, Coloti MT, Mozzi F, et a. Sensitvity and predictive value of serum feritin and free erythrocyte protoporphyrin for iron deficiency. J Lab Clin Med 1989;113:738. 20. V an Zeben D, Bieger R, V an Wermeskerken RKA, Castel A, Herman J. Evaluation of microcytosis using serum feritin and red blood cell distribution width. Eur J Haematol 1990;44:105-8. 21. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M et al. Diagnosis of iron deficiency anemia in the elderly. Am J Med 1992;88:205-9. 22. Somayana G, Bakta M. Pemeriksaan feritin serum sebagai sarana diagnosis anemia defisiensi besi (karya akhir). Denpasar: Program Pendidikan Spesialis 1 Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS Sanglah Denpasar; 2005

1990;87:89-96. 12. Thompson WG, Meola T, Lipkin M, Freedman MI. Red cell distribution width, mean corpuscular volume, and transferin saturation in the diagnosis of iron d e f i c i e n c y. Arch Intern Med

1988;48:2128-30. 13. Bichile SK. Diagnosis of iron deficiency. JAPI 1989;37:681-2. 14. Lam SK and Quah TC. Iron deficiency. A diagnostic problem. J of Sin Paediatric Soc 1987;33:1353. 15. Cavill I, Jacobs A, Worwood M. Diagnostic methods for iron status. Ann Clin Biochem 1986;23:168-71.

12

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007