LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI / RS. DUSTIRA
Kampus : Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi Telp. (022) 6642781 70684874
RS. Dustira Cimahi Jl. Rumah Sakit Telp. (022) 6652156, 6652207, 6652170

CIMAHI JAWA BARAT

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum
No.VeR 014/IKFM/UNJ/VII/2012
------Berhubung dengan surat permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia
Daerah Jawa Barat Resort Kota Cimahi, No Pol : R/07/VII/2012/Reskrim per tanggal 28 Juli 2012
(dua puluh delapan juli dua ribu dua belas), yang ditandatangani oleh Ajun Komisaris Polisi X Nrp
XXXXXXXX, pangkat XXXX, jabatan XXXX,untuk melakukan pemeriksaan terhadap korban
menurut surat tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini, Adwitya Darmesta
Gandhi Nipuna, dokter pada Laboratorium Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah
Sakit Dustira Cimahi, menerangkan bahwa.------------------------------------------ -----Pada hari sabtu,
tanggal 28 Juli 2012 (dua puluh delapan juli dua ribu dua belas), pukul 22.05 WIB (dua puluh dua
lebih lima menit Waktu Indonesia Barat) sampai dengan pukul 22.30 WIB (dua puluh dua lebih
tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat) di ruang Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Dustira
Cimahi, melakukan pemeriksaan luka terhadap korban yang bernama: Nn. Aristiany, umur: 20
(dua puluh ) tahun, jenis kelamin: perempuan, pekerjaan: Mahasiswa, alamat : Jln. Kalidam RT
04/10 Karang Mekar Cimahi -----------------------------------------------------------Hasil pemeriksaan tersebut sebagai berikut :---------------------------------------------------------------

1.1
1.2

HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------------------------I.
PEMERIKSAAN LUKA---------------------------------------------------------------------------------------Korban berada di ruang Unit Gawat Darurat. Ekspresi wajah pasien kesakitan.---------Pemeriksaan Fisik---------------------------------------------------------------------------------------------1.2.1 Umum :----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran korban baik--------------------------------------------------------------------------------b. Tekanan darah 120/80 mmHg (Seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter air
raksa)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Denyut nadi 96 kali/menit (sembilan puluh enam per menit)-------------------------------------d. Suhu tubuh 36,5 oC (Tiga puluh enam koma lima derajat Celsius)-----------------------------e. Pernapasan 19 kali / menit (sembilan belas kali per menit).---------------------------------------

1.2.2

Khusus :---------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada punggung kaki kiri sisi dalam depan, tujuh koma lima sentimeter dari ujung ibu jari,
terdapat luka terbuka tepi tidak rata, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter kali nol
koma lima sentimeter dengan dasar luka berupa lapisan di bawah kulit.----------------2. Pada punggung kaki kiri sisi dalam depan, empat koma lima sentimeter dari ujung ibu jari,
terdapat luka terbuka tepi tidak rata, ukuran nol koma delapan kali nol koma tiga kali nol
koma lima sentimeter dengan dasar luka berupa lapisan di bawah kulit.----------II. PEMERIKSAAN
PENUNJANG-------------------------------------------------------------------------------------Tidak dilakukan----------------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 1, No.VeR 014/IKFM/UNJ/VII/2012

LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI / RS. DUSTIRA
Kampus : Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi Telp. (022) 6642781 70684874
RS. Dustira Cimahi Jl. Rumah Sakit Telp. (022) 6652156, 6652207, 6652170

CIMAHI JAWA BARAT

KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luka berdasarkan surat permintaan visum terhadap korban
berjenis kelamin perempuan berusia 20 tahun.--------------------------------------------------------------------Pada punggung kaki kiri terdapat dua luka robek akibat kekerasan tumpul. ------------------ Jenis luka pada korban tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau pencaharian ---------------------------------------------------------------------------Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya, berdasarkan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah dan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang - Undang Hukum Acara
Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

Adwitya Darmesta Gandhi Nipuna

Halaman 2, No.VeR 014/IKFM/UNJ/VII/2012