REFERAT

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

PENDAHULUAN

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), pertama kali dilaporkan dalam tahun 1981 dari Amerika Serikat. Kasus-kasus pertama ditemukan pada pria homoseksual di California, namun dalam tahun 1982 sudah ditemukan pula pada penderita hemofilia, penerima transfusi darah, pemakai obat bius secara intravena dan orang yang berhubungan seksual dengan kelompok-kelompok tersebut. Pada tahun 1986 baru diketahui bahwa penyakit tersebut disebabkan oleh infeksi Human Immunodeficiency Virus, yang ditandai dengan adanya penekanan sistem imunitas tubuh dengan beberapa manifestasi klinis, seperti infeksi oportunistik, keganasan dan menurunnya fungsi sistem saraf pusat 10. Infeksi virus ini sangat berpengaruh terhadap sistem imunitas, terutama imunitas seluler yang dipengaruhi oleh sel limfosit T CD4+. AIDS kini telah meluas menjadi pandemi dan masalah internasional. Pertambahan kasus yang cepat di kalangan penduduk (bukan homoseksual) dan penyebaran ke semakin banyak negara serta belum adanya obat dan vaksin yang efektif terhadap AIDS telah menimbulkan keresahan dan keprihatinan di seluruh dunia.

EPIDEMIOLOGI AIDS Golongan risiko tinggi untuk dapat ditulari AIDS adalah : 1. Orang yang berpasangan seksual banyak (homo maupun heteroseksual); 2. Penyalah-guna obat secara intravena; 3. Penerima darah/produk darah (bila darah tidak diskrining terhadap HIV); 4. Bayi dari ibu yang telah terinfeksi; Sampai 1 Oktober 1991 telah dilaporkan kepada WHO sejumlah 418.404 kasus AIDS dan 1.196 diantaranya berasal dari Asia. Yang melaporkan adanya kasus AIDS sudah berjumlah 163 negara. Di negara-negara ASEAN telah dilaporkan 246 kasus : Thailand 119, Filipina 51, Indonsia 16, Singapura 30, Malaysia 28, Brunai 2 18. WHO memperkirakan jumlah kasus AIDS yang sesungguhnya adalah sekitar 1 juta dan Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
2

orang yang terinfeksi (seropositif) antara 8 10 juta, dengan perkiraan kasus: 1 juta di Amerika Utara, 1 juta di Amerika Latin, l/2 juta di Eropa, 6 juta di Afrika dan 1/2 1 juta di Asia (terutama di Thailand dan India). Dalam tahun 2000 jumlah penderita AIDS akan mencapai 5 juta (secara kumulatif), sedangkan orang seropositif sekitar 30 40 juta. Sebagian besar di Afrika dan Asia. WHO memperkirakan bahwa menjelang tahun 2000 jumlah infeksi HIV di Asia akan lebih besar dari di Afrika. Di Amerika Utara dan Eropa akan terjadi stabilisasi pandemi, sedangkan di Amerika Latin pertumbuhannya diperkirakan agak lambat 19. 1. Pola 1 (Amerika Utara, Eropa Barat, Australia, New Zealand). Penularan terutama terjadi pada pria homoseksual atau biseksual dan pemakai obat bius secara intravena, sedikit penularan heteroseksual dan sedikit penularan perinatal (ibu ke bayi). 2. Pola 2 (Afrika, Karibia dan beberapa daerah Amerika Latin). Penularan terutama heteroseksual, pemakaian jarum suntik yang tidak steril, penularan ibu ke anak penting. 3. Pola 3 (Asia, Oceania, Timur Tengah, Eropa Timur, dan beberapa daerah Amerika Latin). Penularan masih baru, terutama penerima produk darah dan hubungan seksual (homo maupun hetero) dengan orang yang terinfeksi dari daerah pola 1 dan 2. Namun bila penularan sudah terjadi secara indigenous, pola 3 cenderung menjadi seperti pola 2.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

Gambar 1. Penyebaran pasien AIDS di Asia Tenggara (UNAIDS. 2010)

ETIOLOGI Penyebab AIDS adalah suatu retrovirus yang sejak tahun 1986 disebut Human Immunodeficiency Virus (HIV) atas rekomendasi dari International Committee on Toxonomy of Viruses. Nama ini mengganti nama lama, yaitu Lymphadenopathy Associated Virus (LAV) yang diberikan oleh L. Montagnier dan Institut Pasteur di Paris dan Human T-Lymphocyte Virus Type III (HTLV-III) yang diberikan oleh R. Gallo dari US National Cancer Institute. HIV (Human Immunodeficiency Virus) merupakan nama umum virus penyebab AIDS yang telah diputuskan olh WHO. Nama lain HIV adalah HTLV III atau LAV. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
4

HIV terdiri dari 2 serotipe yaitu HIV1 dan HIV2. Terbanyak ditemukan adalah HIV1, sedangkan HIV2 terutama ditemukan di Afrika. HIV 2 diketahui tidak seganas HIV1. HIV1 biasanya cukup disebut sebagai HIV saja. HIV termasuk dalam golongan Retrovirus berinti RNA (sebagian besar virus lain adalah DNA) dan mempunyai enzim bemama reverse transcriptase yang mampu mengubah kode genetik dari DNA ke RNA.Virus ini terdiri dari inti (core) dengan lapisan luar bernama amplop (envelope) (Gambar 1).

Gambar 2. Struktur anatomi HIV (TeenAIDS, 2008).

Envelope HIV berfungsi sebagai alat penting untuk menempelkan virus tersebut pada sel induk (sel hidup yang diserang, biasanya sel T helper), kemudian melubangi dinding sel induk tersebut. Envelope terdiri dari banyak komponen glikoprotein dan di antaranya yang penting adalah gp 160, gp 140, gp 120. Pemberian nama masing-masing glikoprotein tersebut sesuai dengan berat molekulnya yang

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

diukur menurut kiloDalton. Identifikasi laboratorik terhadap profit glikoprotein ini sangat menunjang diagnosis keberadaan envelope virus dalam tubuh manusia. Mengingat fungsi envelope ini, maka salah satu upaya pembuatan vaksin adalah dengan membentuk/ menimbulkan antibodi yang mampu mengikat glikoprotein envelope sehingga HIV tidak mampu lagi menempelkan dirinya pada sel induk, dan infeksi tidak terjadi. Bagian inti (core) HIV berfungsi penting untuk replikasi virus di dalam sel induk, terdiri dari beberapa komponen protein dan yang paling penting adalah p24, p16, p15 dan enzim reverse transcriptase. Menurut Kuby J. (1996) Partikel HIV terdiri atas inner core yang mengandung 2 untai DNA identik yang dikelilingi oleh selubung fosfolipid. Genon HIV mengandung gen env yang mengkode selubung glikoprotein, gen gag yang mengkode protein core yang terdiri dari protein p17 (BM 17.000) dan p24 (BM 24.000), dan gen pol yang mengkode beberapa enzim yaitu : reverse transcriptase, integrase dan protease. Enzim-enzim tersebut dibutuhkan dalam proses replikasi. Selain itu HIV juga mengandung 6 gen lainnya yaitu vpr, vif, rev, nef dan vpu yang mengatur proses reproduksi virus. Bagian paling infeksius dari HIV adalah selubung glikoprotein gp 120 (BM 120.000) dan gp 41 (BM 41.000). Kedua glikoprotein tersebut sangat berperan pada perlekatan virus HIV dengan sel hospes pada proses infeksi
13

. Pada pemeriksaan Western blot, penemuan band p24

positif merupakan suatu konfirmasi bahwa HIV masih aktif. Bila p24 tidak ada atau tidak begitu jelas maka hasil Western blot digolongkan indeterminate. Sedangkan enzim reverse transcriptase yang ditemukan dalam pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa HIV sedang dalam fase replikasi (perkembangan virus). Obat AIDS golongan AZT (Azidothymidine atau Zidovudine) dapat melumpuhkan enzim reverse transcriptase ini sehingga perkembangan virus berhenti tetapi tidak mematikan. Kalau obat dihentikan maka HIV akan mulai berkembang lagi. Di dalam core terdapat sepasang gen jenis RNA yang penting untuk pembentukan virus HIV generasi baru.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

HIV dikelompokkan berdasarkan struktur genom dan antigenitasnya yaitu HIV-1 dan HIV-2. Perbedaan infeksi kedua virus tersebut dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Perbedaan infeksi HIV-2 dan HIV-1 13.
Karakteristik Epidemiologi Distribusi di Afrika Perkembangan ke arah kematian Rasio mortalitas Insiden : Transmisi seksual Transmisi perinatal Virologi : Struktur Homologi dg SIV Delesi gen nef HIV-2 Endemik Afrika Barat Lambat, kebanyakan 10 tahun atau lebih 2-4 : 1 1 % per tahun 1-4% Gen vpx Dekat, 75-80% Biasa dijumpai pada asimtomatik Luas Rendah atau tidak terdeteksi HIV-1 Pandemik Afrika Tengah, Timur dan Selatan, menyebar ke Barat Cepat, kebanyakan 5-10 tahun > 20 : l 2-3% per tahun 15-35% Gen vpu Jauh Tidak biasa dijumpai Sempit Tinggi dan cepat terdeteksi Lebih cepat

Kisaran reseptor sel Plasma viremia pd fase asimtomatik Imunologi : Lama, tidak ada pada Menurunnya jumlah sel T asimtomatik CD4+ Apoptosis Rendah pada asimtomatik Antibodi netralisasi Efisien, spesifisitas luas

Lebih tinggi Kurang efisien, spesifisitas sempit Respon CTL Kuat pada asimtomatik, Sulit diketahui berhubungan dengan jumlah provirus Reaksi silang pada respon Sering dijumpai terhadap Sulit diketahui kecuali proliferasi dan CTL HIV- I dan SIV dengan subtipe HIV-1 Proteksi silang pada kera Kuat terhadap patogenitas Lebih lemah terhadap HIV-2 SIV Proteksi silang pada manusia Kemungkinan terhadap HIV- Tidak diketahui 1

PATOGENESIS INFEKSI HIV Mekanisme utama infeksi HIV adalah melalui perlekatan selubung glikoprotein virus gp 120 pada molekul CD4. Molekul ini merupakan reseptor dengan

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

afinitas paling tinggi terhadap protein selubung virus 13. Partikel HIV yang berikatan dengan molekul CD4 kemudian masuk ke dalam sel hospes melalui fusi antara membran virus dengan membran sel hospes dengan bantuan gp41 yang terdapat pada permukaan membran virus 13. Molekul CD4 banyak terdapat pada sel limfosit T helper/ CD4+, narnun selsel lain seperti makrofag, monosit, sel dendritik, sel langerhans, sel stem hematopoetik dan sel mikrogial dapat juga terinfeksi HIV melalui ingesti kombinasi virus-antibodi atau melalui molekul CD4 yang diekspresikan oleh sel tersebut
13 13

Banyak bukti menunjukkan bahwa molekul CD4 memegang peranan penting pada petogenesis dan efek sitopatik HIV . Percobaan tranfeksi gen yang mengkode

molekul CD4 pada sel tertentu yang tidak mempunyai molekul tersebut, menunjukkan bahwa sel yang semula resisten terhadap HIV berubah menjadi rentan terhadap infeksi tersebut
13

. Efek sitopatik ini bervariasi pada sel CD4+, namun

paling tinggi pada sel dengan densitas molekul CD4 permukaan yang paling tinggi yaitu sel limfosit T CD4+. Sekali virion HIV masuk ke dalam sel, maka enzim yang terdapat dalam nukleoprotein menjadi aktif dan memulai siklus reproduksi virus. Nukleoprotein inti virus menjadi rusak dan genom RNA virus akan ditranskripsi menjadi DNA untai ganda oleh enzim reverse transcriptase dan kemudian masuk ke nukleus. Enzim integrase akan mengkatalisa integrasi antara DNA virus dengan DNA genom dari sel hospes. Bentuk DNA integrasi dari HIV disebut provirus, yang mampu bertahan dalam bentuk inaktif selama beberapa bulan atau beberapa tahun tanpa memproduksi virion baru. Itu sebabnya infeksi HIV pada seseorang dapat bersifat laten 13 dan virus terhindar dari sistem imun hospes 13. Partikel virus yang infeksius akan terbentuk pada saat sel limfosit T teraktivasi. Aktivasi sel T CD4+ yang telah terinfeksi HIV akan mengakibatkan aktivasi provirus juga. Aktivasi ini diawali dengan transkripsi gen struktural menjadi mRNA kemudian ditranslasikan menjadi protein virus. Karena protein virus dibentuk dalam sel hospes, maka membran plasma sel hospes akan disisipi oleh glikoprotein Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
8

virus yaitu gp41 dan gp120. RNA virus dan protein core kemudian akan membentuk membran dan menggunakan membran plasma sel hospes yang telah dimodifikasi dengan glikoprotein virus, membentuk selubung virus dalam proses yang dikenal sebagai budding. Pada beberapa kasus aktivasi provirus HIV dan pembentukan partikel virus baru dapat menyebabkan lisisnya sel yang terinfeksi 13.

Gambar 3. Siklus replikasi HIV (Fauci, 2001).

Selama periode laten, HIV dapat berada dalam bentuk provirus yang berintegrasi dengan genom DNA hospes, tanpa mengadakan transkripsi. Ada beberapa faktor yang dapat mengaktivasi proses transkripsi virus tersebut. Secara in vitro telah dibuktikan pada sel T yang terinfeksi virus laten, rangsangan TNF (Tumor Necrosis Factor) dan IL-6 dapat meningkatkan produksi virus yang infeksius. Hal ini penting karena monosit pada individu yang terinfeksi HIV cenderung melepaskan sitokin dalam jumlah besar sehingga dapat menyebabkan meningkatnya transkripsi virus
13

. Infeksi beberapa virus dapat meningkatkan transkripsi provirus DNA pada

9

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

HIV sehingga berkembang menjadi AIDS yaitu; HTLV-1, cytomegalovirus, virus herpes simplex, virus Epstein-Barr, adenovirus, papovirus dan virus hepatitis B 13.

DEPLESI SEL LIMFOSIT CD4+ Jumlah virus yang terdapat pada sel hospes berhubungan dengan menurunnya fungsi sel T CD4+ dan parahnya penyakit. Kecepatan penurunan sel T CD4+ rendah dan relatif konstan pada individu terinfeksi HIV tetapi asimtomatik, dan menjadi lebih cepat pada individu terinfeksi HIV yang disertai dengan sinsitia (sel raksasa multinuklear) 13. Jumlah sel T CD4+ pada darah penderita infeksi HIV merupakan indikator terpenting untuk mengetahui perjalanan penyakit. Apabila jumlah sel T CD4+ kurang dari 600 sel/ul darah maka penderita mulai menunjukkan defisiensi imunitas seluler dan menderita infeksi oportunistik
14

. Berkembangnya penyakit menjadi AIDS

ditandai dengan berkurangnya jumlah sel T CD4+ pada darah tepi dari 1000 sel/ul menjadi kurang dari 200 sel/ul darah
13

. Pada individu normal perbandingan sel T

CD4+ dan sel T CD8+ pada darah tepi adalah 2:1, akan tetapi pada penderita AIDS perbandingan ini menjadi terbalik, sehingga menjadi kurang dari 1 bahkan kurang dari 1:5 13. Menurunnya jumlah sel limfosit T CD4+ merupakan karakteristik infeksi HIV. Penurunan ini dapat disebabkan oleh rangsangan virus terhadap sel T CD4+ lain untuk mengeluarkan zat yang bersifat toksis terhadap sel T CD4+, eliminasi oleh respon imun hospes melalui antibodi-komplemen atau melalui Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity (ADCC), dan rangsangan signal yang menyebabkan apoptosis. Satu atau lebih protein HIV dapat bersifat sebagai superantigen yang berikatan dengan rantai beta pada reseptor sel T dan Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II pada Antigen Presenting Cell (APC). Ikatan ini akan menyebabkan signal apoptosis terhadap sel T. Selain itu ada beberapa efek sitopatik langsung HIV terhadap sel yang terinfeksi sehingga menyebabkan lisisnya sel yaitu 13 : Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
10

1) Proses produksi virus dengan ekspresi gp 41 pada membran plasma dan budding partikel virus akan menyebabkan; Kenaikan permeabilitas membran plasma Masuknya kalsium dalam jumlah yang mematikan Lisis sel.

2) Membran plasma sel terinfeksi HIV akan bergabung dengan sel T CD4+ lain melalui interaksi molekul gp 120-sel T CD4+, sehingga membentuk sel raksasa multinuklear atau sinsitia. Proses pembentukan sinsitia ini dapat menyebabkan kematian sel yang terinfeksi HIV maupun sel yang tidak terinfeksi. 3) DNA virus yang tidak terintegrasi dalam sitoplasma atau sejumlah RNA yang tidak berfungsi dapat bersifat toksik terhadap sel yang terinfeksi. 4) Produksi virus akan mengganggu sintesis atau ekspresi protein sehingga menyebabkan kematian sel. Selain menyebabkan menurunnya jumlah sel limfosit T CD4+, infeksi HIV juga menyebabkan menurunnya fungsi sel tersebut, yang secara tidak langsung berhubungan dengan efek sitopatik dan pengurangan jumlah sel limfosit T. Respon humoral terhadap antigen terlarut dan respon sel T sitotoksik (CTL) terhadap virus tertentu juga terganggu, mungkin karena gagalnya sel T CD4+ mensekresi sitokin dalam jumlah yang cukup untuk diferensiasi fungsi sel B dan CTL 13. Penurunan fungsi sel T CD4+ disebabkan oleh ikatan gp 120 dengan molekul CD4 pada permukaan sel T. Ikatan ini menyebabkan molekul CD4 yang telah berikatan dengan gp 120 tidak dapat berinteraksi dengan molekul MHC kelas II pada APC, sehingga respon sel T terhadap antigen terlarut dapat dihambat. Kemungkinan lain gp 120 yang berikatan dengan molekul CD4 menyebabkan fungsi pengaturan ekspresi permukaan beberapa molekul yang dibutuhkan untuk aktivasi sel T menurun. Selain itu protein tat HIV dapat memblok respon imun, yang dirangsang oleh antigen melalui jalur aktivasi sel T intra seluler 13.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

11

Gambar 4. Pola tingkat CD4+ dan gejala pada pasien HIV. (Fauci et al: Ann Intern Med, 2001.)

Selain menginfeksi sel limfosit T CD4+, HIV dapat juga menginfeksi monosit atau makrofag lebih rendah daripada sel limfosit T, karena makrofag relatif lebih resisten. Hal ini disebabkan karena sitotoksisitas virus membutuhkan ekspresi molekul CD4 yang cukup tinggi. Makrofag dapat terinfeksi melalui jalur bebas molekul CD4, yaitu melalui fagositosis sel lain yang terinfeksi atau endositosis melalui reseptor Fc antibodi yang mengikat HIV. Pada umumnya makrofag dapat diinfeksi oleh HIV namun tidak dapat dibunuh oleh virus tersebut, sehingga sering merupakan reservoir. Meskipun makrofag relatif resisten terhadap sitolisis HIV, namun seringkali fungsinya juga berkurang pada individu terinfeksi HIV. Berkurangnya fungsi makrofag tersebut meliputi menurunnya kemokinesis dan produksi sitokin. Fungsi APC pada makrofag juga menurun, kemungkinan disebabkan karena menurunnya pengaturan ekspresi MHC kelas II 13.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

12

PENULARAN AIDS HIV berada terutama dalam cairan tubuh manusia. Cairan yang berpotensial mengandung HIV adalah darah, cairan sperma, cairan vagina dan air susu ibu. Penularan HIV dapat terjadi melalui berbagai cara, yaitu : kontak seksual, kontak dengan darah atau sekret yang infeksius, ibu ke anak selama masa kehamilan, persalinan dan pemberian ASI (Air Susu Ibu). 1. Seksual Penularan melalui hubungan heteroseksual adalah yang paling dominan dari semua cara penularan. Penularan melalui hubungan seksual dapat terjadi selama senggama laki-laki dengan perempuan atau laki-laki dengan laki-laki. Senggama berarti kontak seksual dengan penetrasi vaginal, anal (anus), oral (mulut) antara dua individu. Resiko tertinggi adalah penetrasi vaginal atau anal yang tak terlindung dari individu yang terinfeksi HIV. 2. Melalui transfusi darah atau produk darah yang sudah tercemar dengan virus HIV. 3. Melalui jarum suntik atau alat kesehatan lain yang ditusukkan atau tertusuk ke dalam tubuh yang terkontaminasi dengan virus HIV, seperti jarum tato atau pada pengguna narkotik suntik secara bergantian. Bisa juga terjadi ketika melakukan prosedur tindakan medik ataupun terjadi sebagai kecelakaan kerja (tidak sengaja) bagi petugas kesehatan. 4. Melalui silet atau pisau, pencukur jenggot secara bergantian hendaknya dihindarkan karena dapat menularkan virus HIV kecuali benda-benda tersebut disterilkan sepenuhnya sebelum digunakan. 5. Melalui transplantasi organ pengidap HIV 6. Penularan dari ibu ke anak Kebanyakan infeksi HIV pada anak didapat dari ibunya saat ia dikandung, dilahirkan dan sesudah lahir melalui ASI. 7. Penularan HIV melalui pekerjaan: Pekerja kesehatan dan petugas

laboratorium. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

13

Terdapat resiko penularan melalui pekerjaaan yang kecil namun defenitif, yaitu pekerja kesehatan, petugas laboratorium, dan orang lain yang bekerja dengan spesimen/bahan terinfeksi HIV, terutama bila menggunakan benda tajam 9. Penularan melalui hubungan kelamin menjadi lebih besar bila terdapat penyakit kelamin, khususnya yang menyebabkan luka atau ulserasi pada alat kelamin 11. HIV telah diisolasi dari darah, sperma, air liur, air mata, air susu ibu, dan air seni, tapi yang terbukti berperan dalam penularan hanyalah darah dan sperma. Hingga saat ini juga tidak terdapat bukti bahwa AIDS dapat ditularkan melalui udara, minuman, makanan, kolam renang atau kontak biasa (casual) dalam keluarga, sekolah atau tempat kerja. Juga peranan serangga dalam penularan AIDS tidak dapat dibuktikan. Risiko bagi petugas kesehatan untuk mendapat AIDS adalah sangat kecil. Tata kerja yang dilaksanakan untuk mencegah infeksi pada umumnya, misalnya terhadap hepatitis B adalah lebih dari cukup untuk menghindari penularan AIDS. Terhadap kemungkinan infeksi dari darah dan beberapa cairan tubuh lainnya perlu dilakukan universal precautions 1. Tidak terdapat bukti yang meyakinkan bahwa air liur dapat menularkan infeksi baik melalui ciuman maupun pajanan lain misalnya sewaktu bekerja pada pekerja kesehatan. Selain itu air liur terdapat inhibitor terhadap aktivitas HIV 9. Menurut WHO (1996), terdapat beberapa cara dimana HIV tidak dapat ditularkan antara lain: 1. Kontak fisik Orang yang berada dalam satu rumah dengan penderita HIV/AIDS, bernapas dengan udara yang sama, bekerja maupun berada dalam suatu ruangan dengan pasien tidak akan tertular. Bersalaman, berpelukan maupun mencium pipi, tangan dan kening penderita HIV/AIDS tidak akan menyebabkan seseorang tertular.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

14

2. Memakai milik penderita Menggunakan tempat duduk toilet, handuk, peralatan makan maupun peralatan kerja penderita HIV/AIDS tidak akan menular. 3. Digigit nyamuk maupun serangga dan binatang lainnya.
4. Mendonorkan darah bagi orang yang sehat tidak dapat tertular HIV.

PERJALANAN PENYAKIT AIDS Virus AIDS (HIV) dapat menghindar bahkan mampu melumpuhkan sistem kekebalan tubuh (immune system), yaitu sistem pertahanan tubuh yang selalu timbul bila tubuh dimasuki benda asing. Target sel HIV terutama adalah limfosit T helper, yang dikenal sebagai sel pemberi komando awal untuk memulai suatu rantai reaksi kekebalan tubuh. Kalau sel T-helper ini lumpuh akibat infeksi HIV, maka sistem kekebalan tubuhpun tidak melakukan reaksi Mau dalam keadaan defisiensi. Akibatnya, penderita AIDS mudah mendapat infeksi oportunistik (yaitu suatu kondisi di mana tubuh dapat menderita suatu infeksi oleh kuman yang normalnya tidak menyebabkan penyakit, misalnya Pneumocystis carinii, jamur) atau bertambah beratnya suatu penyakit yang semula hanya ringan saja (TBC). Sehingga pada permulaan penyakit penderita AIDS sulit didiagnosis secara Minis, bahkan dapat meninggal tanpa diketahui penyakitnya. Patogenesis HIV dimulai pada saat virus masuk ke dalam suatu sel induk (limfosit T helper). RNA dari HIV mulai membentuk DNA dalam struktur yang belum sempurna, disebut proviral DNA, yang akan berintegrasi dengan genome sel induk secara laten (lama). Karena DNA dari HIV bergabung/integrasi dengan genome sel induknya (limfosit T helper) maka setiapkali sel induk berkembang biak, genom HIV tersebut selalu ikut memperbanyak diri dan akan tetap dibawa oleh sel induk ke generasi berikutnya. Oleh karena itu dapat dianggap bahwa sekali mendapat infeksi virus AIDS maka orang tersebut selama hidupnya akan terus terinfeksi virus, sampai suatu saat (bagian LTR) mampu membuat kode dari messenger RNA (cetakan pembuat gen) dan mulai men jalankan proses pengembangan partikel virus AIDS generasi baru Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
15

yang mampu ke luar dan sel induk dan mulai menyerang sel tubuh lainnya untuk menimbulkan gejala umum penyakit AIDS (full blown). Setelah HIV masuk ke dalam tubuh, perjalanan penyakit AIDS dimulai dengan masa induksi (window period), yaitu penderita masih tampak sehat, dan hasil pemeriksaan darah juga masihnegatif, Setelah 23 bulan,perjalanan

penyakitdilanjutkan dengan masa inkubasi, yaitu penderita masih tampak sehat, setapi kalau darah penderita kebetulan diperiksa (test ELISA dan Western Blot) maka hasilnya sudah positif. Lama masa inkubasi bisa 510 tahun tergantung umur (bayi lebih cepat) dan cara penularan penyakit (lewat transfusi atau hubungan seks).

Kemudian penderita masuk ke masa gejala klinik berupa ARC (AIDS Related Complex) seperti misalnya : penurunan berat badan, diare) dan akhirnya dilanjutkan dengan gejala AIDS berupa infeksi oportunistik seperti TBC, jamur, kanker kulit,
gangguan saraf dan lain-lain sampai meninggal.

Perjalanan penyakit AIDS belum diketahui dengan pasti. Masa inkubasi diperkirakan 5 tahun atau lebih. Diperkirakan bahwa sekitar 25% dari orang yang terinfeksi akan menunjukkan gejala AIDS dalarn 5 tahun pertama. Sekitar 50% dari yang terinfeksi dalam 10 tahun pertama akan mendapat AIDS. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya AIDS pada orang yang seropositif belum diketahui dengan jelas. Menurunnya limfosit T4 di bawah 200 per ml. berarti prognosis.yang buruk. Diperkirakan bahwa infeksi HIV yang berulang dan pemaparan terhadap infeksiinfeksi lain mempunyai peranan penting. Mortalitas pada penderita AIDS yang sudah sakit lebih dari 5 tahun mendekati 100%. Survival penderita AIDS rata-rata ialah 1 2 tahun. CDC Atlanta menetapkan klasifikasi infeksi pada orang dewasa sebagai berikut 2: group I Acute Infection (flu-like disease) group II Symptomatic infection group III Persistent generalized lymphadenopathy group IV Other disease subgroup A Constitutional disease (fever, diarrhoea, weight loss)
16

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

subgroup B Neurologic disease (encephalitis/dementic) subgroup C Secondary infectious diseases (Pneumocystis carinii,

Cytomegalovirus, Salmonella, etc). subgroup D Secondary cancers (Kaposi sarcoma, Non- Hodgkin lymphoma) subgroup E Other conditions Hingga saat ini belum ditemukan obat atau vaksin yang efektif terhadap AIDS. Berbagai obat anti-virus dan immunomodulator sedang diteliti dan obat yang memberi harapan ialah Zidovudine (dulu disebut Azidothymidine atau AZT) dan DDI (Dedioxyinosine) yang ternyata dapat memperpanjang hidup penderita, sekalipun ada efek sampingnya. Baik AZT maupun DDI menghambat replikasi virus karena inhibisi dari ensim reverse transcriptase. Penyakit oportunistik dapat diobati sesuai dengan etiologinya dengan kemoterapi, antibiotika, dan sebagainya. Pneumonia

Pneumocystis carinii yang sering menyerang penderita AIDS dapat diobati dengan Pentamidine atau Cotrimoxazole. Salah satu hambatan untuk menghasilkan vaksin AIDS ialah seringnya terjadi mutasi path HIV yang mengakibatkan perubahan pada struktur molekular lapisan protein luar dari virus. Pengembangan vaksin AIDS sedang dilaksanakan dengan intensif, namun para ahli memperkirakan bahwa dalam lima tahun mendatang belum akan ada vaksin yang efektif 12.

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratoris. Untuk menentukan adanya infeksi HIV sebelum menjadi AIDS tidak mudah karena individu yang terpapar masih asimtomatik, yang secara klinis tidak mudah dikenali. Meskipun demikian perlu dipahami adanya berbagai faktor risiko. Ada 2 kelompok risiko terinfeksi HIV, yaitu risiko tinggi dan risiko rendah. Termasuk risiko tinggi adalah homoseksual, laki-laki dengan biseksual, heteroseksual dengan berganti-ganti pasangan, pengguna narkoba intravena dengan jarum suntik yang dipakai bergantian, bayi yang terlahir dengan ibu yang terinfeksi HIV dan tidak Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
17

mendapat terapi antiretroviral, resipien donor darah maupun komponen darah tanpa penapisan terhadap HIV. Termasuk kelompok risiko rendah adalah petugas kesehatan termasuk dokter, dokter gigi, perawat dan petugas laboratorium. Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan laboratorium mulai dari uji penapisan dengan penentuan adanya antibodi anti-HIV, misalnya dengan ELISA yang kemudian dilanjutkan dengan uji kepastian dengan pemeriksaan lebih spesifik yaitu dengan Western blot. Uji western blot lebih spesifik karena mampu mendeteksi komponen-komponen yang terkandung pada HIV, antara lain gp120, gp41, p24. Untuk negara berkembang seperti Indonesia mengingat uji Western blot belum merata dilakukan secara rutin, maka WHO menganjurkan pemeriksaan laboratorium dengan tiga metode yang berbeda. Dikatakan terinfeksi HIV apabila ketiga pemeriksaan laboratorium dari metode yang berbeda-beda tersebut semuanya menunjukkan reaktif.

Tabel 2. Tes diagnostik untuk infeksi HIV Skrining Enzyme-linked immunoassay (EIA, ELISA) untuk HIV1, HIV-2, atau keduanya aglutinasi Latek untuk HIV-1 Konfirmasi Western blot (WB) untuk HIV-1 dan HIV-2 Indirect immunofluorescence antibody assay (IFA) untuk HIV-1 Radioimmunoprecipitation antibody assay (RIPA) untuk HIV-1 Lain-lain ELISA untuk HIV-1 p24 antigen Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk HIV-1

Menurut WHO (2002) manifestasi klinis penderita HIV/ AIDS dewasa dibagi menjadi empat stadium, yaitu:

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

18

Stadium I: 1. asimtomatik 2. limfadenopati generalisata persisten Dengan penampilan klinis derajat 1: asimtomatik dan aktifitas normal. Stadium II: 1. penurunan berat badan < 10% 2. manifestasi mukoutaneus minor (dermatitis seborreic, prurigo, infeksi jamur pada kuku, ulserasi pada mulut berulang, cheilitis angularis) 3. Herpes zoster, dalam 5 tahun terakhir 4. Infeksi saluran nafas atas berulang (misalnya sinusitis bakterial) Dengan penampilan klinis derajat 2: simtomatik, aktivitas normal. Stadium III: 1. Penurunan berat badan > 10% 2. Diare kronik dengan penyebab yang tidak jelas > 1 bulan 3. Demam tanpa penyebab yang jelas (intermittent atau menetap) > 1 bulan 4. Kandidiasis oral 5. Tuberkulosis paru dalam 1 tahun terakhir 6. Terinfeksi bakteri berat (pneumonia, piomiositis) Dengan atau penampilan klinis derajat 3: berbaring di tempat tidur < 50% sehari dalam satu bulan terakhir. Stadium IV: 1. HIV wasting syndrome 2. Pneumonia pneumocystic carinii 3. Infeksi toksoplasmosis di otak 4. Diare karena cryptosporidiosis > 1 bulan 5. Infeksi sitomegalovirus 6. Infeksi Herpes simpleks, maupun mukokutaneus > 1 bulan. 7. Infeksi mikosis (histoplasmosis, coccidioidomycosis) 8. Kandidiasis esofagus, trakea, bronkus maupun paru. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
19

9. Infeksi mikobakteriosis atypical 10. Sepsis 11. Tuberkulosis ekstrapulmoner 12. Limfoma maligna 13. Sarkoma kaposi 14. Ensepalopati HIV Dengan penampilan klinis derajat 4: berada di tempat tidur, > 50% setiap hari bulanbulan terakhir. Sistem klasifikasi CDC pasien dengan infeksi HIV baik pada remaja maupun dewasa didasarkan pada kondisi klinis yang berhubungan dengan infeksi HIV dan jumlah limfosit CD4+ T. Sistem berdasarkan pada 3 bagian menurut hitung CD4+ T limfosit dan kategori klinis.

Tabel 3. Klasifikasi CDC (1993) untuk penderita HIV/ AIDS. Kategori A

infeksi asimtomatis, (primer), PGL HIV akut

Hitung CD4

B
Kondisi klinis non A, non C

C
Indikator AIDS kondisi

> 500 sel/mm3 200-500 sel/mm3 < 200 sel/mm3 Kategori :

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

A : Sindroma retroviral akut, limfadenopati generalisata B : AIDS related complex, kandidiasis oral, kelemahan umum, herpes zoster, neuropati perifer. C : kandidiasis esofagus dan pulmonal, karsinoma serviks, coccidioidomycosis, cryptosporidiosis, infeksi sitomegalovirus, ensefalopati HIV, isosporiosis, sarkoma kaposi, limfoma maligna, tuberkulosis, pneumonia pneumokistik karinii, salmonellosis.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

20

Tabel 4. Kategori klinis infeksi HIV Kategori klinis infeksi HIV Kategori A: terdiri dari satu atau lebih kondisi yang ada di daftar di bawah ini baik pada dewasa maupun remaja dengan riwayat infeksi HIV. Tidak terdapat kondisi yang ada di kategori B maupun C. Infeksi HIV asimtomatis Persistent generalized lymphadenopathy Infeksi akut (primer) HIV yang bersamaan dengan munculnya penyakit atau adanya riwayat infeksi HIV akut Kategori B: terdiri dari kondisi yang simtomatis pada pasien yang terinfeksi HIV baik pada remaja maupun dewasa yang tidak termasuk dalam kategori klinis C dan sedikitnya terdapat satu dari kriteria berikut: (1) kondisi yang berhubungan dengan infeksi HIV atau menunjukkan adanya kerusakan pada imunitas yang diperantarai sel (cell-mediated immunity); atau (2) kondisi yang dianggap oleh dokter memiliki rangkaian perjalanan klinis atau kebutuhan penanganan komplikasi infeksi HIV. Berikut beberapa contoh yang terlibat, tetapi tidak terbatas pada hal-hal berikut: Bacillary angiomatosis, Candidiasis, oropharyngeal (thrush, Candidiasis, vulvovaginal; persisten, sering, atau tidak efektif pada terapi, Cervicaldysplasia (sedang atau berat)/cervical carcinoma in situ Constitutional symptoms, seperti demam (38.5oC) atau diare sedikitnya > 1 bulan Hairy leukoplakia, oral Herpes zoster (shingles), yang melibatkan sedikitnya dua episode yang jelas atau lebih dari satu daerah dermatom Idiopathic thrombocytopenic purpura Listeriosis Pelvic inflammatory disease, terutama jika komplikasi dari tuboovarian abscess Peripheralneuropathy Kategori C: kondisi yang terdaftar pada kasus AIDS surveillance. Candidiasis of bronchi, trachea, atau paru Candidiasis, esophageal Cervical cancer, invasive Coccidioidomycosis, disseminated atau extrapulmonary Cryptococcosis, extrapulmonary Cryptosporidiosis, chronic intestinal( > 1 bulan durasi) Cytomegalovirus disease (selain hati, lien, maupun limfonodi) Cytomegalovirus retinitis (dengan gangguan visus) Encephalopathy, HIV-related Herpes simplex: chronic ulcer (>1 bulan durasi); atau bronchitis, pneumonia, atau

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

21

esophagitis Histoplasmosis, disseminated atau extrapulmonary Isosporiasis, chronic intestinal( > 1 bulan durasi) Kaposis sarcoma Lymphoma, Burkitts Lymphoma, primary, pada otak Mycobacterium avium complex atau M. kansasii, disseminated atau extrapulmonary Mycobacterium tuberculosis, (baik di dalam paru maupun extrapulmonary) Mycobacterium, spesies lain maupun spesies yang tidak diketahui, disseminated atau extrapulmonary Pneumocystis carinii pneumonia Pneumonia, recurrent Progressive multifocal leukoencephalopathy Salmonella septicemia, recurrent Toxoplasmosis of brain Wasting syndrome oleh karena HIV Pada suatu WHO Workshop yang diadakan di Bangui, Republik Afrika Tengah, 2224 Oktober 1985 telah disusun suatu definisi klinik AIDS untuk digunakan oleh negara-negara yang tidak mempunyai fasilitas diagnostik

laboratorium. Ketentuan tersebut adalah sebagai berikut : 1) AIDS dicurigai pada orang dewasa bila ada paling sedikit dua gejala mayor dan satu gejala minor dan tidak terdapat sebab-sebab imunosupresi yang diketahui seperti kanker, malnutrisi berat, atau etiologi lainnya. Gejala mayor : a. Penurunan berat badan lebih dari 10% b. Diare kronik lebih dari 1 bulan c. Demam lebih dari 1 bulan (kontinu atau intermiten). Gejala minor : a. Batuk lebih dari 1 bulan b. Dermatitis pruritik umum c. Herpes zoster rekurens

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

22

d. Candidiasis oro-faring e. Limfadenopati umum f. Herpes simpleks diseminata yang kronik progresif 2) AIDS dicurigai pada anak ( bila terdapat paling sedikit dua gejala mayor dan dua gejala minor dan tidak terdapat sebab imunosupresi yang diketahui seperti kanker, malnutrisi berat, atau etiologi lainnya). Gejala mayor : a. Penurunan berat badan atau pertumbuhan lambat yang abnormal b. Diare kronik lebih dari 1 bulan c. Demam lebih dari 1 bulan Gejala minor : a. Limfadenopati umum b. Candidiasis oro-faring c. Infeksi umum yang berulang (otitis, faringitis, dsb). d. Batuk persisten e. Dermatitis umum f. Infeksi HIV maternal Kriteria tersebut di atas khusus disusun untuk negara-negara Afrika yang mempunyai prevalensi AIDS tinggi dan mungkin tidak sesuai untuk digunakan di Indonesia. Untuk keperluan surveilans AIDS di Indonesia sebagai pedoman digunakan defmisi WHO/ CDC yang telah direvisi dalam tahun 1987. Sesuai dengan hasil Inter-country Consultation Meeting WHO di New Delhi, 30-31 Desember 1985, dianggap perlu bahwa kasus-kasus pertama yang akan dilaporkan sebagai AIDS kepada WHO mendapat konfrrmasi dengan tes ELISA dan Western Blot. Untuk keperluan surveilans di Indonsia, Menteri Kesehatan RI telah mengeluarkan instruksi agar setiap kasus AIDS dilaporkan ke Departemen Kesehatan, sedangkan Direktur Jenderal PPM-PLP telah mengeluarkan SK no. 286-I/PD.03.04 tanggal 2 Juni 1988 yang berisi petunjuk-petunjuk pelaksanaannya 7.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

23

PEMERIKSAAN LABORATORIK UNTUK DETEKSI INFEKSI HIV Pemeriksaan laboratorik untuk deteksi infeksi HIV yang telah dapat dilakukan di RS Cipto Mangunkusumo (Bagian Patologi Klinik), Badan Litbangkes (Pusat Penelitian Penyakit Menular) dan Balai Laboratorium Kesehatan di 15 propinsi ialah tes makro ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Fasilitas untuk tes tersebut semula dikembangkan untuk pemeriksaan calon tenaga kerja ke Arab Saudi, namun. kini dimanfaatkan untuk konfirmasi diagnosa AIDS/ARC, skrining donor organ atau semen, penentuan prevalensi infeksi HIV pada golongan risiko tinggi dan evaluasi usaha penanggulangan AIDS. Laboratorium swasta dapat melakukan pemeriksaan HIV bila telah mendapat persetujuan Depkes, namun konfirmasi tes positif harus ditetapkan laboratorium Patologi Klinik RSCM. Karena konsekuensinya yang serius, pemeriksaan infeksi HIV harus dilaksanakan dengan seijin yang bersangkutan dan disertai konseling. Tes ELISA mempunyai sensitivitas yang tinggi, namun spesifitasnya agak kurang. Persentase false positives menjadi sangat tinggi bila prevalensi AIDS di suatu daerah sangat rendah. Tes ELISA yang dikembangkan akhir-akhir ini mempunyai spesifisitas yang lebih tinggi. Bila prevalensi AIDS misalnya 0,01%, predictive value dari tes ELISA (Abbott) adalah hanya 2,2 4,5%. Ini berarti bahwa dari setiap 100 tes ELISA yang positif, hanya 2,2 4,5% yang true positive, sedangkan 97,5 95,5% adalah falsepositive. Maka tes ELISA yang positif (setelah diulang) masih perlu dikonfirmasi dengan tes lain yang lebih spesifik. Untuk keperluan ini paling sering digunakan metode Immuno blot/Western blot. Tes ini dapat dilakukan di R.S. Cipto Mangunkusumo dan Badan Litbangkes di Jakarta.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

24

PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN HIV/ AIDS Pengobatan treatment 2.0 merupakan suatu pendekatan baru untuk

menyederhanakan pengobatan HIV yang diciptakan untuk meningkatkan akses pengobatan dan life saving. Penggunaan kombinasi ini, dapat mengurangi biaya pengobatan, pembuatan resep menjadi lebih sederhana dan lebih bijak, selain itu mengurangi beban sistem kesehatan dan meningkatkan mutu hidup pasien dengan HIV dan keluarga mereka.

Gambar 5. Diagram Treatment 2.0

1. Optimalisasi peresepan obat: UNAIDS bekerja sama dengan pihak farmasi untuk menciptakan senyawa obat yang lebih baik yakni memiliki sifat kurang toksik, masa kerja yang lebih lama dan lebih mudah digunakan. Pengobatan HIV yang optimal juga memberikan manfaat kesehatan lainnya yakni menurunkan angka penyakit TB dan malaria pada pasien dengan HIV. 2. Menyediakan akses untuk kepentingan diagnostik: Monitoring perawatan memerlukan peralatan kompleks dan teknisi laboratorium. Dengan peralatan Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
25

diagnostik untuk mengetahui viral load dan jumlah CD4 dapat membantu mengurangi beban sistem kesehatan. Sama halnya dengan sistem pengobatan terbaru yang sederhana dan hal ini akan mengurangi pengeluaran biaya dan peningkatan akses masyarakat untuk berobat. 3. Pengurangan biaya: pengurangan pembiayaan dari program terapi antiretroviral saat ini terus ditingkatkan meskipun terdapat pengurangan harga obat yang drastis pada dekade yang lalu. Selain itu, pengadaan obat terus dilakukan untuk lebih bisa di jangkau baik pada regimen lini pertama maupun kedua. 4. Sistem penyerahan teradaptasi: diagnostik dan perawatan yang lebih sederhana dapat menjadi pertimbangan lebih lanjut dalam sistem pelayanan desentralisasi dan integrasi, dengan demikian tidak terjadi pemborosan dan kompleksitas, serta memudahkan perawatan yang lebih efektif. 5. Peran serta komunitas: dengan adanya keterlibatan komunitas dalam program manajemen pengobatan AIDS akan meningkatkan akses pengobatan dan adherence pasien dengan AIDS. Sehingga dengan adanya komunitas tersebut juga meningkatkan pengawasan pengobatan dan mengurangi biaya bagi daerahdaerah perifer. Lebih jauh lagi, komunitas ini berperanan dalam monitoring, pengobatan, dan adherence pada pasien-pasien dengan HIV dan diharapkan juga dapat menurunkan insidensi TB.

PENATALAKSANAAN PADA ORANG DEWASA Konseling dan Edukasi Konseling dan edukasi perlu diberikan segera sesudah diagnosis HIV/AIDS ditegakkan dan dilakukan secara berkesinambungan. Bahkan, konseling dan edukasi merupakan pilar pertama dan utama dalam penatalaksanaan HIV/AIDS; karena keberhasilan pencegahan penularan horizontal maupun vertikal, pengendalian

kepadatan virus dengan ARV, peningkatan CD4, pencegahan dan pengobatan IO serta komplikasi akan berhasil jika konseling dan edukasi berhasil dilakukan dengan baik. Pada konseling dan edukasi perlu diberikan dukungan psikososial supaya Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
26

ODHA mampu memahami, percaya diri dan tidak takut tentang status dan perjalanan alami HIV/AIDS, cara penularan, pencegahan serta pengobatan HIV/AIDS dan IO; semuanya ini akan memberi keuntungan bagi ODHA dan lingkungannya 9.

Antiretrovirus (ARV) Pemberian ARV sebaiknya tidak serta merta segera diberikan begitu saja pada asien yang dicurigai, tetapi perlu menempuh langkah-langkah yang arif dan bijaksana, serta mempertimbangkan berbagai faktor: sanggupkah pasien

mengkonsumsi obat dalam waktu yang tidak terbatas, kemampuan membeli obat dalam jangka lama, rasa kurang nyaman selama mengonsumsi obat, pasien menginginkan penyakitnya tidak diketahui orang lain, potensi resistensi obat, efek samping yang tidak ringan, jangkauan memperoleh obat, serta saat yang tepat memulai terapi. Tabel 5. Rekomendasi memberikan terapi ARV menurut WHO (2002). Bila pemeriksaan CD4 dapat dilakukan 1. Klinis stadium IV tanpa mempertimbangkan jumlah CD4 2. Klinis stadium I, II, atau III dengan CD4 < 200/mm3 1. Klinis stadium IV tanpa mempertimbangkan jumlah limfosit total. 2. Klinis stadium II, atau III dengan limfosit total 1200/ mm3

Bila pemeriksaan CD4 tidak dapat dilakukan

Kombinasi ARV merupakan dasar penatalaksanaan pemberian antivirus terhadap ODHA; karena dapat mengurangi resistensi, menekan replikasi HIV secara efektif sehingga kejadian penularan/IO/komplikasi lainnya dapat dihindari, dan meningkatkan kualitas serta harapan hidup ODHA. Dua golongan ARV yang diakui Food and Drug Administration (FDA) dan World Health Organization (WHO) adalah penghambat reverse transcriptase (PRT), yang terdiri dari analog nukleosida dan non-analog nukleosida, serta penghambat protease (PP) HIV. Ketiga jenis ini dipakai secara kombinasi dan tidak dianjurkan pada pemakaian tunggal. Penggunaan

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

27

kombinasi ARV merupakan farmakoterapi yang rasional; sebab masing-masing preparat bekerja pada tempat yang berlainan atau memberikan efek sinergis terhadap yang lain. Preparat golongan PRT analog nukleosida menghambat beberapa proses polimerisasi deoxyribo nucleic adid (DNA) sel termasuk sintesis DNA yang tergantung pada ribonucleic acid (RNA) pada saat terjadi reverse transkripsi; sedangkan PRT analog non-nukleosida secara selektif menghambat proses reverse transkripsi HIV-1. Penghambat protease bekerja dengan cara menghambat sintesis protein inti HIV 5,8,9. United States Public Health Service (USPHS) dan WHO menganjurkan kombinasi ARV yang dipakai sebagai pengobatan pertama kali adalah 2 preparat PRT analog nukleosida dengan PP, atau 2 preparat PRT analog nukleosida dikombinasikan dengan analog non-nukleosida. Sedangkan kombinasi antara PRT nukleosida, nonnukleosida dengan PP dipertimbangkan sebagai kombinasi pada pengobatan kasus lanjut
5,8,9

. Perlu diperhatikan kombinasi saquinavir dengan ritonavir akan

meningkatkan kadar saquinavir dalam plasma, karena ritonavir menghambat kerja enzim sitokrom P450. Sedangkan zidovudin (ZDV) dengan stavudin dan efavirenz dengan saquinavir merupakan kombinasi antagonis satu dengan yang lain. Nevirapin akan menurunkan berturut-turut kadar dalam plasma saquinavir, ritonavir, indinavir dan lopinavir jika dikombinasikan, sehingga kombinasi ARV ini jangan dilakukan 17. Tabel 6. Kombinasi pengobatan antiretrovirus (ARV). Kriteria Penghambat Reverse transcriptase kombinasi Sangat Didanosin+lamivudin dianjurkan Didanosin+stavudin Didanosin+zidovudin Didanosin+Efirenz+Lamivudin/ Stavudin/ Zidovudin Lamivudin+Zidovudin Lamivudin+stavudin

Penghambat protease Indinavir Indinavir+Ritonavir Lopinavir+Ritonavir Nelfinavir

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

28

Alternatif

Zidovudin+Zalsitabin

Amprenavir Nelfinavir+saquinavir Ritonavir Saquinavir

Tidak dianjurkan

Stavudin+Zidovudin Zalsitabin+Didanosin Zalsitabin+Lamivudin Zalsitabin+Stavudin

Sumber: US. Deportment of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in hiv-infected adults and adolescents. MMWR 2001; 50: 1-1152.

Kombinasi ARV pada pengobatan pertama perlu diubah jika ditemukan halhal sebagai berikut 9: 1. Penurunan RNA HIV plasma < 0,5-0,75 log10 dalam 4 minggu atau < 1 log10 dalam 8 minggu setelah pengobatan pertama diberikan. 2. Kegagalan penekanan RNA HIV sampai batas tak terdeteksi, dalam 4-6 bulan setelah pengobatan pertarna diberikan. 3. Deteksi ulang RNA HIV plasma setelah kepadatan virus tak terdeteksi, berkembang mengalami peningkatan walaupun ARV masih terus diberikan. 4. Jumlah CD4 tetap mengalami penurunan. 5. Keadaan klinis yang memburuk. 6. Terdapatnya efek: samping ARV.

Pencegahan dan Pengobatan Infeksi Oportunistik (IO) Penyebab utama kematian ODHA adalah infeksi opportunistik. Center of Disease Control (CDC) menganjurkan pemberian regimen pencegahan bagi semua pasien dengan status imun yang buruk tanpa kecuali. Infeksi oportunistik yang sering dijumpai di Amerika dan Eropa adalah Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP), sedangkan di negara berkembang (Afrika, Asia Tengah dan Asia Tenggara) termasuk Indonesia adalah tuberkulosis paru 5. Rifampisin menurunkan berturut-turut kadar plasma nevirapin, delavirdin (analog non-nukleosida), saquinavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir dan lopinavir (penghambat protease); sedangkan ketokonazol

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

29

menurunkan kadar plasma nevirapin sehingga pemberian bersama obat-obat tersebut harus dihindari
17

. Imunisasi pasif dan aktif dilakukan untuk mencegah infeksi

oportunistik; pemberian imunisasi aktif sebaiknya bukan imunisasi yang meagandung mikroba hidup/yang dilemahkan. Beberapa penelitian menyimpulkan tak perlu penyesuaian dosis dan menunggu kadar tertentu CD4 untuk melakukan imunisasi.

PENATALAKSANAAN PADA IBU HAMIL/MELAHIRKAN Konseling, Edukasi dan Uji Saring Antepartum The American College of Obstetricians and Gynaecologists (AGOG) dan USPHS menganjurkan konseling, edukasi dan Uji saring HIV sebagai bagian perawatan antepartum yang dilakukan secara rutin dan sukarela oleh ibu hamil dengan risiko tinggi infeksi HIV dan ibu hamil dengan HIV/AIDS (IHDHA). Dalam konseling dan edukasi, perlu dukungan psikososial ibu supaya tidak takut dan percaya diri mengenai status HIV dan kehamilannya, tentang perjalanan alami HIV, cara penularan dan pencegahan perinatal serta keuntungan pemberian ARV bagi ibu dan janin/bayi. Hasil negatif uji saring pada ibu risiko tinggi infeksi HIV perlu diulang 4 minggu kemudian mengingat kemungkinan window period pada saat pemeriksaan dilakukan 4.

Antiretrovirus (ARV) Pemberian kombinasi ARV merupakan penatalaksanaan baku IHDHA tanpa memandang status kehamilan, sama seperti pemberian ARV pada ODHA karena telah dipertimbangkan farmakokinetiknya dan tidak terbukti memberikan efek teratogenik pada janin/bayi jika diberikan setelah umur kehamilan 14 minggu. Pada pencegahan penularan HIV perinatal (PHP), baik ACOG, USHS maupun WHO menganjurkan kombinasi ARV untuk menekan replikasi virus secara cepat sampai batas yang tidak dapat dideteksi; sehingga diharapkan PHP, tidak terjadi, mengurangi kejadian resistensi dan memberi kesempatan perbaikan imunitas ibu 4.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

30

Pemberian kombinasi ARV mulai diberikan pada IHDHA yang memiliki CD4 <500/mm3 atau kepadatan virus >10.000/ml dengan atau tanpa gejala klinis; sedangkan pemberian ZDV tunggal dapat dilakukan jika CD4 > 500/mm3 dan kepadatan virus 4.000 - 10.000/ml dengan dosis 100 mg 5 kali sehari yang dimulai setelah trimester I sampai masa persalinan. Pada saat mulai persalinan (kala I), ZDV diberikan secara intravena 2 mg/kg BB dalam 1 jam, dan diteruskan 1 mg/kg BB/jam sampai pengikatan tali pusat bayi; kemudian diikuti dengan pemberian ZDV oral pada bayi setelah berumur 12 jam dengan dosis 2 mg/kg BB/6 jam selama 6 minggu. Semua ARV diberikan setelah trimester I (14 minggu umur kehamilan) untuk menghindari beberapa efek teratogenik. Namun, jika ibu sedang menjalani pengobatan ARV dan kemudian hamil, pengobatan tersebut dilanjutkan sebab penghentian, ARV akan mengakibatkan rebound phenomenon jumlah virus 4. Pada beberapa penelitian berskala besar, ZDV terbukti menurunkan PHP dari 22,6% menjadi 7,6% jika diberikan selama antepartum, intrapartum dan postpartum. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada efek samping dan toksisitas ZDV dibandingkan plasebo, kecuali anemia pada bayi yang hilang setelah ZDV dihentikan; sedangkan kelainan kongenital tidak lebih tinggi dari populasi umum. Oleh sebab itu, ADV sebaiknya ada pada setiap regimen kombinasi karena terbukti menurunkan PHP4 . Sekarang sedang dilakukan penelitian penggunaan ZDV oral jangka pendek untuk mencegah PHP. Jika berhasil dan dapat dijadikan protokol, diharapkan akan menurunkan kejadian PHP lebih banyak lagi; mengingat biaya lebih murah, kepatuhan lebih tinggi dan jangkauan lebih luas dibandingkan dengan penggunaan ZDV jangka panjang 6. Pada penelitian di Afrika oleh Wiktor dkk dan Dabis dkk serta di Thailand oleh Shafter dkk, pemberian ZDV jangka pendek memperlihatkan penurunan PHP 38-50% walaupun air susu ibu masih tetap diberikan. Di sini, ZDV oral baru diberikan pada umur kehamilan 36 minggu dengan dosis 300 mg 2 kali sehari sampai masa persalinan (kala I), kemudian 300 mg 3 jam sekali dari kala I sampai kala IV dan diteruskan dengan 300 mg 2 kali sehari selama 7 hari postpartum; sedangkan Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
31

bayi diberikan ZDV oral setelah berumur 12 jam dengan dosis 2 mg/ kg BB/6 jam selama 6 minggu 6.

Pencegahan dan Pengobatan Infeksi Oportunistik (IO) Sesuai CDC dan WHO, pencegahan dan pengobatan IO pada IHDHA sama dengan pencegahan dan pengobatan IO pada ODHA
17

. Lihat tabel 2. lmunoterapi

dan Imunisasi Uji tahap I hyperimmune anti HIV Immunoglobulin (HIVIG) yang diberikan ke IHDHA meningkatkan titer antibodi p24 yang tinggi pada bayi baru lahir, sehingga mampu menekan terjadinya PHP. Namun, penelitian Lambert dkk tidak menunjukkan efikasinya dalam penurunan PHP dibandingkan dengan pemberian ZDV. Sedangkan penelitian mengenai imunisasi pasif dan aktif untuk mencegah PHP sedang dilakukan. Pemberian minimal 3 dosis vaksin recombinant envelope setiap bulan berturut-turut menunjukkan peningkatan; antibodi pada manusia tanpa efek teratogenik pada binatang ; percobaan.

Tabel 7. Pencegahan dan pengobatan infeksi oportunistik pada pasien HIV/ AIDS.
Patogen Pneumocytis carinii Indikasi pencegahan CD4< 200/mm3 - panas > 2 minggu Pencegahan Pengobatan Pilihan : - kotrimoksasol forte 2 tablet 3 kali sehari selama 21 hari Altematif : - dapson 100mg/hari - trimetoprim 20 mg/kg BB/hari selama 21 hari - klindamisin 300.600 mg 4 kali sehari + primakuin 15 mg/hari selama 21 hari - atovaquon 1500 mg sekali sehari selama 21 hari Pilihan : - sulfadiazin 12mg+pirimetamin

Toxoplasma gondii

Pilihan : - kotrimoksasol forte sekali sehari Altematif : - kotrimoksasol forte 3 kali/minggu - dapson 50 mg 2 kali/hari atau 100 mg sekali sehari - dapson 50 mg/hari + pirimetamin 50 mg/minggu+leukovorin 25 mg/minggu - pentamidin aerosol 300 mg/hari - atovaquon 1500 mg sekali sehari CD4< Pilihan : - kotrimoksasol 100/mm3 forte sekali sehari

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

32

- IgG toksoplasma

Altematif : - dapson50 mg/hari+pirimetamin 50 mg/minggu + leukovoin 25 mg/minggu - atovaquon 1500 mg sekali sehari

H. capsulatum

CD4< 100mm3 Daerah endemis

Candida vagina/ oropharygeal

M. complex

CD4 < 500/mm3 Sering kambuh avium CD4< 50/mm3

M. tuberculosis

Cytomegalovirus (CMV)

Tes Mantoux > 5 mm - Kontak erat dengan penderita tb. aktif CD4 <50/mm3 Antibodi CMV + Kontak dengan penderita

Varicella zoster

Ibu hamil : - spiramisin 1 g 3 kali/hari selama 1-2 minggu Altematif : - klindamisin 300-600 mg 4 kali sehari+ primakuin 15 mg/hari selama 21 hari - dapson 50 mg/hari + pirimetamin 50 mg/ minggu + leukovorin 25 mg/minggu - atovaquon 1500 mg sekali sehari Pilihan : - itrakonazol 200 Amphoterisin 1 g/kg mg/hari BB/hari secara IV selama Altematif : - flukonazol 400 7 hari mg/hari dilanjutkan dengan - amphoterisin 1 g/minggu itrakonazol 200 mg/hari IV Pilihan : - flukonazol 100- Pilihan : - flukonazol 200 mg/hari 100-200 mg/hari Altematif : - itrakonazol Altematif : 200 mg/hari itrakonazo1200 mg/hari Pilihan : - azitromisin 1200 Klaritromisin 500 mg 2 mg/minggu kali sehari atau Altematif : - klaritromisin azitromisin 1200 500 mg 2 kali sehari mg/hari + rifampisin 300 - rifampisin 300 mg sekali mg sekali sehari + sehari etambutol 15 mg/kg BB/hari Isoniazid 300 mg/hari + Seperti pasien piridoksin 50 mg/hari tuberkulosis paru pada selama 12 bulan umumnya Rifampisin 600 mg/hari + (sesuai dengan kriteria pirazinamid 15-20 WHO) mg/kg BB/hari, jika resisten terhadap isoniazid Pilihan : gansiklovir 1 g 3 x Pilihan : gansiklovir 1 g 3 sehari x sehari Altematif : sidofovir 5 Altematif : foscarnet 90mg/kg BB setiap 120 mg/kg BB/hari (IV) minggu (IV) Ig varicella zoster (VIZIG) Asiklovir 800 mg 5 kali 6,25 ml, diberikan sehari selama 2 minggu < 96 jam setelah kontak

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

33

Herpes simplex

Kontak dengan penderita

Salmonella sp.

Terdapat Siprofloksasin 500 mg 2 bakteri kali sehari salmonela Virus hepatitis A Anti HAV Vaksin hepatitis A : 2 dosis Virus hepatitis B Anti HBs Vaksin hepatitis b : 3 dosis dan HBs Virus influenza Semua Vaksin influenza inaktivasi, ODHA setiap tahun menjelang musim influenza S. pneumoniae Semua Vaksin pneumokokus 23 ODHA valen polisakarida 0,5 ml IM Sumber : US Public Health Services. Guidelines for the prevention of opportunistic infections in person infected with human immunodeficiency syndome. MMWR 2001; 50 : 322-4812.

Pilihan : asiklovir 200 mg 3 kali sehari atau 400 mg 2 kali sehari Altematif : famsiklovir 500 mg 2 kali sehari Siprofloksasin 500 mg 2 kali sehari

Asiklovir 200 mg 3 kali sehari atau 400 mg 2 kali sehari

Perawatan Antepartum Perawatan antepartum IHDHA ditujukan bukan hanya perawatan rutin saja, melainkan juga strategi pencegahan PHP dan pengobatan serta komplikasikomplikasinya. Setiap kunjungan antepartum diperhatikan masalah psikososial ibu, gejala dan tanda infeksi HIV serta IO. Pemantauan kesejahteraan janin sebaiknya dilakukan secara non invasif, karena pemeriksaan diagnostik invasif meningkatkan risiko PHP, kecuali atas indikasi yang kuat 4. Jumlah CD4 dan kepadatan virus dipantau selama perawatan antepartum setiap trimester atau setiap 4 minggu jika ARV diberikan guna mengikuti perkembangan penyakit, keberhasilan ataupun resistensi ARV serta menentukan langkah lebih lanjut. Di samping itu, pemeriksaan hemoglobin, lekosit dan trombosit juga dilakukan setiap 4 minggu untuk menilai efek penekanan ARV terhadap sumsum tulang 4.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

34

Cara Persalinan Pada saat persalinan harus dihindari semua manipulasi yang dapat meningkatkan risiko PHP melalui kontak darah atau sekret genital ibu; seperti persalinan vagina dengan solusio plasenta, plasenta previa, perdarahan jalan lahir, ketubah pecah dini serta partus lama. Pada kasus tersebut, mernpercepat kala II atau operasi cesarea perlu dilakukan. Penelitian di Swiss, Perancis, London dan daratan Eropa lainnya menunjukkan penurunan kejadian PHP 50-87% pada IHDHA yang menjalani operasi cesarea eletif. Namun, sebagian besar subyek penelitian juga menggunakan ZDV selama kehamilannya 4. Penelitian di Rwanda mendapatkan kematian IHDHA post operasi cesarea yang bermakna dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi HIV, walaupun hal ini tidak ditemukan di Eropa. Sebaliknya, hasil penelitian di Amerika dan Vietnam tidak didapatkan perbedaan bermakna dalam penurunan PHP antara kelompok yang dilakukan operasi cesarea elekif dengan kelompok yang diberikan profilaksis ZDV; bahkan untuk menyelamatkan seorang bayi dari PHP; memerlukan 12-16 operasi cesarea elektif. Oleh karena itu,operasi cesarea bukan untuk menurunkan kejadian PHP dan dilakukan atas indikasi obstetri 4.

Air Susu Ibu (ASI) Air susu ibu selain mengandung faktor imun non spesifik (secretary leucocyte protease inhibitor, lactoferrin, complement, glycosaminoglycan), epidermal growth factor (EGF) dan transforming growth factor (TGF) , ternyata juga mengandung HIV dan DNA provirus dalam jumlah yang cukup banyak untuk menambah risiko PHP sampai 14% 4. Di negara maju, pemberian ASI sudah tidak dianjurkan lagi; namun di negara berkembang dimana kesehatan sanitasi lingkungan tak mendukung dan tak cukup tersedianya susu formula serta masalah ekonomi, maka pemberian ASI eksklusif masih dapat dilakukan dibandingkan dengan pemberian mixed breast feeding. Pada penelitian Mofenson dkk, pemberian ASI 3 bulan pertama menunjukkan penurunan Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
35

kejadian PHP, karena kandungan EGF dan TGF (3 dalam ASI akan mematangkan perkembangan epitel mukosa yang merupakan barrier penting di samping faktor imun non spesifik yang mampu bekerja sebagai antivirus 4.

PENATALAKSANAAN POST EXPOSURE Konseling, Edukasi dan uji Darah Post Exposure Tenaga medis, paramedis dan pekerja di bidang kesehatan lainnya merupakan salah satu kelompok risiko tinggi terinfeksi HIV akibat paparan produk ODHA. Konseling dan edukasi post exposure penting, terutama berhubungan dengan psikososial dan perilaku untuk mencegah penularan sekunder (seperti tidak melakukan hubungan seksual, pemakaian kondom, mencegah kehamilan,

menghindari pemberian ASI) sampai terbukti sumber infeksi tidak mengandung HIV. Uji darah post exposure untuk menilai antibodi HIV atau RNA HIV dilakukan segera setelah terpapar untuk mengetahui status infeksi HIV yang bersangkutan; 6 minggu, 12 minggu sampai 6 bulan kemudian, jika hasil uji darah negatif baru disimpulkan tidak terinfeksi HIV 4.

Antiretroviral (ARV), Pencegahan post exposure (PPE) HIV dengan ARV sebaiknya dimulai secepat mungkin tanpa kecuali (hamil atau tidak). Pada percobaan binatang, didapatkan bahwa pemberian ARV setelah 36 jam paparan tidak efektif mencegah infeksi HIV; namun pada manusia belum ada penelitian mengenai hal ini. Saat ini, CDC dan USPHS menganjurkan pemberian kombinasi ARV untuk PPE, walaupun ZDV sendiri mampu menurunkan serokonversi sampai 79% pada penelitian retrospektif 4. Kombinasi dasar ARV oral selama 4 minggu yang diberikan terdiri dari ZDV 300 mg 2 kali sehari, lamivudin 150 mg 2 kali sehari atau lamivudin 150 mg 2 kali sehari dengan stavudin 40 mg 2 kali sehari atau sehari dengan didanosin 400 mg

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

36

sekali sehari. Sedangkan kombinasi lanjut ARV yang diindikasikan untuk kasus HIV positif kelas 1 dengan cidera kulit dalam dan HIV Positif kelas 2 terdiri dari regimen kombinasi dasar ditambah salah satu dari ARV yang disebutkan berturut-turut dengan dosisnya sebagai berikut: infinavir 800 mg 3 kali sehari, nelfinavir 750 mg 3 kali sehari, efavirenz 600 mg sekali sehari atau abakavir 300 mg 2 kali sehari 16.

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

37