Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama lengkap NIP Tempat/tanggal lahir Pangkat/Gol Mata Pelajaran Sekolah Pangkalan Alamat Sekolah Alamat Rumah Total Beban Kerja : : MUDLOFAR, S. Pd. I : 19600521 198304 1 004 : Pekalongan, 21 Mei 1960 : Pembina, IV / A : Pendidikan Agama Islam : SD Negeri Kebulen : Jl. Jendral Sudirman Gg. VII Telp. (0285) 432177 Pekalongan : Sijono No. 32 RT. 02 / RW. I Warungasem Batang : 25 (dua puluh lima) JTM (komulatif) Semester Genap Tahun Pelajaran 2011 / 2012 Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, saya sudah memenuhi Beban Kerja Komulatif dan mengajar sesuai persyaratan sertifikasi profesi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pekalongan, Juni 2012 Yang menyatakan,

MUDLOFAR, S. Pd. I NIP. 19600521 198304 1 004

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLEH RAGA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PEKALONGAN BARAT

SEKOLAH DASAR NEGERI KEBULEN


Alamat : Jl. Jendral Sudirman Gg. VII Telp. Telp. (0285) 432177 Pekalongan

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT) Nomor : 451/SD/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja Alamat : ENDANG KURNIASIH, S. Pd : 19621227 198201 2 002 : Kepala SD Negeri Kebulen : SD Negeri Kebulen : Jl. Jendral Sudirman Gg. VII Telp. Telp. (0285) 432177 Pekalongan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa : 1. Guru Sekolah di atas nama : Mudlofar, S. Pd. I, lahir di Pekalonga pada tanggal 21 Mei 1960 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam. 2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor 1 di atas pada Semester II (Genap) Tahun Pelajaran 2011 / 2012 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 25 (Dua puluh lima) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari : a. b. Tugas utama sebagai guru, mengajar Tugas tambahan lainnya, sebagai : 25 JTM, dan : - JTM.

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekalongan, Juni 2012 Mengetahui, Pengawas Kepala SD Negeri Kebulen UPT Disdikpora Kec. Pekalongan Barat

SITI MASLIKHAH, S. Pd. I NIP. 19690527 199103 2 002

ENDANG KURNIASIH S. Pd NIP. 19621227 198201 2 002