TRAUMA DE TORAX

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

DEFINICION
CONJUNTO DE ALTERACIONES ANATOMICAS O FUNCIONALES PROVOCADAS POR AGENTE TRAUMATICO, PRODUCIENDO UNA ALTERACION EN LAS PAREDES O EN EL CONTENIDO O AMBOS

FISIOLOGIA
PROCESO MECNICO DONDE AIRE PASA DESDE LA ATMOSFERA A TRAVS DE LAS VA (ENTRADA Y SALIDA DE AIRE)

PROCESO CELULAR CAPTA EL O2 Y SE PRODUCE ENERGA EN EL INTERIOR DE LAS CLULAS

VENTILACION

RESPIRACION

E T I O L O G I A

ACCIDENTES TRANSITO 80 85%

CAIDAS 10 15%

GRUPO MISCELANEO 5%

EPIDEMIOLOGIA

Trauma cerrado: 4% Trauma penetrante 96% Slo 15% de los pacientes necesitan toracotoma de urgencia. 85% Toracostoma

EPIDEMIOLOGIA
Pared Torcica
* fx. costales * trax inestable * fx. esternal

Otras:
5%
* rotura esofgica * lesiones diafragmticas

50%

20% 25%

Les. cardiovasculares
* contusin cardaca * rotura artica * rotura / taponamiento cardaco

Lesiones pulmonares
* contusin pulmonar * hemotrax * neumotrax * rotura trqueo-bronquial

FISIOPATOLOGIA
FUERZAS EN AREAS PEQUEAS PENETRAN CAVIDAD TORACICA HERIDAS POR ARMA DE FUEGO, ARMA BLANCA, CAIDAS

PENETRANTES TRAUMA TORACICO

LESION DE VISCERAS
CONTUSOS

EVALUACION
SIGNOS Y SINTOMAS: TORAX Y PULMONES LA AUSENCIA DE DOLOR NO DESCARTA LA PRESENCIA DE UNA LESION Neumotrax o lesiones vasculares o del esfago pueden ser asintomticos en los primeros momentos

DISNEA

TAQUIPNEA

DOLOR TORACICO: PLEURITICO

Hemotorax con signos de hemorragia = mareo y sudoracin

CLASIFICACION
TRAUMA CERRADO
FRACTURAS HEMOTORAX NEUMOTORAX A TENSION HEMONEUMOTORAX TORAX INESTABLE TAPONAMIENTO CARDIACO

TRAUMA ABIERTO

FRACTURAS EXPUESTAS ENFISEMA SUBCUTANEO NEUMOTORAX ABIERTO HERIDA POR ARMA DE FUEGO O ARMA BLANCA

FRACTURAS HEMOTORAX NEUMOTORAX TORAX INESTABLE CONTUSION PULMONAR TAPONAMIENTO CARDIACO

LESIONES ESPECIFICAS Y SU TRATAMIENTO

FRACTURAS
COSTALES 85%
Compresin Golpe directo
FX 1 Y 2 COSTILLAS
Lx de aorta y/o bronquios 90 % de roturas traqueo-bronquiales Posible lx arteria subclavia Puede producir neumotrax

ESTERNAL
40% ASOCIADA A FX COSTAL

Impacto directo pared ant

Sospeche lesiones graves: Desgarro aorta torcica Rotura traqueo-bronquial Rotura diafragmtica Trax inestable Trauma cardaco

FX 9, 10 Y 11 COSTILLAS
Lx de rganos slidos abdominales

VOLET COSTAL

EVALUACION Y TTO
* ALIVIO DEL DOLOR: - INMOVILIZACION. - REDUCIR MOVIMIENTO. * VALORAR LA VENTILACION Y OXIGENACION. * NO ESTABILIZAR CON VENDAJE: DELIMITA VENTILACION

* DOLOR CON MOVIMIENTO. * DOLOR A PALPACION LOCAL. * CREPITACION OSEA. * FRACTURAS EN COSTILLAS 8 12: LESIONES EN BAZO, RIONES E HIGADO.

HEMOTORAX
Sangre en espacio pleural mx. 3000 ml Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave Frec. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min Masivo Lx. Cardaca grandes vasos

DRENAJE INMEDIATO

FISIOPATOLOGA:

Hipovolemia Reduccin ventilacin hemitrax afectado

Mortalidad 50 % inmediata 25 % 5-10 min. 25 % > 30 min.

Taquipnea

Sonidos respiratorios

Confusin

SIGNOS Y SINTOMAS
Matidez Ansiedad

Hipotensin

Venas del cuello planas por hipovolemia y es raro que se distiendan

GRADOS

NEUMOTORAX A TENSION
ENTRADA DE AIRE UNIDIRECCIONAL HACIA EL ESPACIO PLEURAL

PULMN AFECTADO SE COLAPSA

PRODUCE TORSIN DE CAVA INFERIOR CON SUBSECUENTE PERDIDA DEL RETORNO VENOSO QUE AFECTARA AL MIOCARDIO AUMENTO DE PRESIN VENOSA POR AUMENTO DE PRESIN INTRAPLEURAL OBSTRUYE LA VENA CAVA Y PRODUCE CADA DEL GASTO CARDIACO

DISMINUCION DE SANGRE O2 AL CORAZON

S I G N O S

PROBABLES
Disnea grave - muy grave Agitacin, sensacin de muerte Shock intratable / colapso / Taquicardia Pulso dbil y rpido bradicardia Hipotensin grave

MENOS PROBABLES
Distensin yugular ausente en hipovolemia Percusin timpnica Enfisema SC Desviacin traqueal hacia el lado sano Cianosis (tarda)

Y
S I T O M A S

SIGNO 1 SINTOMA PRESENTE VENAS CUELLO

NEUMOTORAX DISNEA ANTES DEL SHOCK USUALMENTE DISTENDIDAS DISMINUIDOS O AUSENTES EN LADO AFECTADO

HEMOTORAX SHOCK ANTES DISNEA USUALMENTE PLANAS DISMINUIDOS O AUSENTES EN LADO AFECTADO

SONIDOS RESPIRATORIOS

PERCUSION DESVIACION TRAQUEAL

HIPERRESONANCIA RARO, SIGNO TARDIO

MATIDEZ USUALMENTE NO PRESENTADO

HEMONEUMOTORAX
COMBINACION DE HEMOTORAX Y NEUMOTORAX

SIGNOS Y SINTOMAS IGUALES A NEUMO Y HEMOTORAX

TORAX INESTABLE
Segmento de pared pierde continuidad Fractura mltiple de costillas Respiracin paradjica Contusin pulmonar

FISIOPATOLOGIA
FRACTURAS SEGMENTARIAS > 3 COSTILLAS AFECTADAS MOVIMIENTO PARADOJICO

ALTERACION DISTENSIBILIDAD PULMONAR

AUMENTO TRABAJO RESPIRATORIO

HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA

FATIGA

FALLA RESPIRATORIA

CONSECUENCIAS

TORAX INESTABLE

< CAPACIDAD VITAL > TRABAJO RESPIRATORIO DOLOR Y LIMITACION EXPANSION TORACICA CONTUSION PULMONAR SUBYACENTE

EVALUACION
NIVEL DE CONCIENCIA
SIGNOS VITALES PULSOXIMETRIA DOLOR

CREPITACION OSEA

SIGNOS DIFICULTAD RESPIRATORIA

EXPANSION DE TORAX

PATRON RESPIRATORIO

AUSCULTACION PULMONAR

SISTEMA INTEGUMENTARIO

SIGNOS Y SINTOMAS
DOLOR QUE LIMITA EXPANSIN DEL TRAX

CREPITACIN

LESIN DAA EL TEJIDO PULMONAR ADYACENTE HIPOXIA.

MOVIMIENTO PARADJICO

DIFICULTAD RESPIRATORIA Y AUMENTA EL ESFUERZO RESPIRATORIO

RIESGO DE NEUMOTRAX O HEMOTRAX

Tratamiento
Manejo de la VA Dar altos flujos de O2 Monitoreo kte Analgesia Evaluar estado de conciencia Drenaje pleural Prevenir estado de choque Ciruga

Manejo de hemotorax
LIQUIDOS EN CAUTELA T/A= 90100 mmHg)

OBSERVAR POR POSIBLE NEUMOTORAX A TENSION

TUBO TORACCICO 4-5 EIC- LMA

5 Costilla

5 Espacio intercostal

6 Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Manejo de neumotorax
DESCOMPRESIN TORACICA EN CASO NECESARIO

REPOSO Y PLEURODESIS (UNIR PLEURAS CON MEDICAMENTOS)

DESCOMPRESIN TORCICA
2 Costilla

2 Espacio intercostal

3 Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Manejo de torax inestable

VENTILACION CON PRESION POSITIVA

ESTABILIZAR PARED TORACICA

ESTABILIZACION DE PARED TORACICA

COMPRESION
PCTE SOBRE LADO LESIONADO

TRACCION

PINZAS DE PAO

FIJACION EXTERNA

VARILLAS DE ACERO

DICE LA EVIDENCIA
LA FIJACION EXTERNA CON DIVERSOS METODOS SENCILLOS DE ESTABILIZACION DE LA PARED, PRESENTA VENTAJA COMO: < NUMERO DE DIAS EN VM < MORTALIDAD < APARICION DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS COMO NEUMONIA Y ATELECTASIA RAPIDO RESTABLECIMIENTO A ACTIVIDADES DESPUES DEL ALTA HOSPITALARIA NIVEL DE EVIDENCIA I, IIa Y Iib GRADO DE RECOMENDACIN a

Tte. Cor. Toms Ariel Lombardo Vaillant. Management of the six great of the thorax trauma. Second part. Revision systematic. Cochrane. 2007

TAPONAMIENTO CARDIACO
traumatismos penetrantes. Se produce por acmulo de sangre en el saco pericrdico, puede producir un shock mecnico

Diagnstico: triada de Beck pulso paradgico alteraciones del ST y la T

CONTUSION PULMONAR

LESION TRAUMATICA EN PARENQUIMA PULMONAR QUE CONDUCE EDEMA, ACUMULACION DE SANGRE EN ESPACIOS ALVEOLARES Y PERDIDA DE ESTRUCTURA Y FUNCION PULMONAR NORMAL

ESTA LESIN PULMO NAR CONTUNDENTE SE DESARROLLA A LO LARGO DE 24 HORAS.

INCIDENCIA

20% DE PCTES CON TRAUMA CERRADO DE TORAX

RANGOS DE MORTALIDAD 10 A 25%

40 A 60% DE PCTES REQUIEREN VM

COMPLICACIONES COMO SDRA, NEUMONIA Y ATELECTASIAS

FISIOPATOLOGIA
CONTUSION PULMONAR
Hemorragia del parenquima

REACCION INFLAMATORIA

EDEMA INTERSTICIAL
Edema intraalveolar

ALTERACION DEL SURFACTANTE

Secuestro de Leucocitos

EXTRAVACION PERIBRONQUIAL
Eritrocitos

DISMINUCION PROGRESIVA
Distensibilidad

SHUNT
Hipoxemia

FALLA VENTILATORIA

RAYOS X

DX
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

DOLOR VENTILATORIO

HIPOXEMIA

SIGNOS Y SINTOMAS

DISNEA

DIFICULTAD RESPIRATORIA

CIE 10
(S20-S29) Traumatismos de trax (S20) Traumatismo superficial del trax
(S20.2) Contusin del trax (S20.7) Traumatismos superficiales mltiples del trax

(S21) Herida del trax

(S21.1) Herida de la pared anterior del trax (S21.2) Herida de la pared posterior del trax (S21.7) Herida mltiple de la pared torcica (S21.8) Herida de otras partes del trax (S21.9) Herida del trax, parte no especificada

 (S22) Fractura de las costillas, del esternn y de la columna torcica [dorsal]

(S22.0) Fractura de vrtebra torcica (S22.1) Fracturas mltiples de columna torcica (S22.2) Fractura del esternn (S22.3) Fractura de costilla (S22.4) Fracturas mltiples de costillas (S22.5) Trax azotado (S22.8) Fractura de otras partes del trax seo (S22.9) Fractura del trax seo, parte no especificada

 (S24) Traumatismo de nervios y de la mdula espinal a nivel del trax (S25) Traumatismo de vasos sanguneos del trax
(S25.0) Traumatismo de la aorta torcica (S25.1) Traumatismo de la arteria innominada o subclavia (S25.2) Traumatismo de vena cava superior (S25.3) Traumatismo de la vena innominada o subclavia (S25.4) Traumatismo de vasos sanguneos pulmonares (S25.5) Traumatismo de vasos sanguneos intercostales (S25.7) Traumatismo de mltiples vasos sanguneos del trax (S25.8) Traumatismo de otros vasos sanguneos del trax (S25.9) Traumatismo de vasos sanguneos no especificados del trax

 (S26) Traumatismo del corazn

(S26.0) Traumatismo del corazn con hemopericardio (S26.8) Otros traumatismos del corazn (S26.9) Traumatismo del corazn, no especificado (S27) Traumatismo de otros rganos intratorcicos y de los no especificados (S27.0) Neumotrax traumtico (S27.1) Hemotrax traumtico (S27.2) Hemoneumotrax traumtico (S27.3) Otros traumatismos del pulmn (S27.4) Traumatismo de los bronquios (S27.5) Traumatismo de la trquea torcica (S27.6) Traumatismo de la pleura (S27.7) Traumatismos mltiples de rganos intratorcicos (S27.8) Traumatismo de otros rganos intratorcicos, especificados (S27.9) Traumatismo de rgano intratorcico, no especificado

 (S28) Traumatismo por aplastamiento del trax y amputacin traumtica de parte del trax
(S28.0) Aplastamiento del trax (S28.1) Amputacin traumtica de parte del trax

(S29) Otros traumatismos y los no especificados del trax

(S29.0) Traumatismo de tendn y msculos a nivel del trax (S29.7) Traumatismos mltiples del trax (S29.8) Otros traumatismos del trax, especificados (S29.9) Traumatismo del trax, no especificado

DIAGNOSTICO APTA

CARDIOVASCULAR

PATRON F

TRATAMIENTO
MONITOREO ESTRICTO

O2 SUPLEMENTARIO
ANALGESIA

VIA AEREA ARTIFICIAL

SOPORTE VENTILATORIO

NORMOVOLEMIA

COMPLICACIONES
SDRA

NEUMONIA

CIRUGIA DE TORAX
Especialidad mdica que estudia y trata las patologas de los diferentes rganos contenidos en el Trax, as como tambin las diferentes alteraciones de la pared torcica.

DRENAJES PLEURALES
INDICACIONES: AIRE, SANGRE, PUS, LINFA EN CAVIDAD PLEURAL

CARACTERISTICAS: ASEPSIA ASPIRATIVO FIJO DEBE PERMITIR DRENAJE SIN RETORNO

MATERIALES
TUBO TORACICO DE TORACOSTOMIA TUBO TORACICO QUIRURUGICO SISTEMA DE DRENAJE DE 3 CAMARAS(PLEUR-EVAC) VALVULA DE HEIMLICH

TORACOTOMA (ciruga abierta)

Ciruga para abrir la pared torcica. Permite acceder a los pulmones, el esfago, la trquea, la aorta, el corazn y el diafragma. se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho, o en la parte central

TORACOTOMIAS

TORACOSCOPIA (ciruga cerrada)

Es el acceso a la caja torcica a travs de pequeas incisiones en las que ingresa el videotoracoscopio y tambin un instrumental especial.

Modificacin mecnica respiratoria Modificacin del patrn respiratorio Modificacin del intercambio gaseoso Modificacin de los mecanismos de defensa Disquinesia diafragmtica

Estas modificaciones conducirn a: Atelectasia Hipoxemia Neumona

Precoces :

Hipoventilacin Obstruccin de las vas areas Aspiracin Neumona Colapso pulmonar

Tardas:

Atelectasia o neumona Perdida de la motilidad diafragmtica a causa de un leo. Aumento excesivo de la energa respiratoria. Disminucin en el control de los centros respiratorios. Agotamiento muscular. Embolia pulmonar.

Es el colapso de una parte o de todo el pulmn. Es la complicacin ms frecuente postquirrgica. Favorecida por: agentes anestsicos que disminuyen clearence mucociliar, dolor de la incisin quirrgica y sitio de drenajes que limitan excursin respiratoria, opiceos que disminuyen esfuerzo respiratorio e inhiben reflejo de tos.

Atelectasia pulmn derecho

FACTORES PRONOSTICO DEL TRAUMATISMO TORCICO : ESTUDIO PROSPECTIVO DE 500 PACIENTES

Valerio Pernaa y Ricardo Morera b Servicio Ciruga Toracica, Hospital de Navarra, Pamplona, Espaa 2009

POBLACION TIPO DE ESTUDIO

PACTES CON TRAUMA TORACICO QUE INGRESARON AL SERVICIO DE URGENCIAS PROSPECTIVO CENTRO MONOGRAFO DE TRAUMATOLOGIA

OBJETIVO DEL ESTUDIO

IDENTIFICAR LOS FACTORES PRONOSTICOS DE MAYOR IMPACTO EN EL PCTE CON TRAUMA TORACICO

METODOLOGIA
ENTRE ENERO DE 2006 Y DICIEMBRE DE 2008 SE ADMITIERON 500 PACIENTES CON TRAUMA DE TORAX AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL ASEPEYO-SANT CUGAT, CENTRO MONOGRFICO DE TRAUMATOLOGA.

PROTOCOLO PROSPECTIVO DE RECOLECCIN DE DATOS

PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS

DINAMICA DEL ACCIDENTE

TIPO DE TRAUMATISMO (POLI TRAUMA /TRAUMA TORCICO PURO)

MANIFESTACIONES CLNICAS TCNICAS DIAGNOSTICO TERAPUTICAS

SISTEMA DE SOPORTE VITAL AVANZADO DEL TRAUMA (ATLS)

METODOS

RAYOS X DE TORAX

RX SERIADA: COLUMNA CERVICAL, PELVIS Y CRANEO

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

ECOGRAFIA ADBOMINAL

ARTERIOGRAFA ANGIOGRAFA DIGITAL INTRAVENOSA

DIAGNOSTICOS PRINCIPALES 11 GRUPOS

FX ESCAPULA FX CLAVICULA VOLET COSTAL HEMOTORAX CONTUSION PULMONAR FX ESTERNAL

FX COSTAL NEUMOTORAX HEMOPERICARDIO ROTURA DE LA AORTA DESGARRO DE VASOS DEL HILIO PULMONAR

FACTORES PRONOSTICOS
EDAD NUMERO DE FRACTURAS COSTALES PRESENCIA DE VOLET

CONTUSION PULMONAR

NECESIDAD DE VM

PUNTUACION EN AIS

PUNTUACION EN ISS

DATOS DEMOGRAFICOS

TASA DE INTUBACION PREHOSPITALARIA

DURACION EN UCI

COMPLICACIONES: SDRA O MOF

ANALISIS ESTADISTICO
SE UTILIZO UN PROGRAMA SPSS 12.0 PARA WINDOWS, DE ACUERDO CON UNA METODOLOGA DESCRIPTIVA

VARIABLE CUALITATIVA EXPRESARON EN FRECUENCIAS O % ABSOLUTOS CON INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%

VARIANLE CUANTITATIVA MEDIDAS DE CENTRALIZACION COMO MEDIA Y DISPERSION COMO RANGO

RESULTADOS
MUESTRA
425 HOMBRES: 85% 75 MUJERES: 25%

44 AOS (18 - 95)

EDAD MEDIA

TIPO DE ACCIDENTES

TRANSITO:77% CASUALES: 16% AGRESION: 4% LABORALES: 2% AUTOADMONISTRADOS: 1%

25 DIAS.

TIEMPO DE HOSPITALIZACION

RESULTADOS

LA NO INTUBACION PREVIA INFLUYE NEGATIVAMENTE EN LA MORTALIDAD DE LOS PCTES

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

DISCUSION
SE CONSIDERAN LAS FRACTURAS COSTALES COMO EL TRAUMA TORCICO MAS COMN. INCIDENCIA 90%

LA PRESENCIA DE 3 O MAS FRACTURAS COSTALES , ADEMS DE LA PRESENCIA DE VOLET INFLUYE POSITIVAMENTE EN LA MORTALIDAD PROBABLEMENTE POR LA ASOCIACIN CON CONTUSIN PULMONAR.

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ES UN INDICADOR DE MAL PRONSTICO Y MAYOR MORTALIDAD

DISCUSION
NO ESTA DEMOSTRADO QUE LA INTUBACIN PRECOZ DISMINUYA LAS TASAS DE MORTALIDAD , PERO EN EL ESTUDIO ENALTECE LAS COMPLICACIONES DE LA CONTUSIN PULMONAR POR ESTRATEGIAS DE VENTILACION

EL ISS NO SE AJUSTA CON EXACTITUD PARA DIFERENCIAR LA GRAVEDAD DE LA LESIN EN DIFERENTES PARTES DEL CUERPO

CONCLUSIONES
LOS TRAUMATISMOS DE TRAX TIENE UNA SERIE DE INDICADORES DE GRAVEDAD ; EL RIESGO DE MORTALIDAD DE ASOCIA CON:
PRESENCIA DE MAS DE 3 FRACTURAS COSTALES CON VOLET HEMOTORAX

CONTUSION PULMONAR

VENTILACION MECANICA

DESARROLLO DE ARDS

ISS > 25

EDAD > 55 AOS

CONCLUSIONES

LA INTUBACIN Y VENTILACION PRECOZ EN FASE PRE HOSPITALARIA SE ASOCIAN A DISMINUCIN DE LA TASA DE COMPLICACIONES (ARDS Y MOF) Y MORTALIDAD.

BIBLIOGRAFIA
ROBERT WILSON. TRAUMATISMO TORCICO. SECCION 20. PAG 1418-1425. 2000. SOPORTE VITAL BASICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO. CAP 5 . PAG 138 145 .2009.

CHEST TRAUMA PULMONARY CONTUSION. TRAUMA.ORG 9:2, FEBRUARY 2004.