LAMPIRAN B PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB C 1 2 4 5 6 Nama (HURUF BESAR) No.

kad pengenalan : Jawatan: Tarikh Mula dilantik: Taraf Jawatan : TETAP DAN BERPENCEN (sandaran/Sementara/Tetap dan Berpencen/) 7. Jenis Cuti Dipohon : (Tanpa Gaji/Separuh Gaji/Tanpa Rekod) 8 Tempoh Cuti Dipohon : Hingga 9. Kelas kelas mengajar Sekarang : mulai dari 3. Tarikh Lahir 4. Kategori/Pangkat :

(Catitkan mata mata pelajaran yang diajar bagi Darjah/Tingkatan) 10. Beri sebab sebab hendak bercuti :

11.

Nyatakan Di manakah akan berada ketika bercuti :

Tarikh : Tandatangan Pemohon Catatan : Permohonan hendaklah dibuat dalam dua (2) salinan : 1. Pemohon 2. Sekolah

Ulasan dan Laporan Pengetua / Guru Besar

12.

Pengarah Pelajaran, Jabatan Pelajaran Negeri Rujukan Jabatan :

SELANGOR

Tarikh : Penolong Kanan ( Cop Sekolah )

Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu.

-2-

No. Rujukan

Ulasan dan Pandangan Ketua Jabatan 13.

Tarikh : Nama dan Cop Ketua Jabatan

Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu. Kelulusan akan diberi melalui keratan atau surat berasingan. Rujukan Jabatan : 14.

Cuti

selama hingga

hari mulai diluluskan /

tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13(a) (ii) 14/41/42(d). Sila catitkan Kelulusan ini dalam Penyata Perkhidmatan dan Penyata Cuti pegawai ini. Tarikh : Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan b.p Pengetua SMK TAMAN KERAMAT Catitan : Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan.

-3-