Anda di halaman 1dari 1

NO.

JPS : PERMOHONAN CUTI KURSUS SAMBILAN (CKS) UNTUK MENGIKUTI PJJ ( KULIAH/TUTORIAL/SEMINAR/BENGKEL/KOLOKTUM/LATIHAN AMALI/LATIHAN INDUSTRI )
(hendaklah diisi dalam 2 salinan)

1. Nama : 2. Jawatan : 3. Kelayakan Akademik : 5. Gaji Pokok Sekarang : 7. Alamat Tempat Bertugas : 8. No. & Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ : 9. Bidang Kursus Diambil : 10. Tempat Pengajian Kursus (IPTA/OUM) :

No. K/P :

4. Kelayakan Ikhtisas : 6. Tarikh Mula Dilantik :

11. Nyatakan Dimanakah Anda Menghadiri (Kuliah/Tutorial/Seminar/Bengkel/Kolokium/Latihan Amali/Latihan Industri)

12. Tarikh Cuti Dipohon : 13. Sebab-sebab Hendak Bercuti : 14. Bilangan Hari : 15. Cuti Kursus Sambilan (CKS) untuk mengikuti (Kuliah/Tutorial/Seminar/Bengkel/Kolokium/Latihan Amali/Latihan Industri) yang telah diambil dalam tahun ini (Nyatakan Tempoh & Bilangan Hari) :

Tarikh :
Catatan : Tandatangan Pemohon 1. Borang hendaklah dikemukakan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti 2. Sertakan sesalinan yang diakui sah DOKUMEN SOKONGAN (IPTA/OUM) dan LAMAN WEB DARI JPA 3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar (PJJ) daripada KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PERAKUAN PENGETUA / GURU BESAR

Tarikh :
Tandatangan Pengetua/Guru Besar

KEPUTUSAN KETUA JABATAN Cuti Tanpa Rekod Diluluskan / Tidak Diluluskan mulai : Dan Baki Cuti Kursus Sambilan (CKS) tuan / puan adalah sebanyak hingga hari.