Anda di halaman 1dari 5

Laporan Kasus

Refluks Vesiko Ureter Derajat V pada Anak Perempuan Usia 9 Tahun

Viola Irene Winata, Dany Hilmanto


Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung

Abstrak: Refluks Vesiko Ureter (RVU) merupakan aliran balik urin dari kandung kemih ke ureter dan ginjal. Normalnya, ureter berhubungan dengan kandung kemih dengan arah miring, menembus otot detrusor kandung kemih, terletak antara mukosa kandung kemih dan otot detrusor, menjadi seperti katup yang mencegah aliran balik. Refluks terjadi bila lapisan submukosa tipis atau tidak ada. Laporan kasus ini dibuat agar menjadi perhatian bahwa penatalaksanaan infeksi saluran kemih yang benar dapat mengurangi kemungkinan komplikasi RVU. Seorang anak perempuan berusia 9 tahun, datang ke RS Hasan Sadikin dengan keluhan utama tidak dapat menahan buang air kecil selama 2 bulan, didahului dengan nyeri berulang di bagian depan perut, muntah dan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 20 bulan sebelumnya. Pemeriksaan fisik menunjukkan anemis, malnutrisi sedang, tidak ada hipertensi. Dari pemeriksaan laboratorium, ditemukan anemia, peningkatan ureum-kreatinin, hiperkalemia, lekosituri dengan kultur urin negatif. Hasil ultrasonografi (USG) ginjal dan saluran kemih menunjukkan hidronefrosis dengan pelebaran ureter bilateral dan sistitis. Hasil miksiosistouretrografi (MSU) yaitu RVU bertekanan rendah derajat V dengan buli-buli neurogenik, sistitis kronis disertai divertikulosis. Pemeriksaan sistoskopi menunjukkan hiperemis mukosa kandung kemih, trabekulasi berat, divertikulum berbentuk golf hole, tidak ditemukan massa ataupun batu. Pasien ini direncanakan menjalani vesikosistektomi dan diberi antibiotik profilaksis cefixim, namun pasien tidak pernah kontrol ke rumah sakit. Kata kunci: refluks vesiko ureter, vesikosistektomi, antibiotik profilaksis

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 1, Januari 2009

29

Refluks Vesiko Ureter Derajat V pada Anak Perempuan

Vesicoureteral Reflux 5th Grade in A 9-Year Old Girl Viola Irene Winata, Dany Hilmanto
Department of Child Health Faculty of Medicine Padjadjaran University, Bandung

Abstract: Vesicoureteral reflux is retrogard flow of urine from the bladder to the ureter and renal pelvis. The ureter is normally attached to the bladder in an oblique direction, perforating the bladder muscle (detrussor) laterally and proceeding between the bladder mucosa and detrussor muscle, creating a flap valve mechanism that prevents reflux. Reflux occurs when the submucosal tunnel between the mucosa and detrussor muscle is short or absent. The purpose of this case report was to describe how a proper management of urinary tract infection can diminish vesicoureteral reflux complication. A-9-year old girl was admitted to Hasan Sadikin Hospital with chief complaint of unable to hold voiding for 2 months, preceeded by recurrent pain in front of her stomach, vomitus and low grade fever since 20 months before. Physical examination showed she was moderate malnutrition, anemic, no hypertension. Laboratory findings showed anemia, increased serum ureum-creatinin, high potassium level, leucosituria, but negative urine culture. Her urinary tract and kidney ultrasound showed hydronephrosis with bilateral ureter enlargement and cystitis. Her mictiocystourethrography(MCU) showed right vesicoureteral reflux low pressure, 5th grade, with neurogenic bladder, chronic cystitis with diverticulosis. Cystoscopy examination showed hyperemis in bladder mucosa, heavy trabeculae, diverticle (golf hole), there is no mass or stone. The patient is planned to get vesicosistectomy and given prophylactic antibiotic (cefixime), but she never re-coned to hospital. Key words: vesicoureteral reflux, vesicosistectomy, prophylactic antibiotic

Pendahuluan Refluks vesiko ureter (RVU) merupakan aliran balik (regurgitasi) urin dari kandung kemih ke ureter dan ginjal. Ureter terletak dalam kandung kemih dengan posisi miring, sehingga menyerupai katup yang mencegah refluks. RVU berhubungan erat dengan kejadian infeksi saluran kemih (ISK). Infeksi akut/kronis kandung kemih (sistitis) akibat infeksi yang berulang mengakibatkan perubahan pada dinding vesika (dinding vesika menjadi tebal dan banyak mengandung jaringan fibrosa, yang akhirnya dapat merusak bagian ureter intra mural/katup vesiko ureter) dan mengakibatkan inkompetensi dari katup vesiko ureter.1-3 Penatalaksanaan ISK harus mendapat perhatian supaya tidak menyebabkan komplikasi RVU. Angka kejadian RVU di Indonesia belum diketahui secara pasti, namun di luar negeri terdapat beberapa penelitian pada anak-anak yang mengalami infeksi saluran kemih (ISK), kemudian dilakukan pemeriksaan miksiosistouretrografi (MCU), yaitu terdapat sekitar 25-40% anak yang mengalami RVU.4-6 Menurut The International Reflux Study Committtee, derajat refluks pada RVU terdiri atas 5 tingkat dari yang paling ringan sampai yang paling berat. Pembagian derajat RVU: - Derajat I: refluks pada ureter saja, tidak ada dilatasi

Derajat II: refluks pada ureter, pelvis dan kalises, tidak ada dilatasi Derajat III: dilatasi ringan dengan atau tanpa disertai ureter yang berkelok. Dilatasi ringan pelvis dan kaliks minor agak cembung Derajat IV: dilatasi sedang disertai ureter yang berkelok. Dilatasi sedang pada pelvis, kaliks mayor dan minor tampak cembung. Derajat V: dilatasi hebat disertai ureter yang berkelokkelok dan sistem pelvokalises sangat melebar.

Derajat I dan II umumnya akan sembuh spontan dalam 2 tahun, sedangkan derajat IV dan V memerlukan tindakan operatif.1 Dilaporkan seorang anak perempuan berusia 9 tahun dengan RVU derajat V yang datang ke RS Hasan Sadikin Bandung diawali dengan sistitis dan kelainan anatomis divertikulum. Laporan Kasus AS, seorang anak perempuan usia 9 tahun, datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS. Dr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung dengan keluhan tidak dapat menahan buang air kecil sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Penderita

30

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 1, Januari 2009

Refluks Vesiko Ureter Derajat V pada Anak Perempuan masih dapat merasakan ketika akan buang air kecil, namun tidak dapat menahan, sehingga penderita mengompol sebelum sampai kamar mandi. Keluhan disertai dengan nyeri perut dan muntah-muntah berulang serta panas badan yang tidak terlalu tinggi. Riwayat keluhan seperti ini telah dirasakan penderita sejak 20 bulan sebelumnya, yaitu penderita buang air kecil sedikit-sedikit, namun masih dapat ditahan dan pernah dirawat di RS Kebon Jati, dipasang kateter urin, serta disarankan untuk berobat ke RSHS. Penderita ke RSHS, lalu dilakukan ultrasonografi (USG) (3 Februari 2006), hasilnya sistitis, kedua ginjal tidak ada kelainan, penderita diberi obat sirup, dimakan 2 kali sehari, namun penderita tidak kontrol lagi. Pada pemeriksaan fisik penderita tampak pucat, malnutrisi sedang dan tidak ada hipertensi. Pada pemeriksaan laboratorium awal didapatkan kadar hemoglobin 7,2 g/dl, lekosit 19 400/mm3, trombosit 73 2000/mm3, mean corpuscular volume (MCV) 80,4fl, mean corpuscular hemoglobin (MCH) 27,1 g, mean corpuscular hemoglobin consentration (MCHC) 33,3%, gambaran darah tepi eritrosit normokrom anisositosis, ureum 166 mg/dL, kreatinin 4,4 mg/dL, laju filtrasi glomerulus (LFG) rumus Schwartz 15,25 mL/menit/1,73 m2, lekosituria, hiperkalemia (kalium 5,9mEq/L), hitung kuman urin tiga hari berturut-turut menunjukkan tidak ada kuman, biakan kuman urin menunjukkan tidak ada pertumbuhan kuman. Penderita mendapat terapi Ampisilin 3x1gram i.v (dosis penyesuaian) dan kayeksalat untuk hiperkaleminya. Pada hari perawatan ke-5, hasil pemeriksaan laboratorium penderita menunjukkan kadar hemoglobin 5,9 g/dL, lekosit 10 700/mm3, hematokrit 19%, trombosit 512 000/mm3, lekosituria, dan kadar kalium serum 3,8 mEq/L. Penderita mendapat terapi transfusi PRC 200 ml dan antibiotik ampisilin dilanjutkan. Hasil laboratorium post transfusi, yaitu kadar hemoglobin 9,4 g/dL, lekosit 13600/mm3, hematokrit 29%, dan trombosit 266 000/mm3. Foto polos abdomen menunjukkan tidak tampak batu opak di saluran kemih, namun terdapat malformasi tulang sakrum. Pada USG ginjal diperoleh hidronefrosis dengan pelebaran ureter bilateral dan sistitis. Gambaran MCU menunjukkan refluks vesiko ureter kanan tekanan rendah derajat V, dengan suspek buli-buli neurogenik, sistitis kronis dengan divertikulum, didiagnosis banding dengan trabekulasi. Pada hari perawatan ke-10, antibiotik ampisilin dihentikan, diganti dengan cefixim 1x 20 mg, dan penderita dikonsulkan ke bagian bedah urologi. Hasil konsultasi dengan bedah urologi menyatakan diagnosis buli-buli neurogenik dengan RVU dan divertikulosis. Penderita disarankan untuk dilakukan renogram dan pemeriksaan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG). Hasil renogram LFG yaitu LFG kiri 35,24 mL/menit, LFG kanan 24,45 mL/menit dan LFG total 59,69 mL/menit, dengan kesimpulan fungsi ginjal kiri sudah kurang, sedangkan ginjal kanan minim. Kemudian oleh konsultan bedah urologi, penderita
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 1, Januari 2009

Gambar 1. Foto Polos Abdomen, Menunjukkan Tidak Tampak Batu Opak dan Terdapat Malformasi Os Sakrum

disarankan dilakukan sistoskopi. Hasil sistoskopi penderita menunjukkan mukosa uretra interna dalam batas normal, mukosa buli-buli hiperemis, trabekulasi berat, terdapat divertikulum berbentuk lubang bola golf, tidak terdapat massa maupun batu. Pada pasien, direncanakan akan dilakukan vesikosistektomi dan sambil menunggu tindakan operatif, penderita boleh pulang dan diberi antibiotik Cefixim 1x20 mg (malam hari). Sayangnya, penderita tidak datang lagi untuk melakukan kontrol. Berdasarkan hasil pemeriksaan, ditegakkan diagnosis RVU derajat V dengan insufisiensi ginjal kronis yang disebabkan oleh divertikulum pada buli-buli. Diskusi Awalnya etiologi penyakit pasien ini diketahui sebagai sistitis (dari USG pertama 3 Februari 2006), kemudian penderita diberi obat yang dimakan 2 kali sehari, namun keterbatasannya adalah penderita ini tidak kembali kontrol ke poli anak, sehingga pengobatannya tidak adekuat. Hodson memperkirakan bahwa parut ginjal secara radiologi akan terdeteksi dalam periode enam minggu setelah infeksi . Berdasarkan teori The Big Bang yang diajukan oleh Kallen (1991), setelah infeksi pertama kali pun, parut ginjal sudah dapat terjadi. Oleh sebab itu, pengobatan adekuat dan segera terhadap infeksi sangat penting untuk mengurangi kemungkinan timbulnya parut ginjal.1,7,8 Ketika pasien datang ke RSHS untuk kedua kalinya, penderita sudah dalam keadaan pucat, fungsi ginjal yang
31

Refluks Vesiko Ureter Derajat V pada Anak Perempuan menurun, laju filtrasi glomerulus yang menurun, hiperkalemia dan lekosituria. Proses infeksi yang terjadi sudah berlangsung lama, sehingga klinisnya sudah terlihat, yaitu terdapat anemia yang disebabkan oleh penyakit ginjal kronis yang ditunjukkan dari kadar hemoglobin, morfologi dan indeks eritrositnya. Gambaran USG menunjukkan adanya hidronefrosis dengan pelebaran ureter bilateral dan sistitis. Hal ini memperlihatkan bahwa sistitis dari awal masih terus berlangsung yang menyebabkan dinding vesika urinaria menjadi tebal dan banyak mengandung jaringan fibrosis, sehingga merusak fungsi ureter intra mural sebagai katup dan akibatnya terjadi refluks. Refluks yang terjadi pada pasien ini sudah mencapai kedua ginjal, sehingga dapat dikatakan refluks intrarenal.1 Untuk mendeteksi dan mendiagnosis adanya refluks dilakukan pemeriksaan MCU, yaitu dengan memasukkan kontras ke dalam kandung kemih menggunakan kateter urin, kemudian gambar diambil pada saat pengisian kandung kemih dengan kontras dan saat berkemih.1 Pada pasien ini sudah didapatkan adanya refluks bertekanan rendah pada saluran kemih sebelah kanan. Pemeriksaan ini juga memberikan informasi anatomis saluran kemih, yaitu ureter kanan melebar dan berkelok-kelok, sistem pelvokalises kanan melebar, bentuk kandung kemih pine tree, mukosa iregular, terdapat penonjolan berbentuk kantung (divertikulum) yang multipel di dinding vesika urinaria. Kelainan anatomi divertikulum yang didapat dari pemeriksaan MCU, merupakan faktor yang mempermudah terjadinya ISK. Di pihak lain, ISK yang terjadi secara berulang akan memperberat kelainan anatomi yang ada, sehingga memudahkan terjadinya jaringan parut ginjal dan gangguan fungsi ginjal. Terdapat 2 macam pemeriksaan MCU: yaitu menggunakan kontras dan radionukleotida. Keuntungan menggunakan kontras adalah lebih memberikan informasi anatomi. MCU kontras digunakan sebagai alat diagnostik awal pada sebagian besar pusat kesehatan, sedangkan untuk evaluasi biasanya digunakan MCU radionukleotida karena paparan radiasinya lebih rendah.1 Untuk mengetahui fungsi ginjal yang sesungguhnya dilakukan renografi LFG di bagian kedokteran nuklir. Pada pasien ini didapatkan fungsi ginjal kanan minim, sedangkan ginjal kiri berkurang. Bila mengikuti pembagian gagal ginjal kronis menurut LFG, maka pasien ini termasuk dalam insufisiensi ginjal kronis dengan LFG gabungan 59,69 mL/ menit yang berpotensi menjadi gagal ginjal kronis. Pada pasien ini juga dilakukan sistoskopi, tetapi hasil sistoskopi tidak berperan dalam menentukan prognosis dan pilihan pengobatan.1 Oleh bagian bedah, penderita direncanakan dilakukan vesikosistektomi, dengan tujuan supaya aliran kemih lancar dan mengurangi refluks pada saluran kemih kanan, karena dari MCU terlihat bahwa refluks kanan sudah terjadi pada saat pengisian kandung kemih 20 mL. Bila refluks terus terjadi maka fungsi ginjal kanan akan terus menurun, sehingga akhirnya ginjal akan rusak. Kualitas hidup penderita juga diperbaiki dengan pemberian antibiotik profilaksis dengan dosis seperempat sampai sepertiga dari dosis yang dibutuhkan untuk mencegah infeksi akut, biasanya diberikan 1 kali sehari. Pada pasien ini diberikan antibiotik Cefixim 1x 20 mg (seperempat dari dosis yang dibutuhkan). Antibiotik profilaksis ini berguna untuk mencegah terjadinya sistitis yang dapat memperberat RVU. Antibiotik profilaksis dilanjutkan sampai terjadi penyembuhan refluks pada RVU derajat I dan II atau setelah penderita menjalani operasi pada derajat IV dan V.1 MCU ulang dilaksanakan setiap 12-18 bulan dan evaluasi anak dilakukan setiap tahun yaitu mengukur tinggi, berat badan, dan tekanan darah anak. Terapi medis dengan antibiotik profilaksis dikatakan berhasil bila anak bebas dari infeksi, tidak ada pembentukan parut ginjal yang baru, dan refluks sembuh spontan.1,8 Namun, pada kenyataannya, refluks pada pasien ini adalah refluks bertekanan rendah yang prognosisnya kurang baik karena jarang dapat sembuh spontan, apalagi derajat RVU pasien ini adalah derajat V. Adanya parut ginjal dapat dideteksi dengan skintigrafi Tc -99 DMSA (dimercapto succinic acid). Parut ginjal terdeteksi dengan menemukan defek gambaran ginjal yang disebut daerah rendah emisi (cold area) akibat menurunnya ambilan DMSA pada daerah tersebut.1,8 Pada pasien ini, belum dilakukan pemeriksaan DMSA.
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 1, Januari 2009

Gambar 2. Hasil MCU Pasien, Menunjukkan Refluks Intrarenal, Ureter Kanan Melebar dan Berkelokkelok, Sistem Pelvokalises Kanan sudah Melebar.

32

Refluks Vesiko Ureter Derajat V pada Anak Perempuan Prognosis penderita ini, quo ad vitam dan quo ad functionam ad malam, karena pasien tidak patuh untuk melaksanakan tindakan operasi yang memperbaiki keadaan RVU, sehingga penderita mudah jatuh ke dalam gagal ginjal kronis. Dengan manajemen yang tepat pada pasien ini, akan memperlambat proses memburuknya fungsi ginjal ke arah gagal ginjal kronis, namun fungsi ginjal tidak akan kembali normal. Kesimpulan Refluks vesiko ureter (RVU) merupakan aliran balik (regurgitasi) urin dari kandung kemih ke ureter dan ginjal. RVU berhubungan erat dengan kejadian infeksi saluran kemih (ISK). Prognosis pasien ini buruk karena proses diagnosis pasien yang terlambat, sehingga pasien sudah RVU derajat V, dan pasien termasuk dalam refluks bertekanan rendah, disertai dengan ketidakpatuhan pasien untuk melaksankan tindakan operasi vesikosistektomi. Daftar Pustaka
1. Elder JS. Vesicouretral reflux. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004.h.1790-4. MS 2. 3. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. Edisi ke-4. Canada: Lippincott; 1999. Texas Pediatric Surgical Associates [homepage on the internet]. Vesicoureteral reflux. 2006 [cited 2008 April 2]; Available from: http://www.pedisurg.com/. Williams G, Fletcher JT, Alexander SL, Craig JC. Vesicoureteral reflux. J Am Soc Nephrol. 2008;19(4):1-16. Jakobsson B, Esbjorner E, Hansson S. Minimal incidence and detection rate of urinary tract infection. Pediatrics 1999; 104:2226. Preda I, Jodal U, Sixt Rune, Stokland E, Hansson S. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr 2007;151:581-4. Oostenbrink, van der Heijden AD, Moons KGM, Moll HA. Prediction of vesico-ureteric reflux in childhood urinary tract infection: a multivariate approach (abstract). Acta Paediatr 2000; 89:806-10. Lambert H, Coulthard M. The child with urinary tract infection. Dalam: Webb N, Postlethwaite R, penyunting. Clinical paediatric nephrology. Edisi ke-3. United States: Oxford university press; 2003.h.197-225.

4. 5.

6.

7.

8.

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 1, Januari 2009

33