Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada P0A0 + Kista Ovarium

Disusun Oleh:

Yuliana Melati 0608122029

Penguji : dr. Sony Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2012

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Status Agama Suku Alamat No. MR : Ny. N : 25 Tahun : IRT : Menikah : Islam : Melayu : Panam - Pekanbaru : 76 13 04

Tanggal MRS : 4 Juni 2012

II.

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah 2 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak + 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah, hilang timbul, semakin lama semakin sakit/hebat, mual (-), muntah (-), gangguan BAB (-), gangguan BAK (-), gangguan haid (-). Nyeri kadang dirasakan saat berjalan. Perdarahan dari kemaluan (-), keputihan (-), demam (-), sesak (-), nyeri kepala (-). Pasien kemudian mencoba berobat kampung, namun karena tidak ada perubahan pasien berobat ke RSUD AA, di USG dan di diagnosis kista ovarium kemudian di jadwalkan untuk operasi. Riwayat kehamilan : (-) Riwayat haid : menarche usia 19 tahun, teratur, lama tiap haid 3-4 hari, ganti duk 1-2x/hari, siklus + 30 hari, nyeri haid (+) (nyeri pinggang), tidak mengganggu aktivitas

Riwayat KB : (-) Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Penyakit hati (-), Penyakit jantung (-), Penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang berhubungan.

Riwayat Operasi : Tidak pernah operasi sebelumnya. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis (GCS:15)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi Suhu Nafas Berat Badan Tinggi badan : 94 x/ menit : 36,4 C : 20 x/ menit : 50 kg : 155 cm

Toraks Abdomen

: Paru dan jantung dalam batas normal : I = datar P = supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), teraba massa + 2 jari di bawah umbilikus (dextra), fluktuasi (+) P = timpani, redup di daerah massa A = BU (+)

Genitalia Ekstremitas

: Dalam batas normal : Dalam batas normal

IV. STATUS LOKALIS Kepala Mata Mulut Hidung : pupil (3 mm/3 mm), refleks pupil (+/+), hematome palpebra (-/-) : Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), sianosis (-) : Deviasi septum (-)

Mandibula : Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas Gerakan vertebra servikal tidak terbatas, Leher tidak pendek, tidak panjang. Saat mulut dibuka tampak pilar faring, uvula dan palatum molle (score mallampati grade 1) V. Hb Leukosit Trombosit Hematokrit PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 11,4 gr% : 12.300/mm3 : 245.000/mm3 : 37,6 vol%

VI. DIAGNOSIS KERJA VII. PENATALAKSANAAN

: P0A0 + Kista Ovarium : laparatomi

VIII. ANESTESI + STATUS ASA : Anestesi umum dengan teknik ET + ASA I

Persiapan operasi Pasien telah puasa selama 8 jam sebelum operasi Pasien tidak menggunakan perhiasan ataupun gigi palsu Akses intravena (kateter IV no. 18G) dipasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan alat dan obat anestesi umum Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask balon, monitor, tensimeter non-invafif, oksimetri, serta cek tabung O2, N2O, sevoflurane dan isoflurane. Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dengan terang), orofaring tube ukuran 9 cm, plester/tape, mandrin, ETT ukuran 6,5 ; 7; 7,5.

Mempersiapkan propofol 100 mg, fentanyl 50 mcg, notrixum 30 mg.

Induksi anestesi Akses IV: masukkan fentanyl 50 mcg propofol 100 mg cek refleks bulu mata jika reflek bulu mata (-) pasang face mask balon + mulai ambu (O2 8 L/menit, dan sevoflurane 3 vol% sampai 5 menit kemudian injeksikan notrixum 30 mg segera mulai intubasi ketika obat pelumpuh otot sudah bekerja. Intubasi: lepas face mask balon, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta tolong pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan lakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak trakea, lalu segera masukan ETT no. 7. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trachea dan cek dengan stetoskop suara nafas di apeks paru kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 ml udara, fiksasi ETT dengan tape/plester, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit Maintenance Inhalasi: O2 3L/menit, isoflurane 3 vol% dan N2O 3 L/menit

Ekstubasi Pastikan pasien telah nafas spontan Suction slem pada airway pasien Tutup isoflurane dan N2O, naikkan O2 hingga 8 L/menit Kempiskan balon ETT, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Lepaskan tape. Cari saat yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasangkan face mask dan pastikan airwaynya lancar dengan triple manuver hingga pasien benar-benar bangun dan sudah dapat dipindahkan ke recorvery room. Recovery Ketorolac 30 mg IV. Ketorolac 30 mg drip Tramadol 200 mg drip

Instruksi post op di RR Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi Oksigenasi dengan O2 3 L/menit

Instruksi post op di ruangan perawatan Awasi vital sign Puasa sampai bising usus (+) Cairan rumatan Ringer Laktat (RL) 20 gtt/menit Analgetik ketorolac 2x30 mg Terapi lain sesuai kebutuhan