Tugas dr. I.G.N. Mahaalit Aribawa, Sp.

An, KAR

LMA FASTRACH
dr. Ari Yudha Sanjaya

PENDAHULUAN The Laryngeal Mask Airway-Fastrach (Fastrach) (Intubating LMA) adalah laryngeal mask yang dimodifikasi dengan rancangan khusus sehingga dapat memfasilitasi tindakan intubasi trakhea sambil memberikan ventilasi kontinyu yang adekuat kepada pasien dengan jalan nafas yang normal maupun abnormal. Keistimewaan utama dari rancangannya adalah bentuk yang anatomikal, kaku, dengan pipa besi dan pegangan yang menyatu, adanya batang pengangkat epiglotis, dan jalur yang memandu langsung pipa endotrakeal anterior ke glottis saat keluar dari alatnya. Keistimewaan lainnya adalah untuk menghilangkan upaya mengubah anatomi pharyngeal anterior dengan tujuan untuk visualisasi inlet laryngeal, menyebabkan LMA Fastrach ini dapat diaplikasikan pada pasien dengan riwayat kesulitan intubasi dan posisi laryng anterior atau letak tinggi. LMA-classic yang digunakan untuk intubasi, adalah suboptimal untuk tujuan ini karena lubang tangkai yang terlalu panjang dan terlalu sempit untuk mengakomodasi ukuran standar dari pipa endotrakeal, dan karena terlalu lembek untuk mencapai garis alignment yang optimal dengan struktur lubang glottis. Terdapat dua jenis LMA Fastrach yang bebas dari bahan latex, yaitu pertama berasal dari silicone, reusable sampai batas maksimal 40 kali, dimana setiap kali sebelum penggunaannya harus dibersihkan dan disterilkan terlebih dahulu. Bahan kedua berasal dari PVC, merupakan LMA Fastrach yang hanya sekali pakai. Penggunaan LMA Fastrach ini memungkinkan proses intubasi tidak dilakukan secara terburu-buru, tanpa periode oksigenasi yang terputus. Pada saat dilakukan intubasi LMA Fastrach ini tidak perlu dipindahkan dan tidak menyebabkan perubahan signifikan posisi kepala dan leher, sehingga dapat mengurangi risiko regurgitasi. Perbaikan posisi LMA Fastrach setelah insersi juga tidak diperlukan. LMA Fastrach dapat digunakan dengan atau tanpa alat fiberoptic.

DESKRIPSI LMA Fastrach terdiri dari struktur komponen sebagai berikut : 1. Tube airway berbentuk kurva sesuai anatomi jalan nafas, berupa struktur yang rigid dengan ujungnya untuk disambungkan dengan konektor standar 15 mm. Tube ini cukup lebar sehingga bisa dilalui endotrakeal tube diameter 8 mm dan panjangnya cukup bagi cuff endotracheal tube untuk masuk melewati vocal cord. Alat ini memiliki pegangan yang kaku, dan memungkinkan melakukan insersi, ekstubasi dengan 1 tangan, ataupun saat mengendalikan posisi alat terhadap laryng saat melakukan insersi endotracheal tube. 2. Batas antara masker dan tube yang lunak, mudah mengalami kompresi, sehingga memudahkan masker saat melewati celah interdental selebar 20 mm. 3. Epiglottis elevator bar (EEB) pada masker, dimana bagian distalnya tidak terfiksir dengan dasar masker sehingga memudahkan untuk mengangkat epiglottis saat endotracheal tube melewati celah pada masker. 4. V-shaped guiding ramp yang terletak pada dasar masker untuk mengarahkan endotracheal tube ke arah glottis. Pada bagian ujung sedikit membentuk sudut agar tidak traumatis saat dilakukan insersi endotracheal tube.

Berikut merupakan tabel ringkasan komponen LMA Fastrach lengkap dengan fungsinya. KEISTIMEWAAN FUNGSI mask menjadi pemandu atau

Tube jalan nafas stainless steel yang Memungkinkan kaku

dimanfaatkan saat melakukan intubasi, cukup pendek sehingga endotracheal tube masuk pada posisi yang tepat dalamnya, rasio diameter internal dan eksternal 13:15 mm, dapat disterilkan dengan autoclave

Bentuk anatomi dari tube

Memungkinkan insersi mask dengan jalur yang

3

sama dengan tehnik insersi standar, menghindari kebutuhan manipulasi pada leher dan kepala, menghindari dibutuhkannya jari masuk kedalam mulut karena tekanan pada palatum dapat dicapai secara eksternal, endotracheal tube yang segaris dengan vestibule tube glottis, endotrakeal memungkinkan lurus untuk

penggunaan

mengurangi resiko trauma terhadap dinding trakhea Pegangan tube terintegrasi Memungkinkan alat untuk melakukan manipulasi dan menjaga selama proses intubasi atau ekstubasi, mempermudah insersi atau mengeluarkan alat V-shaped guiding ramp Fungsi menengahkan tube, pemandu tube

endotrakeal ke anterior sehingga mengurangi resiko trauma dan penempatan esophagus Epiglottis elevator bar (EEB) Bertindak sebagai jalur epiglottis selama proses insersi, menjaga agar epiglotis tidak menyumbat jalan nafas, melindungi dan mengangkat epiglottis selama proses pemasukan pipa

LMA Fastrach tersedia dalam 3 ukuran sama seperti pada LMA classic, yaitu ukuran 3, 4, dan 5. Ukuran Mask 3 4 Anak 30-50kg Dewasa kg 5 Dewasa 70-100 kg *Volume inflasi maksimum yang seharusnya tidak dicapai. Dianjurkan inflasi cuff dengan tekanan 60 cm H20 40 ml 6 / 6,5 / 7 /7,5 mm Ukuran Pasien *Volume Maksimum 20ml Diameter Internal ETT Aksesoris: Terbesar 6 / 6,5 / 7 /7,5 mm 6 / 6,5 / 7 /7,5 mm Syringe/lubricant

50-70 30 ml

INDIKASI PENGGUNAAN LMA Fastrach merupakan alat bantu mempertahankan jalan napas baik digunakan secara rutin ataupun dalam keadaan emergency, penatalaksanaan jalan napas yang sulit, digunakan sebagai panduan untuk melakukan intubasi endotrakhea, ideal bagi pasien dengan trauma daerah servikal, serta posisi durante operasi yang netral. LMA Fastrach tidak dapat digunakan sebagai pengganti endotracheal tube.

KONTRAINDIKASI LMA Fastrach tidak memberikan proteksi jalan napas dari regurgitasi dan aspirasi. LMA Fastrach dikontraindikasikan pada keadaan-keadaan berikut, diantaranya pasien dengan puasa yang tidak cukup, morbid obese, kehamilan diatas 14 minggu, injury daerah abdomen atau thorakal akut, injury massif atau multiple, keadaan patologi di daerah esofagus atau faring, serta posisi durante operasi terlungkup atau kepala miring ke satu sisi.

TEHNIK INSERSI Persiapan sebelum melakukan insersi LMA Fastrach, diantaranya memilih ukuran LMA Fastrach sesuai dengan pasien, cuff dikempeskan dengan menggunakan cuff deflator atau syringe, dan diberi lubrikasi pada bagian posterior masker sama seperti LMA classic. Cairan lubrikasi yang dianjurkan adalah lubrikan yang larut air, seperti K-Y jelly. Cairan lubrikasi yang mengandung silikon tidak digunakan karena dapat menyebabkan degradasi komponen LMA Fastrach, serta hindari cairan lubrikasi yang mengandung lidocaine karena dapat menghambat kembalinya reflek-reflek protektif jalan napas, menyebabkan reaksi alergi, dan mempengaruhi struktur disekitarnya, termasuk vocal cords. Posisi kepala pasien diatur sedemikian rupa pada posisi netral, menggunakan support, seperti bantal yang diletakkan dibawah kepala. Manipulasi terhadap kepala dan leher tidak diperlukan. Penempatan jari tangan untuk membantu membuka mulut pasien juga tidak diperlukan sehingga dapat meminimalkan risiko injury maupun penularan infeksi. Dilarang keras untuk melakukan ekstensi kepala. Level anesthesia harus adekuat saat dilakukan insersi LMA Fastrach. Pernah dilaporkan juga insersi LMA Fastrach secara awake dibawah topikalisasi faring yang adekuat. LMA Fastrach dipegang pada bagian handle, paralel terhadap dada pasien. Perhatikan posisi ujung masker saat memasuki melalui bagian posterior incisor atas agar tidak terlipat dan dorong menyusuri hard palatum, lakukan gerakan rotasi sepanjang hard palatum dan dinding faring posterior mengarah ke kaudal. Jangan melakukan rotasi sampai
5

bagian lurus airway tube mengadakan kontak dengan dagu pasien. Handle tidak digunakan untuk mengungkit saat insersi karena akan menyebabkan mask menekan lidah. Setelah melakukan insersi, isi cuff sampai tekanan berkisar 60 cm H2O atau seringkali hanya sampai setengah volume maksimum, pastikan bahwa posisi LMA Fastrach sudah tepat sehingga dapat memberikan ventilasi yang optimal, dengan memperhatikan allignment antara internal LMA Fastrach aperture dan lubang glottis.

INTUBASI ENDOTRACHEA MELALUI LMA FASTRACH Tipe endotracheal tube yang dapat digunakan sebagai fasilitas intubasi melalui LMA Fastrach adalah endotracheal tube yang lurus, wire-reinforced, internal diameter tidak melebihi 8 mm, dapat melewati LMA Fastrach secara bebas, termasuk pilot baloon dan valve. Beberapa manufacturer telah menciptakan endotracheal tube tersediri secara khusus sebagai pelengkap LMA Fastrach.
6

INTUBASI TANPA PANDUAN FIBEROPTIC Untuk langkah awal insersi LMA Fastrach sama seperti langkah-langkah yang telah dijelaskan diatas. Endotracheal tube yang akan digunakan diberikan cairan lubrikasi terlebih dahulu, kemudian dipegang dengan satu tangan sementara tangan yang lain memegang handle LMA Fastrach secara gentle, masukkan endotracheal tube tersebut ke dalam metal shaft. Endotracheal tube dimasukkan sampai melewati kedalaman 15 cm marker sehingga ujung endotracheal tube tidak memasuki masker aperture. Selanjutnya cuff dikembangkan samapi pressure 20-30 cmH2O, dilakukan konfirmasi intubasi, dengan menggunakan end tidal CO2. Kegagalan intubasi dapat disebabkan karena daun epiglottis terlipat kearah bawah atau impaksi tube pada daerah dinding vestibular, ukuran LMA Fastrach yang terlalu kecil ataupun terlalu besar, serta akibat kedalaman anesthesia yang tidak adekuat.

Memasukkan pipa endotrakeal lebih mudah dilakukan dengan menggunakan tehnik "Chandy Manoeuver. Chandy Manoeuver ini meningkatkan seal pressures dan memastikan tercapainya allignment yang optimal antara axis trachea dan endotracheal tube. Pada saat endotracheal tube dimasukkan, handle dapat diangkat sekitar 2-3 mm. Endotracheal tube dimasukkan sampai 1,5 cm melewati batas 15 cm (atau marker transverse pada LMA Fastrach). Jangan menekan handle kebawah ketika melakukan tehnik ini, jika tidak ditemukan adanya resistensi, menunjukkan bahwa epiglottic elevating bar bebas membuka ke arah glottis aperture.

Setelah dilakukan konfirmasi intubasi endotracheal dan oksigenasi pasien adekuat, LMA Fastrach dapat dikeluarkan. Pertama, gunakan stabiliser rod untuk mengukur jarak antara ujung proksimal endotracheal tube dan gigi pasien. Setelah pasien teroksigenasi dengan baik, disconnect dari sirkuit anesthesia, tanggalkan connector endotracheal tube, kempeskan cuff LMA Fastrach, tarik LMA Fastrach secara perlahan dengan satu tangan, sementara tangan yang lain melakukan counter pressure terhadap endotracheal tube dengan jari telunjuk. Saat bagian ujung proksimal berada satu level dengan ujung proksimal metal tube, insersi stabiliser rod untuk mempertahankan endotracheal tube tetap di tempatnya. Lepaskan stabiliser rod saat LMA Fastrach dikeluarkan dari mulut. Endotracheal tube dipegang secara gentle saat inflation line dan pilot baloon dikeluarkan dari LMA Fastrach. Selanjutnya gunakan kembali stabiliser rod untuk memastikan posisi endotracheal tube dengan mengukur jarak antara ujung proksimal endotracheal tube dari gigi. Pasang kembali connector endotracheal tube dan hubungkan kembali ke sirkuit anesthesia.

INTUBASI DENGAN BANTUAN FIBEROPTIC Apabila memungkinkan, dapat digunakan bronchoscope fiberoptic untuk memfasilitasi intubasi endotracheal. Bronchoscope fiberoptic membantu visualisasi posisi laring, insersi endotracheal tube melewati glottis. Diameter fiberoptic yang digunakan lebih kecil dibandingkan dengan internal diameter endotracheal tube. Endotracheal tube dihubungkan dengan self sealing connector satu sisi sehingga memungkinkan pemberian ventilasi selama dilakukan usaha intubasi. Pada kedalaman 15 cm, view melalui fiberoptic terlihat seperti gambar 13a, atau telah tampak visualisasi glottis setelah melewati epiglottis elevating bar. Pada kedalaman 16,5 cm, view melalui fiberoptic terlihat seperti pada gambar 13b. Selanjutnya endotracheal tube didorong sampai melewati rima glottis. Hindari mendorong epiglottis elevating bar dengan fiberoptic.

10

Sumber : 1. LMA Fastach Instruction manual, The Laryngeal Mask Company Limited, 2010 2. Laryngeal Mask Anesthesia Principles and Practice, Second Edition, Joseph Brimacombe 3. Keller C, Brimacombe J, Pharyngeal mucosal pressures, airway sealing pressures, and fiberoptic position with the intubating versus the standard laryngeal mask airway. Anesthesiology 1999;90:1001-6 4. Branthwaite MA. An unexpected complication of the intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1999;54:166-171. 5. Brimacombe J, Difficult Airway Management with the Intubating laryngeal Mask, Anesthesia Analgesia 1997;85:1173-5

11