Anda di halaman 1dari 10

Dibawah ini adalah contoh surat pernyataan lengkap

Surat pernyataan dalam bahasa inggris 22nd January 2010 Mark Willis,Visa Official Head Visa Office 32 New Jersey USA Dear Mr Willis, I am writing this letter to you as a statement of migration from my native country India to the USA as a graduate student (international) of computer science and engineering in the Texas University. My name is Raj Chandra and I hail from Ludhiana, Punjab. My passport number is AQ5654. By this letter I certify that during my stay in Texas, USA I shall dutifully obey and abide by all the rules and laws of the USA government. I shall also be held responsible completely for any kind of discrepancy in my documents and Visa. I shall also refrain from misusing the documents given to me by The Texas University. In case I fail to fulfil any of the above claims I may be held responsible for any criminal proceedings against me. I shall not hold the university responsible for the same. Sincerely, Raj Chandra

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Agama Alamat : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... .......................................................................................................... .....................................................................Kode pos (...................) Telp/HP : ..........................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia membayar ganti rugi atas pengunduran diri saya apabila saya sudah diterima menjadi CPNS BSN, kemudian mengundurkan diri maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut dimuka hukum, apabila dikemudian hari saya mengingkarinya

, .........................., ..........................2010 Yang membuat pernyataan,

....................................................
Nama jelas Ini adalah contoh surat pernyataan umum yang dapat dimodifikasi sesuai dengan keperluan

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : _______________________________________________________

Tempat tanggal lahir : _______________________________________________________ Agama Pendidikan : _______________________________________________________ : S1 Jurusan Konsentrasi S2 - Jurusan Konsentrasi S3 - Jurusan Konsentrasi Alamat Rumah : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________

: _______________________________________________________ _______________________________________________________

No. Telepon

: _________________________ No. HP______________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat kontrak dengan instansi atau perguruan tinggi lain. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Bandung, Yang membuat pernyataan,


Materai Rp 6.000,-

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Alamat :...................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ; 1. 2. 3. sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta. bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan. tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter Gigi PTT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

.................................................... 2007 Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000 Meterai 6000me

........................................... Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat No Anggota PBHI Asal PBHI : : : : (Untuk anggota) (Untuk anggota dan calon anggota)

dengan ini menerangkan bahwa saya telah terlibat secara aktif dalam kegiatan kegiatan yang dilakukan oleh PBHI/Organisasi tempat saya bekerja* ___________ selama 2007 hingga saat ini. Saya juga aktif dalam melakukan pendampingan terhadap masyarakat miskin dan buta hukum selama 2007 hingga saat ini. Surat pernyataan ini saya buat untuk diselenggarakan oleh PBHI PERADI kepentingan seleksi dalam PKPA yang

__________,_______________2009

(______________________________)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Lembaga Posisi di Lembaga Alamat : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Email Telp/Fax : ____________________________________________________ : ____________________________________________________

dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* menjadi PESERTA dalam acara seminar buku Masjid dan Pembangunan Perdamaian yang diselenggarakan oleh Center for the Study of Religion and Culture (CSRC) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada hari Kamis, 26 Januari 2011, jam 09.00 12.30 WIB di Hotel Ambhara Jl. Iskandarsyah Raya No. 1 Kebayoran Baru Telp. (021) 2700800 (di depan terminal Blok M). ___________, ___________________

Nama dan Tanda Tangan

SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN / BEKERJA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir Alamat Telp & Email Pekerjaan Nama Kantor Alamat Kantor : : : : : : :

Telp & Email Kantor

Dengan ini menyatakan akan melakukan pengabdian untuk memberikn bantuan hukum dan advokasi korban pelanggara HAM pada kantor........................... yang saat ini beralamat ...................... , selama 2 tahun terhitung setelah saya menyelesaikan Pendidikan Khusus Profesi Advokat yang diselenggarakan oleh PERADI berkerjasama dengan PBHI pada 11 Juli 22 Juli 2011 . Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini, demikian pernyataan ini dibuat, ditandatangani dan diketahui oleh (Ketua PBHI Wilayah / Kepala kantor Mitra Jaringan)* Tempat, Tanggal Yang Menyatakan Mengetahui

Tanda Tangan Diatas materai Rp. 6.000 (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) Jabatan

Surat Pernyataan TKA Yang Bekerja di Taiwan Bahwa Dirinya Telah Mengerti Peraturan Perburuhan Taiwan
Berdasarkan Peraturan Perburuhan saya dipekerjakan di Taiwan dan dengan ini saya sudah mengerti peraturan berikut dan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku. 1. Orang asing yang bekerja di Taiwan, dalam waktu 3(tiga) hari sejak tiba di Taiwan akan diatur oleh majikan melakukan cek kesehatan pada rumah sakit yang ditunjuk oleh Departemen Kesehatan Taiwan. Berikut setiap 6(enam) bulan sekali harus melakukan cek kesehatan ulang yang akan diatur oleh majikan pada rumah sakit yang ditunjuk oleh Departemen Kesehatan. Apabila ybs tidak berkenan menuruti ketentuan tersebut maka instansi terkait tidak akan memberikan izin kerja dan ybs diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan. Selama bekerja di Taiwan ybs hanya diperbolehkan melakukan pekerjaan yang tertera pada kontrak kerja yang telah disahkan oleh Council of Labor Affairs, Executive Yuan ROC. Apabila ybs sebelum mendapat izin dari COLA bekerja pada majikan lain, maka ybs dianggap melanggar peraturan pemerintah, oleh karena itu pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan mengharus ybs meninggalkan Taiwan. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan bolos dari pekerjaan selama 3(tiga) hari secara berturut-turut. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut maka pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya, demikian jua aparat keamanan akan melakukan pelacakan, setelah menemukan ybs, maka pemerintah akan memberikan sanksi terhadap perlanggaran tersebut dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan. Selama bekerja di Taiwan, anggota keluarga ybs tidak diperbolehkan untuk ikut menetap di Taiwan. Apabila ybs melanggar ketentuan tersebut maka pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan mempunyai kelakuan mencuri atau mengambil barang-barang bukan milik sendiri di tempat kerja, atau secara sengaja merusak barang-barang di tempat kerja atau menginterlokal atau menelepon ke tempattempat tunasusila dengan telepon majikan. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku dan sekaligus izin kerjanya akan dicabut. Setelah ybs selesai menjalani hukuman akan dipulangkan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan. Apabila selama bekerja di Taiwan ybs bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap majikan, keluarga majikan, wakil dari majikan atau pekerja lainnya atau melanggar ketentuan yang tertera dalam kontrak kerja atau sengaja merusak mesin-mesin, peralatan kerja, bahan baku, produk atau barang lainnya, atau sengaja membocorkan teknis produksi, teknis pemasaran menyebabkan kerugian pada pihak majikan, maka majikan berhak memberhentikan ybs sesuai dengan peraturan perburuhan yang berlaku, berikut pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan ybs diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan. Apabila selama bekerja di Taiwan pihak majikan, keluarga majikan atau wakil majikan bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap ybs, yang mengakibatkan kesehatan ybs terganggu, dan tidak berhasil memperbaiki kondisi walaupun telah ditegor, atau majikan tidak membayar kewajibannya sesuai dengna kontrak kerja, maka ybs dapat memutuskan hubungan kerja sesuai dengan peraturan perburuhan, bagi pekerja asing yang memutuskan hubungan kerja karena alasan tersebut, maka pemerintah Taiwan akan

2.

3.

4.

5.

6.

7.

melindungi haknya, dan mengizinkan ybs pindah majikan. 8. Apabila ybs mendapati bahwa majikan mengutus dirinya bekerja pada majikan lain yang tidak sesuai dengan izin COLA, maka harus segera melapor pada Council of Labor Affairs, Executive Yuan ROC (bahasa Inggris : 0800-885-885 ; bahasa Indonesia : 0800885-958 ; bahasa Thailand : 0800-885-995 ; bahasa Vietnam : 0800-017-858) atau menghubungi pusat informasi tenaga kerja asing (nomor telepon masing-masing pusat informasi tenaga kerja asing tertera dalam brosur Hal-hal yang perlu diketahui oleh para pekerja asing yang diterbitkan oleh pihak COLA atau melaporkan pada aparat keamanan terdekat. : : _______________________________(tanda tangan) _________________No. Paspor : _______________

Yang membuat pernyataan Nama (dalam bahasa Inggris)

Tanggal : ___________________________________