The Circulation Overview of The Circulation, Medical Physics of Pressure, and Resistence Fungsi sirkulasi: memenuhi kebutuhan jaringan

n tubuh, yaitu untuk mentransportasikan nutrisi dan sisa produksi, perantara hormone dari satu organ ke organ lainnya, dan umumnya untuk menjaga lingkungan yang sesuai pada semua cairan jaringan tubuh agar bertahan dan berfungsi secara optimal. Karakter fisik dari sirkulasi Sirkulasi dibagi menjadi 2, yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonary. Sirkulasi sistemik: mensuplai aliran darah ke seluruh tubuh kecuali paru-paru, disebut juga dengan greater circulation atau peripheral circulation. a. Bagian-bagian fungsional dari sirkulasi Arteri: mentransportasikan darah dalam keadaan tekanan tinggi ke jaringan. Memiliki dinding vascular yang kuat dan darah mengalir dengan velocity (kecepatan) yang tinggi. Arterioles: cabang kecil dari system arteri, bertindak sebagai control conduit yang melepas darah ke kapiler. Memiliki dinding yang kuat yang dapat menutup arteri secara keseluruhan atau rileks, ini berguna untuk memenuhi aliran darah sesuai dengan kebutuhan jaringan. Kapiler: untuk pertukaran cairan, nutrisi, elektrolit, hormone, dan substansi lainnya antara darah dan cairan interstitial. Memiliki dinding yang tipis dan banyak pori-pori kapilernya, permeable untuk air dan molekuler kecil lannya. Venule: menerima darah dari kapiler, kemudian menyatu menjadi vena besar. Vena: mentransportasikan darah dari venules kembali ke jantung, menerima darah ekstra. Tekanan vena kecil sehingga dindingnya tipis, tetap bisa kontraksi atau memanjang. b. Volume darah pada bagian yang berbeda dari sirkulasi 84 persen volume darah berada pada system sirkulasi dan 16 persen darah di sirkulasi jantung dan paru-paru. Dalam 84 persen itu 64 persennya vena, 13 persennya arteri, 7 persennya sistemik arteriole dan kapiler, jantung 7 persen, dan pulmonary vessels 9 persen. Area cross sectional dan velisiti pada aliran darah Lebih banyak area cross sectional di vena dari pada di arteri, empat kali lebih banyak dari arteri rata-rata. Ini sebabnya mengapa vena lebih banyak darahnya di bandingkan arteri. Karena kapiler panjangnya hanya 0.3-1 milimeter, maka darah berada di kapiler selama 1-3 detik, dan selama itu terjadi difusi substansi nutrisi dan elektrolit yang terjadi melalui dinding kapiler. Tekanan pada berbagai porsi sirkulasi Karena jantung secara continue memompa darah ke aorta, sehingga tekanan aorta tinggi, rata-rata 100 mmHg. Tekanan sistol pada arteri 120 mmHg dan diastolnya 80 mmHg. Mencapai 0 mmHg saat di terminasi venacava dimana dikosongkan ke atrium kanan. Tekanan pada kapiler 35 mmHg didekat ujung arteriole dan 10 mmHG di dekat vena, tetapi tekanan fungsionalnya 17 mmHg, agar mudah terjadi difusi. Pulmonary arteri sistol 25 mmHg dan diastole 8 mHg dengan rata-rata tekanan 16 mmHg, tekanan kapilernya hanya 7 mmHg.

c.

d.

Teori dasar dari fungsi sirkulasi

3 prinsip dasar yang mengatur semua fungsi sirkulasi: 1. Rate aliran darah pada tiap jaringan tubuh, hampir selalu dikontrol dengan adanya hubungan kebutuhan jaringan. Saat jaringan aktif, mereka memerlukan suplai nutrisi lebih sehingga lebih banyak dibandingkan aliran darah saat istirahat-biasanya 20-30 dari level istirahat. Karena jantung tidak dapat meningkatkan aliran darah lebih dari 4-7 kali lebih besar dari level istirahat, maka yang terjadi adalah pembuluh darah local melakukan dilatasi dan konstriksi untuk mengontrol aliran darah local agar sesuai dengan yang dibutuhkan. Dan juga saraf mengkontrol sirkulasi dari central nervous system sehingga menambah bantuan lebih dalam mengontrol aliran darah jaringan. 2. Output jantung dikontrol oleh jumlah semua aliran jaringan. Darah yang mengalir balik ke jantung. Jantung merespon secara automatis dengan memompanya secara langsung ke arteri. Jantung sebagai automaton, merespon permintaan jaringan. Kadang membutuhkan bantuan sinyal saraf agar memompa sesuai dengan yang dibutuhkan. Secara umum, arteri dikontrol secara independent baik oleh aliran darah local atau control output jantung. Sinyal saraf mempengaruhi: a. meningkatkan kekuatan pompa jantung b. kontraksi dari large venous reservoir untuk memberikan darah lebih banyak ke jantung c. menyebabkan kontraksi secara umum dari hampir seluruh arteriole agar darah terakumulasi di arteri untuk meningkatkan tekanan arteri. Lalu ginjal juga dapat membantu mengontrol tekanan dengan mengsekresi hormone yang mengatur tekanan dan meregulasi volume darah.

3.

Hubungan antara tekanan, aliran, dan resistensi (pressure, flow, and resistence) Aliran darah pada pembuluh darah ditentukan oleh dua factor: a. perbedaan tekanan darah antara dua ujung pembuluh, yang di sebut pressure gradient, yang mendorong darah melalui pembuluh. b. Halangan aliran darah melewati pembuluh, atau disebut vascular resistance. Resistensi merupakan hasil friksi (gesekan) dari darah yang mengalir dengan intravascular endothelium sepanjang di dalam pembuluh darah. Aliran yang melalui pembuluh dapat dihitung dengan formula Ohms law F= (P1-P2) / R Perbedaan tekanan antara dua ujung pembuluh, bukan tekanan absolut di pembuluh yang menentukan rate aliran. Blood flow Total sirkulasi pada orang dewasa saat istirahat adalah 5000 mL/min, ini yang disebut cardiac output, karena ini adalah yang dipompa ke aorta oleh jantung tiap menitnya. Metode mengukur aliran darah disebut dengan flowmeter: a. Electromagnetic flowmeter Dapat merekam perubahan aliran kurang dari 1/100 per detik, sehingga akurat berdasarkan perubahan pulsatile. b. Ultrasonic Doppler flowmeter Reflected wave memiliki frekuensi lebih rendah dibandingkan dengan transmitted wave, karena sel darah merah bergerak menjauh dari transmitter Kristal. Dapat merekam perubahan pulsatile baik saat mengalir maupun diam.

Laminar flow pada pembuluh darah Saat darah mengalir pada rate yang stabil dan panjang, pembuluh yang smooth, alirannya mengalir streamline, ini disebut laminar flow atau streamline flow, jadi darah mengalir sesuai dengan arah pembuluh darah, kebalikan dari turbulance flow. Parabolic velocity profile saat laminar flow Saat terjadi laminar flow, kecepatan di tengah pembuluh jauh lebih besar dari pada di luarnya. Cairan molekul yang menyentuh dinding sulit untuk bergerak dan bagian tengah di pembuluh darah bergerak jauh. Turbulent flow darah pada beberapa kondisi Rate aliran darah menjadi besar saat melalui obstruksi di pembuluh, melalukan belokan tajam, atau saat melalui permukaan yang kasar, aliran ini mengalami turbulensi. Kondisi yang dapat mengakibatkan turbulensi: a. high velocity pada aliran darah b. pulsatile nature of the flow c. perubahan diameter pembuluh secara tiba-tiba d. diameter pembuluh yang besar Blood Pressure Tekanan darah diukur dengan millimeter dari merkuri (mmHg). Tekanan darah berarti force exerted by the blood against any unit area of the vessel wall. Jadi bila tekanannya 100 mmHg, maka sama dengan mendorong kolom merkuri sampai 100 milimeter. Ada juga yang menggunakan cm H2O. Satu millimeter dari tekanan merkuri sama dengan 1.36 cm tekanan air. Resistence to blood flow Resisten merupakan halangan untuk darah mengalir di pembuluh. Bila tekanan berbeda 1 mmHg dan alirannya 1 mL/sec, resistennya berarti 1 periferal resisten unit atau PRU Total peripheral vascular resistance and total pulmonary vascular resistance Rate aliran darah melalui seluruh system sirkulasi sama dengan rate darah yang di pompa oleh jantung (cardiac output). Perbedaan tekanan antara arteri system dengan vena system adalam 100 mmHg. Oleh sebab itu, resistensi seluruh sirkulasi sitem disebut total peripheral resistance, 100/100 atau 1 PRU. Pada saat semua pembuluh darah berkonstriksi dengan kuat, maka total peripheral resistance meningkat sebesar 4 PRU. Conductance of blood in a vessel and its relation to resistance conductance merupakan pengukuran aliran darah melalui pembuluh darah ketika diberikan tekanan yang berbeda. Conductance=1/resistance Very slight changes in diameter of a vessel can change its conductance tremendously Conductance = diameter^4 Importance of the vessel diameter fourth power law in determination arteriolar resistance Dua per tiga dari total sistemik resisten terhadap aliran darah merupakan arteriole resistance di arteriole yang kecil. Resistance to blood flow in series and parallel vascular circuits

Saat pembuluh di atur secara seri, maka aliran yang melewati masing-masing pembuluh sama, dan total resistensi sama dengan jumlah resistensi tiap pembuluh Rtotal= R1+R2+R3+ Saat pembuluh diatur secara parallel, total resistensi diekspresikan dengan 1/Rtotal= 1/R1 +1/R2 +1/R3+ Meningkatnya resistensi pada pembuluh darah maka akan meningkatkan total vascular resistance. Bagaimana pun juga, tiap pembuluh yang parallel memberikan jalan lain, atau conductance. Ctotal=C1+C2+C3+. Effect of blood hematocrit and blood viscosity on vascular resistance and blood flow Semakin besar viskositas, semakin kecil aliran di pembuluh, bila factor yang lainnya konstan. Viskositas pada darah normal kira-kira tiga kali lebih besar dari pada viskositas air, yang artinya membutuhkan kekuatan 3 kali lebih besar untuk mendorong darah dibandingkan air pada pembuluh yang sama. Yang membuat viskositas adalah sel darah merah. Hematocrit Merupakan persentase dari darah yang berbentuk sel. Hematocrit pria rata-rata 42, sedangkan wanita 38. Dapat berubah bergantung pada aktivitas, anemia, altitude. Hematocrit juga berhubungan dengan relasinya yang berfungsi sebagai transportasi oksigen. Effect of hematocrit on blood viscosity Viskositas darah meningkat secara drastic bila hematocrit meningkat. Bila hematocrit meningkat sampai 60 atau 70, yang sering terjadi pada polycythemia, maka viskositas darah dapat meningkat hingga 10 kali dari air. Factor lain yang mempengaruhi viskositas darah adalah konsentrasi plasma protein dan tipe protein di plasma, tetapi ini efeknya lebih kecil dibandingkan efek dari hematocrit. Viskositas plasma terhadap air kira-kira 1.5 kali. Effects of pressure on vascular resistance and tissue blood flow Meningkatnya tekanan arteri bukan hanya meningkatkan kekuatan untuk mendorong darah di pembuluh tetapi juga memperlebar pembuluh pada waktu yang bersamaan, sehingga menurunkan resistensi vascular. Inhibisi dari aktivitas simpatetik membuat pembuluh dilatasi dan dapat meningkatkan aliran darah dua kali lipat atau lebih, sebaliknya bila simpatetik terlalu kuat maka dapat mengkonstriksikan pembuluh sehingga aliran darah menurun bisa sampai nol dalam beberapa detik kecuali bila tekanan arterinya tinggi.

Vascular Distensibility and Functions of the Arterial and Venous Systems A. Vascular Distensibility Semua pembuluh dapat mengalami pelebaran (distensible). Ketika tekanan darah di pembuluh meningkat, maka ini menyebabkan pembuluh darah dilatasi sehingga menurunkan resistensi mereka. Sehingga terjadi peningkatan aliran darah bukan hanya karena meningkatnya tekanan tetapi juga menurunnya resistensi. Pembuluh yang paling mudah melebar adalah vena, hanya dengan sedikit peningkatan tekanan venous , mengakibatkan vena 0.5 sampai 1.0 liter darah lebih. Sehingga vena memberikan fungsi sebagai reservoir ekstra. Vascular distensibility = increase in volume / (increase in pressure x original volume) Perbedaan distensibilitas arteri dengan vena

Karena dinding arteri yang lebih kuat dari pada vena,maka arteri delapan kali kurang distensibilitas dibandingkan vena. Pada pulmonary circulation, pulmonary vena distensibilitas sama dengan sirkulsi sistemik. Tetapi pulmonary arteri biasanya 6 kali lebih distensilitas dibandingkan arteri sistemik. Vascular Compliance (or Vascular Capacitance) Merupakan total kuantitas darah yang dapat disipan pada porsi yang ditentukan pada sirkulasi tiap peningkatan millimeter tekanan merkuri. Compliance= increase in volume/increase in pressure Pembuluh yang distensibilitasnya tinggi dan memiliki volume yang sedikit maka akan jauh kurang compliance dari pada yang kurang distensilititas dengan volume yang besar. Sebab, compliance = distensibilitas x volume. Volume-pressure curves of the arterial and venous circulations Transfuse darah sebanyak sau setengah liter dapat dilakukan dalam beberapa menit, karena volume normal 2000-3500 mililiter dan bila ditambah beberapa ratus millimeter di volume makan tekanan vena hanya berubah 3 sampai 5 mmHg. Meningkatnya tonus otot polos vascular oleh stimulasi simpatetik, meningkatkan tekann pada tiap volume di arteri dan vena, dan bila simpatetik di inhibisi maka akan menurnkan tiap tekanan di volume. Delayed compliance (stress-compliance) of vessels Means that a vessel exposed to increased volume at first exhibit a large increase in pressure, but progressive delayed stretching of smooth muscle in the vessel wall allows the pressure to return back toward normal over a period of minutes to hours. Injeksi darah menyebabkan immediate elastic distention of the vein, tetapi fiber otot polos vena mulai memperpanjang dan tegangannya menurun, ini yang disebut streerelaxation. Ini berguna karena sirkulasi dapat menerima darah ekstra bila diperlukan, misalnya setelah transfuse. B. Arterial pressure pulsations Aliran darah yang baru harus segara bergerak ke pembuluh perifer , hanya saat sistol, dan ketika diastole tidak terjadi alira. Tekanan sistol 120 mmHg dan diastole 80 mmHg, selisih antar keduanya 40 mmHg, ini lah yang disebut pulse pressure. 2 faktor yang mempengaruhi pulse pressure: 1. stroke volume dari jantung 2. compliance (total distensiibilitas) dari arterial tree Yang ketiga tapi tidak terlalu penting adalah karakter ejeksi dari jantung saat sistol. Semakin besar volume stroke maka semakin besar jumlah darah yang harus di akomodasi arteri tiap detak, oleh sebab itu tekanan pun semakin meningkat dan turun saat sistol dan diastole, sehingga pulse pressure pun semakin meningkat. Arteri yang telah mengeras karena arteriosclerosis menyebabkan tidak compliance. Jadi pulse pressure ditentukan oleh ratio dari volume stroke output terhadap compliance dari arterial tree. Abnormal pressure pulse contours

Pada aortic stenosis, diameter dari pembukaan katup berkurang secara signifikan dan tekanan aortic menurun secara signifikan karena berkurangnya aliran darah yang keluar melalui stenotic valve. Pada pasien ductus arteriosus, satu setengah atau lebih dari darah yang dipompa ke aorta oleh ventrikel kiri mengalir secara terbalik melalui duktus yang terbuka ke pulmonary arteri dan pembuluh darah paru, sehingga membuat diastole menurun. Pada aortic regurgitation, katup aortic tidak ada atau tidak menutup secara komplit. Maka setelah detak jantung, darah yang telah dipompa ke aorta mengalir balik ke ventrikel kiri. Transmission of pressure pulses to the peripheral arteries The rising pressure in the proximal aorta rapidly to overcome this inertia, and the wave front distention spreads farther and farther along the aorta. Semakin besar compliance pada tiap segmen vascular, maka semakin rendah velositi, sehingga menjelaskan transmisi yang lambat di aorta dan transmisi yang cepat di arteri kecil distal yang kurang compliance. Damping of the pressure pulse in the smaller arteries, arterioles, and capillaries Proses pengecilan pulsate ke perifer, disebut dengan damping. Dapat disebabkan oleh: 1. resisten terhadap pergerakan darah di pembuluh 2. compliance pembuluh . resistensi mengurangi pulsatile karena jumlah darah yang kecil harus mengalir terus ke bagian segment di depannya, semakin besar resistensi, semakin sulit ini terjadi. C. Veins and their functions Darah dari semua system vena mengalir ke atrium kanan jantung, tekanan di atrium kanan disebut central venous pressure. Tekanan atrial kanan di regulasi oleh keseimbangan antara: 1. kemampuan jantung memompa darah keluar dari atrium kanan dan ventrikel ke paruparu. 2. Kecenderungan darah untuk mengalir dari vena perifer ke atrium kanan. Tekanan atrial meningkat bila janting melemah atau aliran dari perifer vena meningkat. Factorfaktor yang dapat menyebabkan peningkatan venus balik sehingga terjadi peningkatan atrial adalah: 1. meningkatnya volume darah 2. meingkatnya tonus pembuluh besar melalui tubuh dengan hasil meningkatnya tekanan perifer venus 3. dilatasi pada arteriole , yang mnurunkan resistensi perifer dan membuat aliran darah dari arteri ke vena menurun. Tekanan normal atrium kanan adalah 0 mmHg, dapat meningkat menjadi 20-30 mmHg bila terjadi 1. serious heart failure 2. after massive transfusion of blood tekanan bisa menurun hingga -3 mmHg sampai -5 mmHg bila darah yang mengalir ke dalam jantung sangat sedikitseperti setelah hemorrhage. Venous resistance and peripheral venous pressure Vena besar memiliki resistensi renadah terhadap aliran darah saat distended . bagaimanapun juga hampir seluruh vena besar yang masuk ke thorax mengalami komprosi pada titik tertentu oleh jaringan sekitarnya, sehingga alirannya mengecil. Oleh sebab itu, vena besar biasanya mengalami resisten terhadap aliran darah, dank arena itu,

tekanan di vena perifer kecil biasanya 4 -6 mmHg lebih besar dibandingkan dengan tekanan atrial kanan. Effect tekanan tinggi atrial kanan pada tekanan vena Saat terjadi peningkatan tekanan atrial kanan, darah mulai kembali ke vena besar, ini membuat vena membesar, bahkan vena terbuka saat tekanan atrial meningkat di atas 4-6 mmHg. Effect of intra abdominal pressure on venous pressure of the leg Saat tekanan intraabdominal meningkat, tekanan di vena kaki harus lebih tinggi dibandingkan tekanan di abdominal sebelum vena abdominal akan terbuka dan membiarkan darah mengalir dari kaki ke jantung. Effect of gravitational pressure on venous pressure Terjadi perbedaan tekanan darah ditubuh karena adanya gravitas. Jadi di atrial kanan 0 mmHg, sedangkan di kaki 90 mmHg. Disagital sinus bisa mengalami tekanan negative, karena adanya daya hisap antara top dengan base skull. Oleh sebab itu, bila pada operasi membuka sagittal sinus, udara dapat segera dihisap oleh system vena dan menyebabkan embolism eke jantung hingga kematian. Effect of the gravitational factor on arterial and other pressures Gravitasi juga mempengaruhi tekanan peripheral arteri dan kapiler, sama efeknya seperti terhadap vena. Venous valve and the venous pump effects on venous pressure Setiao menggerakkan kaki atau meneganggangkanotot kaki, maka darah dari vena masuk ke jantung, ini lah yang disebut dengan venous pumpm atau muscle pump, dapat membuat tekanan di kaki menjadi 20 mmHg. Saat seseorang berdiri diam, tekanan di kapiler juga meningkat menyebabkan cairan bocor dari system sirkulasi ke tissue spaces, sehingga kaki menjadi bengkak, dan volume darah menghilang. 10.20 persen volume darah akan menghilang dalam 15-30 menit dengan berdiri tetap. Venous valve incompetence causes varicose vein. Katup pada system vena sering menjadi tidak kompeten bahkan hancur. Dapat terjadi karena over stretched oleh tekana vena yang terlalu besar selama beberapa minggu dan bulan. Vena yang melar meningkatkan cross sectional area, tetapi leaflet katup tidak bertambah ukurannya, sehingga tidak menutup secara sempurna, dan dapat menghancurkan fungsinya. Maka pasien akan mengalami varicose veins, yang dikarakteristikkan dengan bulbous protrusion vena di bawah kulit seluruh kaki, terutama bagian kaki bawah. Tekanan kapiler dan ven a menjadi besar, lalu terjadi kebocoran cairan sehingga edema, sehingga difusi nutrisi tidak terjadi, oto menjadi sakit dan lemah, kulit mengeras dan ulserasi. Reference level for pressure measurement ada di tricuspid sebab, tekanannya tidak terpengaruhi lebih dari 1- 2 mmHg, karena jantung secara automatis mencegah terjadi perubahan gravitasi secara signifikan pada titik ini. Ketika tekanan di tricuspid meningkat, maka ventrikel akan memompa darah lebih sering, dan bila tekanan tricuspid menurun, maka ventrikel mengurangi pemompaan dan darah kembali ke vena.

Pada saat tiduran, katup tricuspid berada 60 persen didepan ketebalan dari punggung, ini merupakan zero pressure preference level untuk orang yang tiduran. D. Blood reservoir function of the veins Spesifik blood reservoir: 1. spleen, dapat mengecilkan ukurannya untuk melepas 100 mililiter darah 2. liver, sinusnya dapat melepaskan ratusan milliliter darah ke sirkulasi 3. large abdominal vein, dapat berkontribusi 300 mililiter 4. venous plexus di bawah kulit, kontribusi beberapa ratus milliliter. Jantung juga dianggap sebahgai reservoir karena dapat mengerut saat stimulasi simpatetik, hingga dapat mengkontribusikan 50-100 mililiter darah. Paru-paru juga dapat mengkontribusikan 100-200 mililiter darah saat tekanan pulmonary menurun hingga rendah. Spleen memiliki dua area yang terpisah untuk menyimpad darah: venous sinus dan pulp. Sinus dapat membengkak bersamaan dengan system vena lainnya dan menyimpan seluruh darah. Red pulp merupakan reservoir special karena mengandung quantitas sel darah merah yang besar, sehingga nantinya dapat meningkatkan hematocrit bila diperlukan. Blood cleansing Di splenic pulp sebelum masuk ke sinus, darah di peras lebih dahulu, darah yang fragile akan hancur, melepas hemoglobin dan sel dtroma yang akan di cerna oleh reticuloendothelial sel di spleen, lalu hasil cernaan tersebut akan di gunakan oleh tubuh sebagai nutrisi dan membuat sel darah merah baru. Terdapat juga reticuloendothelial sel fagosit di pulp, sehingga darah yang terinvasi akan di hilangkan. Bila terjadi infeksi kronis, spleen akan membesar.