LAB/ SMF ILMU BEDAH ONKOLOGI FK UWK SURABAYA _____________________________________________________________ I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : An.

F (P) : 4 Bulan : Kompol Geger-Bangkalan

Suku bangsa/ Agama : Madura/Islam Orang tua 1. Bapak 2. Ibu : : Tn.Satuki 37 th : Ny.Fadilah 35 th

II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Tidak punya lubang anus 2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) : Pasien An.Fatim datang ke poli bedah karena tidak punya anus, terjadi sejak lahir. Jika buang air besar keluar dari lubang kecil yang ada di kemaluan bagian bawah, warna kuning dan terkadang hijau tapi selalu encer, tidak ada darah. BAK normal lancar, keluar tidak bersama dengan BAB, keluar dari lubang yang berbeda. Minum ASI dari lahir, tidak pernah di dulang. Tidak panas, perut tidak kembung, tidak muntah, bahkan jarang sekali sakit, cuma pernah batuk pilek saja. 3.Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya): Merupakan anak terakhir dari 5 bersaudara, lahir normal di dukun BB lahir sekitar 3 kg, pernah dipijat saat hamil muda karena tidak tau kalau sedang hamil, tidak pernah konsumsi jamujamuan, tidak pernah konsumsi obat saat ibu hamil. Anak tidak penah mendapat pengobatan sebelumnya. Tidak Imunisasi. 4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) : Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai kelainan seperti ini 5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan kesehatan umum : BB : 7,5 kg Vital sign : Nadi : 128x/menit RR : 56x/menit 2. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala Leher : a/i/c/d : -/-/-/-

Temp axilla : 36.8 *C

Status 17-Choirul Anam, S.Ked 07700150

Thoraks Kardiovaskular

: cor : Suara jantung S1,S2 tunggal, Pulmo : Suara vesikuler , rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Pelvic Inguinal : I : distensi (-) P: supel P : tympany A : (+) normal Urogenital : Bagian-bagian genitalia tampak normal tapi tampak ada fistel di atas commisura labiorum posterior Anal Perianal : Tidak ada lubang anus pada daerah anus, kulit tampak normal tak tampak adanya fistel pada anus maupun perianal, tidak tampak bayangan feces pada membran daerah anal dan perianal Ekstremitas Atas Axilla Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+ ,edema -/-

3. Status Lokalis/ Organ : Urogenital : Bagian-bagian genitalia tampak normal tapi tampak ada fistel fossa vestibule vaginae Anal Perianal : Tidak ada lubang anus pada daerah anus, kulit tampak normal, tak tampak adanya fistel pada anus maupun perianal, tidak tampak bayangan feces pada membran daerah anal dan perianal IV. RESUME 1. Resume Anamnesa : Pasien Anak perempuan 4 bulan tidak punya anus sejak lahir. BAB keluar dari lubang kecil yang ada di kemaluan bagian bawah, warna kuning dan terkadang hijau konsistensi encer, darah (-). BAK normal lancar, keluar tidak bersama dengan BAB, keluar dari lubang yang berbeda dengan BAB. Panas (-), kembung (-), muntah (-), hanya minumm ASI, jarang sekali sakit, cuma pernah batuk pilek saja. Anak terakhir dari 5 bersaudara, lahir normal di dukun dengan BB lahir sekitar 3 kg, pernah dipijat saat hamil, tidak pernah konsumsi jamu-jamuan atau obat saat ibu hamil. tidak penah mendapat pengobatan sebelumnya. Tidak pernah imunisasi. Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai kelainan seperti ini. 2. Resume Pemeriksaan Fisik : Abdomen : I : distensi (-) P: supel P : tympany A : (+) normal Urogenital vaginae : Bagian-bagian genitalia tampak normal, tampak ada fistel di fossa vestibule

Status 17-Choirul Anam, S.Ked 07700150

Anal Perianal : Tidak ada lubang anus pada daerah anus, kulit tampak normal tak tampak adanya fistel pada anus maupun perianal, tidak ada bayangan feces pada membrane daerah anal dan perianal V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING 1. Diagnosa Utama : Malformasi anorektal dengan fistel vestibulum

2. Diagnosa Penyulit : 3. Diagnosa Penyerta : VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA 1. Laboratorium : DL, BT, CT

2. Radiologi : Foto Rontgen posisi Wengensteen rice secara invertogram Yaitu foto polos perut tanpa contrast, secara invertogram. Prinsipnya: udara akan menempati bagian tertinggi dari suatu rongga. Berdasarkan hal tersebut di atas maka Wangensteen & Rice lalu menerapkan prinsip ini. Caranya: Bayi di balik badannya sehingga kepala menempati bagian terendah & bokong mereka bagian tertinggi. Pada bokong anak dipasang marker dari Pb. dengan demikian udara akan bergerak ke atas. Tentukan batas udara dari kulit. 3. Biopsi / PA 4. Lain-lain :: Bisa dengan Ultrasound dan Ct scan untuk menentukan lesi

VII. USULAN TERAPI 1. Kolostomi karena evakuasi masih lancar, secara : Sigmoidostomi Transversectomi 2. Opersi definif : anorektal plasty VIII. PROGNOSA Dubia ad Bonam

Status 17-Choirul Anam, S.Ked 07700150