Anda di halaman 1dari 11

BAB II LANDASAN TEORI

2.1. Fisiologi Kelenjar Adrenal Korteks adrenal mensistesis dan mensekresikan tiga hormon utama. Ketiga hormon tersebut adalah pertama gluko kortikoid (kortisol), kedua mineral kortikoid (aldosteron), ketiga androgen-adrenal. Efek patogenik utama dari kelainan ini adalah bersumber dari defisiensi kortisol dan aldosteron. Secara anatomis, kelenjar adrenal memiliki keunikan, di mana arteri dan vena tidak berjalan secara paralel. Terdapat inovasi autonomik dan pasokan darah yang sangat kaya. Aliran vena terbatas pada satu atau dua vena yang memiliki susunan otot yang esentrik. Susunan otot tersebut mengakibatkan kelenjar sensitif terhadap perubahan tingkatan stress dan koagulopati. Secara histologis, korteks adrenal terbagi ke dalam tiga zona utama yaitu zona fasikula, zona glomerulosa, dan zona retikularis. 2.1.1. Zona fasikula Zona fasikula merupakan zona paling tebal, terdapat pada lapisan tengah yang mensekresikan kortisol. Hormon tersebut mempengaruhi proses metabolisme melalui reseptor glukokortikoid tipe II. Hormon tersebut meregulasi protein, karbohidrat, lemak, dan metabolisme asam nukleat, menghasilkan peningkatan glukoneogenesis dan mempercepat katabolisme dan lipolisis. Aktivitas anti-inflamasi berhubungan dengan penghambatan migrasi neutrofil dan makrofag, serta menghasilkan sebuah efek stabilisasi mikrovaskuler. Pembersihan air difasilitasi pula oleh hormon ini, dan terdapat efek pada pembuluh darah perifer sebagai respon terhadap vasokonstriktor endogen. Sekresi kortisol secara langsung dikontrol oleh adreno-corticotropic hormone (ACTH) yang menstimulasi corticotrophin releasing hormone (CRH). Pelepasan dari hormon hipotalamus-hipofisis ini dipengaruhi oleh kadar kortisol atau steroid menyerupai kortikol, anti diuretik hormone (ADH), siklus tidurbangun, kadar interleukin-1 di sirkulasi.

2.1.2. Zona glomerulosa Zona glomerulosa merupakan lapisan tipis paling luar yang mensekresikan aldosteron. Aldosteron meningkatkan kadar natrium dan pengeluaran kalium oleh ginjal, kelenjar keringat, dan traktus gastrointestinal. Kerja hormon tersebut diperantarai oleh reseptor glukokortikoid tipe 1. Aldosteron merupakan regulator utama pada volume cairan ekstra selular. Cairan dan kelainan elektrolit akibat insufisiensi adrenal kebanyakan karena defisiensi aldosteron. Kebanyakan glukokortikoid memiliki beberapa aktivitas mirip mineral kortikoid. Pemberian berkepanjangan glukokortikoid dapat mengakibatkan atrofi adrenal dan hiposekresi dari glukokortikoid endogen dan androgen, walaupun kepekaan aldosteron terhadap penurunan natrium dipertahankan. Sekresi aldosteron dikontrol oleh sistem rennin angiotensin, kadar konsentrasi kalium, dan ACTH. 2.1.3. Zona retikularis Zona retikularis merupakan zona paling dalam yang mensekresikan androgen. Kekurangan hormon ini dapat menimbulkan penurunan rambut pada wanita sedangkan pada pria perubahannya minimal karena androgen masih diproduksi testis. Kekurangan androgen pada wanita memicu anemia dan osteoporosis. 2.2. Insufisiensi Adrenokortikal Penyakit Addison merupakan kelainan yang jarang, terjadi pada wanita maupun pria dengan proporsi sama. Kebanyakan kelenjar adrenal (90%) hancur bila gejala muncul. Lebih dari 80% penyakit adalah idiopatik yang mana 50% di antaranya ditemukan memiliki antibodi anti adrenal. Kelainan imun yang lain juga umumnya berhubungan dengan insufisiensi adrenokortikal. Sindrom autoimun poliglandular spesifik dan yang lainnya berhubungan dengan kelainan saraf yang jarang ditemukan. Tuberkulosis menyumbang sekitar 50% kejadian kalsifikasi adrenal. Cryptococcis, infeksi jamur dan citomegalo virus (CMV) sangat jarang terjadi kecuali pada pasien imuno compromised (AIDS).

2.2.1. Insufisiensi Adrenokortikal Primer (Penyakit Addison)

Hancurnya kelenjar dapat terjadi pada keganasan yang bermetastasis, granulomatosa, infiltrasi amiloid, iradiasi, dan hemokromatosis. Penyebab lain termasuk perdarahan, hiperplasia adrenal kongenital, dan obat-obatan seperti ketokonazol, flukonazol, dan obat-obatan yang digunakan untuk mengobati hiperadrenalisme. Trombosis dan infark kelenjar adrenal dapat diketahui pada pasien dengan sindrom antifosfolipid yang dapat ditemukan di ICU dengan kelainan trombo-embolik. Hancurnya struktur kelenjar adrenal akan menimbulkan berbagai derajat defisiensi glukokortikoid, mineral kortikoid, dan androgen. 2.2.2. Insufisiensi Adrenokortikal Sekunder Kondisi ini dapat terjadi pada defisiensi ACTH akibat penyakit hipofisis dan atau hipotalamus, atau akibat aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal (H-P-A) yang mengalami penekanan akibat pemberian kortikosteroid eksogen. Insufisiensi akibat pemberian kortikosteroid dapat sering terjadi. Prednisolon (atau ekuivalen lainnya) yang diberikan melebihi 7,5mg/hari untuk 2-3 minggu dapat menekan aksis H-P-A, dan dengan penggunaan lebih lanjut akan menimbulkan atrofi adrenal. Penekanan tersebut terjadi hingga beberapa bulan setelah terapi dihentikan. Kondisi defisiensi akut bahkan dapat terjadi pada pasien-pasien dengan kondisi stress. Disfungsi hipofisis sebagai salah satu penyebab insufisiensi adrenokortikal sekunder terjadi sangat jarang dan dapat terjadi karena suatu keganasan, infeksi, perdarahan, infark, radiasi, dan infiltrasi granulomatosa. Sekresi aldosteron berlanjut dengan normal (bila tidak dikontrol sepenuhnya oleh ACTH), tapi kehilangan cairan yang akut dapat menimbulkan kapasitas sekresi aldosteron di bawah normal. Defisiensi mineral kortikoid akibat penurunan aktivitas renin tidak umum terjadi. Manifestasi Klinik Pada Tingkat Defisiensi Terdapat sedikit gejala akibat defisiensi. Satu-satunya manifestasi klinis pada penyakit Addison yaitu munculnya hiperpigmentasi pada kulit yang terpapar oleh cahaya atau tekanan. Pigmentasi dari gingival, puting, lidah, dan

alat kelamin dapat timbul. Hal ini merupakan efek sekunder dari -lipoprotein dan melanosit stimulating hormone. Manifestasi klinik yang umum pada defisiensi adrenokortikal primer dan sekunder adalah asthenia, kelemahan otot, malaise, demam, anoreksia, nyeri perut (dapat akut), muntah, diare, konstipasi, dan kehilangan berat badan. Hipertensi postural dan supine juga terjadi, sama halnya dengan mialgia, atralgia, vitiligo, kontraktural fleksural, gangguan kepriibadian, gangguan mental, dan psikosis. Terdapat peningkatan sensitivitas sistem saraf pusat terhadap obat antidepresan, termasuk golongan opioid. Tanda akibat hipoglikemia reaktif atau puasa dapat muncul. Pada penyakit lebih lanjut, terdapat hipontremia dan hiperkalemia yang dapat menimbulkan ancaman akibat neuromiopati. Hiperkalsemia jarang terjadi. Hati yang mengecil dapat ditemukan dengan pemeriksaan radiologis. Pengukuran hemodinamik dapat mengungkap adanya peningkatan cardiac output dan penurunan resistensi vaskuler sistemik. Eosinofilia, limfositosis relative, dan anemia normositik juga terjadi. Insufisiensi sekunder lebih sulit didiagnosis dibandingan dengan primer. Tidak ditemukan hiperpigmentasi. Temuan utama selain mengacu pada prevalensi epidemiologis yaitu hipoglikemia, kehilangan berat badan, hipotensi, anemia, kelemahan, dan fatigue. Selain itu, juga dapat ditemukan adanya ontoknya rambut, mual, muntah, hiponatremia dan demam. 2.2.3. Insufisiensi Adrenokortikal Akut (Krisis Addisonian) Insufisiensi adrenal akut dapat muncul sebagai intensifikasi dari hipoadrenalisme kronik, di mana telah terjadi insufisiensi hormonal ditambah dengan adanya efek stress akibat trauma, infeksi, dan pembedahan. Penghentian tiba-tiba atau pengurangan terlalu cepat pemberian steroid dapat menimbulkan krisis akut. Jika penggunaan steroid minimal justru dapat meningkatkan metabolisme steroid (misalnya dengan rifampisin, barbiturat, dan fenitoin). Hancurnya kelenjar secara tiba-tiba akibat perdarahan dapat terjadi pada pasien sepsis akut, pasien dengan terapi antikoagulan, terbakar, pembedahan, atau trauma. Sindrom klasik Waterhouse-Friederichsen berhubungan dengan

meningocemia tetapi dapat terjadi baik pada septicemia akibat gram positif maupun gram negative. Dada, perut, dan pemeriksaan trauma telah menyebabkan kiris Addisonian sekunder akibat perdarahan. Pengangkatan salah satu kelenjar, Sheehan syndrome, dan apopleksi hipofisis dapat menyebabkan infusiensi adrenal akut. Infus agen anestesi seperti etomidate dan alfatesin (althesin) mungkin berperan terhadap insufisiensi adrenokortikal. Pada pasien dengan sakit kritis, terdapat hubungan antara konsentrasi kortisol dengan derajat kesakitan dan kematian. Manifestasi Klinik Pasien datang biasanya dengan kondisi syok dengan riwayat perburukan gelaja akibat hipoadrenalisme. Malaise, kelemahan, kelelahan, anoreksi, mual, terganggunya mental, demam, dan nyeri abdomen akut umum dijumpai sebagai keluhan. Faktor pencetus seperti pembedahan dan septicemia dapat dicari. Sakit tiba-tiba pada region flank atau abdomen dicurigai adanya perdarahan adrenal. Perdarahan yang dikabitkan antikoagulan lebih umum terjadi pada pasien usia pertengahan hingga lansia dan pada pasien trombositopenia. Walaupun hipovolemia tidak terlalu mengacu pada insufisiensi sekunder namun dapat terjadi dehidrasi akut, hipotensi, dan kegagalan sirkulasi perifer pada tahap lanjut. Diagnosis krisis Addisonian harus dicurigai pada semua pasien syok terutama pada pasien yang mendapatkan terapi tertentu dan ketika penyebab dari kondisi syok itu tidak diketahui dengan jelas. 2.2.4. Pemeriksaan
1. Hormon hipofisis dan adrenal dalam plasma

Kadar kortisol plasma basal <500 nmol/l dengan tanda-tanda stress merupakan dicurigai insufisiensi. Kadar ACTH, aldosteron, rennin plasma dapat diindikasikan. Test ACTH pendek dapat memastikan insufisiensi adrenokortikal. 2. Biokimia dan hematologi

Hiponatremia dan hiperkalemia (Na:K rasio <25:1) sangat dicurigai penyakit Addison.Hipoglikemia tidak umum dijumpai. Kalsium serum dapat meningkat, walaupun kalsium terionisasi biasanya normal. Asidosis metabolic dan gagal napas dapat muncul. Bukti adanya hipovolemia juga umum. Neutropenia dengan eosinofilia relative serta limfositosis dapat djumpai. Antibodi terhadap kelenjar adrenal ataupun organ lainnya dapat ditemukan. 3. EKG Tegangan yang rendah dan konduksi yang lambat dapat ditemukan pada hipoadrenalisme akut. 4. Radiologi Rontgen thoraks dapat menunjukkan bukti dari tuberculosis yang lama. Hati dapat mengecil pada insufisiensi kronik. Abdominal computed tomoghraphy dapat menunjukkan ukuran kelenjar, mengungkap adanya kalsifikasi, perdarahan, dan beberapa infiltrat. 2.2.5. Penatalaksanaan 1. Kortikosteroid Merupakan bagian dari terapi pengganti pada defisiensi

adrenokortikal, penggunaan kortikosteroid secara luas digunakan untuk terapi empiris dan paliatif. Dosis tunggal (bahkan pada dosis besar) atau pada beberapa hari terapi saja sepertinya tidak menimbulkan kerugian hingga ditemukan kontraindikasi khusus. Penghentian tiba-tiba dapat mencetuskan krisis Addisonian. Hal ini dapat terjadi bahkan pada pemberian secara topical, per rectal, inhalasi, dan injeksi lokal glukokortikoid. Dosis selang seling menggunakan steroid kerja pendek dapat meminimalisir penekanan aksis H-P-A, tetapi pada kondisi yang akut, sekurang-kurangnya dosis harian harus digunakan. Pemilihan dan regimen dosis ditentukan berdasarkan potensi anti-inflamasi, aktivitas aldosteron, dan durasi kerja obat. Efek farmakodinamik dari obat kortikosteroid lebih relevan dari waktu paruh dalam plasma ketika mempertimbangkan penjadwalan dosis.

a.

Manajemen akut Jika krisis adrenal diduga, kortikosteroid harus diberikan segera. Pemeriksaan ACTH singkat dilakukan bersamaan dengan pemberian terapi. Darah diambil untuk dilakukan pemeriksaan kortisol basal, hormone lainnya, dan pemeriksaan elektrolit. Dexamethason 10mg IV diberikan bersama dengan tetracosactrin 250 mg.

b.

Maintenance Ketika keadaan krisis telah diatasi, pemeriksaan selanjutnya membantu untuk menentukan formula regimen pemeliharaan (maintenance), termasuk kortisol atau ekivalennya, diberikan dua kali sehari. Hidrokortison oral 50-100mg dapat diberikan tiap hari, dapat juga diberikan mineralkortikoid tambahan bila perlu. Pemilihan kortikosteroid dan dosisnya ditentukan berdasarkan derajat dan insufisiensi hormone glukokortikoid dan mineralkortikoid.

c.

Pencegahan Ketika krisis adrenal diperkirakan terjadi (misalnya pada sakit akut, suhu > 38 C, dan operasi elektif) regimen kortikosteroid harus disediakan. Dosis oral dilipatgandakan bila jalur intravena tidak dapat dilakukan atau kondisi stress-nya ringan.Mual dan muntah merupakan indikasi pemberian intravena. Hidrokortison succinate 50 mg IM setiap 6 jam harus diberikan pada pasien dengan sakit yang tidak akut. Jika stress tinggi (misalnya pada pneumonia atau operasi besar) hidrokortison 100 mg diberikan IM atau IV setiap 6 jam sampai terjadi pemulihan (sekurang-kurangnya 72 jam). Pada operasi minor, hidrokortison 100 mg secara intrevena diberikan selama satu hari. Untuk intervensi minimal (misalnya pada sistoskopi), 100 mg dosis tunggal diberikan.

2.

Monitoring dan terapi suportif Termasuk di dalamnnya terapi oksigen, serta pengukuran dan

penatalaksanaan asidosis metabolic dan respiratorik. Pemberian opioid dan obat-obatan sedative harus dihindari. Pemeriksaan elektrolit berulang

dan pemeriksaan glukosa darah diperlukan.

Pemeriksaan EKG

berkelanjutan, dan pemeriksaan arteri dan tekanan vena sentral serta perhatian terhadap keseimbangan cairan diperlukan. Pemeriksaan elektrolit urin dapat membantu. Monitoring hemodinamik yang lebih invasif dan obat-obatan inotropik dapat diperlukan dalam pengelolaan kejadian pencetus, atau jika kondisi syok masih tidak berespon terhadap penggantian cairan. 3. Cairan intravena Normal salin diberikan segera tanpa menunggu monitoring dari pemasangan kateter. Angka infuse dapat 1 1 atau lebih pada 30 menit pertama. Infus subsekuen dapat diberikan untuk memenuhi 1 1 / jam, tetapi berdasarkan respon terhadap pemberian infuse pertama dan hasil monitoring tanda-tanda klinik. Kekurangan volume pada krisis adrenal akut jarang lebih besar dari 10% dari total cairan tubuh. Dekstrosa seharusnya diberikan pada waktu yang sama dengan infuse salin. Dektrosa hipertonik dapat diberikan melalui infuse sentral untuk mencegah hipoglikemi. Sekitar 50 gram dekstrosa diperlukan pada 1-2 jam pertama. 2.3. Hipoaldosteronimse Hipoaldosteronisme bawaan (hyperplasia adrenal congenital) secara umum kebanyakan merupakan defisiensi 21-hidroksilase. Kelainan autosomal resesif ini terjadi pada 1 dari 10.000-15.000 kelahiran. Anak datang dengan hiponatremia dan hiperkalemia yang dapat menjadi syok dan meninggal dunia. Anak perempuan biasanya memiliki alat kelamin seperti pria. Aldosteron dan glukokortikoid mengatur pembuangan garam. Defisiensi pembentukan aldosteron terjadi lebih jarang sama halnya dengan pseudohipoaldosteronisme. 2.3.2. Hipoaldosteronisme Didapat Pada saat sistesis glukokortikoid dalam tubuh normal, hipoaldosteronisme didapat dapat terjadi selama pemberian berkepanjangan heparin dan heparinoid, dan pada kelanjutan operasi pengangkatan adenoma

2.3.1. Hipoaldosteronisme Bawaan

yang menyekresikan aldoseron, dan umum pada pasien-pasien dengan penyakit kritis. Pasien-pasien tidak dapat menurunkan sekresi aldosteron sebagai respon terhadap pembatasan natrium atau hipovolemia. Hiperkalemia yang tidak dapat dijelaskan merupakan manifestasi tambahan yang paling sering menyertai. 2.3.3. Hipoaldosteronisme hiporeninemia Hipoaldosteronisme hiporeninemia merupakan kelainan yang paling sering ditemukan pada pasien dewasa dengan diabetes melitus dan gagal ginjal ringan, dimana terjadi hiperkalemia dan asidosis metabolic yang bermanifestasi tidak sesuai dengan derajat kerusakan ginjalnya. Produksi rennin rendah, sama seperti kadar aldosteron sebagai hubungannya dengan derajat hiperkalemia. Penyakit lain yang berhubungan misalnya gout, pielonefritis, nefrosklerosis, dan amiloid. 2.3.4. Hipoaldosteronisme hiperreninnemia Hipoaldosteronisme hiperreninnemia umumnya datang dengan penyakit akut yang berkepanjangan. Aktivitas rennin plasma dan kadar angiotensin II meningkat. Patogenesis-nya tidak diketahui, tetapi dapat berasal dari perangsangan berkepanjangan korteks adrenal oleh ACTH. Hal ini berakibat pergeseran dari mineralkortikoid ke produksi glukokortikoid. Prekusor aldosteron 18-hidroksikortikosteron secara frekuen meningkat, hipotensi juga umum terjadi, dan peningkatan kematian akibat ini meningkat. Walaupun hiponatremia ringan sering terlihat, namun normokalemia lebih biasa terjadi. Pada pasien dengan sakit kritis, konsentrasi kortikal yang tinggi dapat menghambat perkembangan hiperkalemia. Kelainan tersebut berhubungan dengan hipoaldosteronisme hiperreninnemia termasuk terapi heparin, diabetes melitus, AIDS, dan karsinoma sekunder dari kelenjar adrenal. Hiperkalemia diketahui berhubungan dengan terapi heparin berkepanjangan. Baik hipoaldosteronisme hiporeninnemia dan hiperrenemia berespon terhadap mineralkortikoid. Pemberian hidrokortison menimbulkan peningkatan status kardiovaskuler dengan penurunan dramatis pada pasien-pasien dengan penyakit kritis hipotensif. Kadar basal dan kortisol plasma yang distimulasi ACTH sangat tinggi. Pasien-pasien dengan insufisiensi renal seringkali berespon

pada asupan natrium dan terhadap pemberian furosemid, yang meningkatkan hiperkalemia dan asidosis metabolik. Kortisol plasma Konsentrasi kortisol plasma dan respon terhadap rangsangan ACTH jangka pendek telah dilaporkan pada pasien-pasien dengan sakit kritis. Prognosis pada pasien-pasien dengan konsentrasi rendah secara umum jelek. Konsentrasi kortisol basal muncul berhubungan dengan tingkat stress nya. Pasien dengan perdarahan gastrointestinal mempunyai konsentrasi lebih rendah (600 nmol/l) dibandingan dengan pasien dengan gagal napas atau sepsis (1200 nmol/l). Ketika konsentrasi kortisol basal tinggi, tidak ada hubungan antara hasil dengan konsentrasi kortisol yang ditunjukkan. Respon yang buruk ( < 250 nmol/l peningkatan konsentrasi kortisol) pada pemberian ACTH parenteral telah dikaitkan dengan hasil yang sangat buruk.

BAB III KESIMPULAN

10

1.

Insufisiensi adrenokortikal dapat muncul sebagai sindrom bencana yang dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, terapi empiris diperlukan sebelum diagnosis dilakukan melalui sebuah pemeriksaan.

2.

11