Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : No. ID dan Nama Wahana : Topik : Tanggal (kasus) : Nama Pasien : Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi : ( v) Keilmuan ( v ) Keterampilan ( ) Diagnostik ( v ) Manajemen ( ) Neonatus ( ) Bayi ( ) Anak Deskripsi Tujuan Bahan bahasan Cara membahas ( ) Tinjauan Pustaka ( ) Diskusi

No. RM : Pendamping : ( ) Penyegaran ( ) Masalah ( ) Remaja ( v ) Dewasa ( ) Tinjauan pustaka ( ) Istimewa ( ) Lansia ( ) Bumil

( ) Riset ( ) Presentasi dan diskusi Telpon :

( ) Kasus ( ) Email

( ) Audit ( ) Pos

Data pasien : Nama : Nama klinik : Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran klinis :

No. Registrasi : Terdaftar sejak :

2. Riwayat pengobatan :

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :

4. Riwayat keluarga :

5. Riwayat pekerjaan :

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :

7. Riwayat imunisasi :

1.

Subjektif

2.

Objektif

3.

Assessment

4.

Planning