Anda di halaman 1dari 14

BAB II TNJAUAN PUSTAKA A.

PENDAHULUAN Epistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari lubang hidung, rongga hidung atau nasofaring dan mencemaskan penderita serta para klinisi. Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari suatu kelainan yang mana hampir 90 % dapat berhenti sendiri.1,2 Epistaksis terbanyak dijumpai pada usia 2- 10 tahun dan 50-80 tahun, sering dijumpai pada musim dingin dan kering. Di Amerika Serikat angka kejadian epistaksis dijumpai 1 dari 7 penduduk. Tidak ada perbedaan yang bermakna antara laki-laki dan wanita. Epistaksis bagian anterior sangat umum dijumpai pada anak dan dewasa muda, sementara epistaksis posterior sering pada orang tua dengan riwayat penyakit hipertensi atau arteriosklerosis.1,3 Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis.2 B. DEFINISI Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung; merupakan suatu tanda atau keluhan bukan penyakit
(1,3)

. Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang


(3)

sangat menjengkelkan dan mengganggu, dan dapat pula mengancam nyawa. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif C. PATOFISIOLOGI Pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada orang yang berusia menengah dan lanjut, terlihatperubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media menjadi jaringan kolagen. Perubahan tersebut bervariasi dari fibrosis interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan parut. Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah karena hilangnya otot tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak dan lama. Pada orang yang .

lebih muda, pemeriksaan di lokasi perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang tipis dan lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini.
(3)

Pengaruh Hipertensi terhadap vaskularisasi dan terjadinya epistaksis Lebih dari setengah abad yang lalu, penelitian hipertensi telah membentuk paradigma yang fokus pada regulasi sistem neuroendokrin vasoaktif sistemik yang mengatur tonus vaskuler dan hemostasis cairan dan elektrolit pada ginjal. Hal ini menunjukkan bahwa hipertensi disebabkan oleh gangguan hemostasis pengaturan level hormon di sirkulasi dan aktivitas sistem saraf simpatis. Dalam hal ini secara konseptual, pembuluh darah sebagai sistem penerima pasif aksi sistemik faktor neuroendokrin.(8,9) Sebuah konsep yang telah berkembang dalam patofisiologi hipertensi adalah kontribusi perubahan struktur vaskuler (remodelling vaskuler). Sekarang telah diketahui tonus dapat berubah melalui proses akut dan pembuluh darah dapat merubah strukturnya melalui proses kronik sebagai respon terhadap kondisi tertentu.(8,9) Remodelling vaskuler adalah suatu proses adaptif sebagai respon terhadap perubahan kronik pada kondisi hemodinamik atau faktor hormonal. Substansi vasoaktif dapat meregulasi homeostasis vaskuler melalui efek jangka pendek pada tonus vaskuler dan efek jangka panjang pada struktur vaskuler. Ketidakseimbangan kedua hal inilah yang menimbulkan vasokonstriksi dan hipertrofi vaskuler sehingga timbul hipertensi.(8,9) Perubahan dalam migrasi sel dan proliferasi, perubahan matriks adalah kunci terjadinya remodelling vaskuler. Pada hipertensi, perubahan struktur pembuluh darah adalah yang mungkin bertanggung jawab atas peningkatan tekanan dan aliran darah, ketidakseimbangan substansi vasoaktif dan disfungsi endotel.(8,9) Pada tahap awal hipertensi primer curah jantung meningkat dan tekanan perifer normal, hal ini disebabkan oleh peningkatan aktifitas saraf simpatik. Tahap selanjutnya curah jantung dan tekanan perifer meningkat karena efek antiregulasi (mekanisme tubuh untuk mempertahankan keadaan hemodinamik

yang normal) .(10) Pada hipertensi terjadi perubahan struktur pembuluh darah, sebagai tanggapan terhadap peningkatan tekanan arterial. Dengan perubahan struktur pembuluh darah demikian maka perbandingan lebar lumen meningkat baik karena peningkatan massa otot atau karena pengaturan unsur-unsur seluler dan bukan seluler. Kerusakan vaskuler akibat hipertensi terlihat pada seluruh pembuluh darah perifer.(10) Contoh-contoh klinis bentuk remodelling vaskuler meliputi 1. Pelebaran pembuluh darah yang berkaitan dengan kecepatan aliran darah yang tinggi. Dapat terbentuk fistula arteriovena. 2. Hilangnya sel atau proteolisis matriks pembuluh darah akibat pembentukan aneurisma. 3. Pengurangan massa dan ukuran pembuluh darah terjadi karena pengurangan aliran darah jangka panjang. 4. Mikrosirkulasi yang jarang atau hilangnya area kapiler yang menyebabkan meningkatnya kejadian hipertensi dan iskemia jaringan. 5. Arsitektur dinding pembuluh darah juga berubah yang meliputi trombosis, migrasi dan proliferasi sel - sel vaskuler, produksi matriks dan infiltrasi sel - sel inflamasi. D. PEREDARAN DARAH Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis; arteri karotis eksterna dan karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui : 1) Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung. 2) Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika

mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior.

Gambar 1. Vaskularisasi Hidung

E. ETIOLOGI Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach (area Little). Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis(4). Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik (3,4,5,6). 1. Lokal a) Trauma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga menyebabkan epistaksis.

b) Infeksi Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis. c) Neoplasma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. d) Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic telangiectasia/Osler's disease). Pasien ini juga menderita telangiektasis di wajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal dan/atau pembuluh darah paru. e) Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum. Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian perdarahan. f) Pengaruh lingkungan Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering. 2. Sistemik a) Kelainan darah misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia, ITP, diskrasia darah, obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon dapat pula mempredisposisi epistaksis berulang. b) Penyakit kardiovaskuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada aterosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan

epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik. c) Biasanya infeksi akut pada demam berdarah, influenza, morbili, demam tifoid. d) Gangguan endokrin Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering terjadi epistaksis, kadang-kadang beberapa wanita mengalami perdarahan persisten dari hidung menyertai fase menstruasi. e) Defisiensi Vitamin C dan K f) Alkoholisme g) Penyakit von Willebrand F. LOKASI EPISTAKSIS Menentukan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang sukar ditanggulangi. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian anterior dan posterior. 1) Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. Dapat juga berasal dari arteri ethmoid anterior. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana (3,5,6).

Gambar 2. Epistaksis Anterior

10

2) Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular (3,5,6)

Gambar 3. Epistaksis Posterior

G. GAMBARAN KLINIS DAN PEMERIKSAAN Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah (5). Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci. Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol

11

merupakan senyawa lain yang banyak digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara bermakna (6). Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, speculum hidung dan alat penghisap/suction (bila ada) dan pinset bayonet, kapas, kain kassa (6). Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara
(3,5,7)

. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung

dikeluarkan dan dilakukan evaluasi (7). Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa (5,6): a) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat. b) Rinoskopi posterior Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma. c) Pengukuran tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi,

12

karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang. d) Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi. e) Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya. f) Skrining terhadap koagulopati Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan. g) Riwayat penyakit Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis. H. PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Halhal yang penting dicari tahu adalah(1,4,5,6): 1. Riwayat perdarahan sebelumnya. 2. Lokasi perdarahan. 3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak. 4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya 5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga 6. Hipertensi 7. Diabetes melitus 8. Penyakit hati 9. Gangguan koagulasi 10. Trauma hidung yang belum lama 11. Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu : menghentikan perdarahan

13

mencegah komplikasi dan, mencegah berulangnya epistaksis.

Kalau ada syok atau keadaan darurat lainya, perbaiki dulu kedaan umum pasien(6). Tindakan yang dapat dilakukan antara lain: (3,6,7) a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok. b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit (metode Trotter).

Gambar 4. Metode Trotter

c) Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan pantokain/ lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah. d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu. e) Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal

14

perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.

Gambar 5. Tampon Anterior

f) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior) * Teknik Pemasangan Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk

15

menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.

Gambar 6. Tampon Bellocq

g) Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air.

Gambar 7. Tampon posterior dengan Kateter Foley

Pemasangan tampon posterior (tampon Bellocq) dapat menyebabkan laserasi palatum mole atau sudut bibir, jika benang yang keluar dari mulut

16

terlalu ketat dilekatkan pada pipi. Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum. h) Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. Akan tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya. i) Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit. Bila tampon anterior dan posterior gagal mengendalikan epistaksis, perlu dilakukan ligasi arteri spesifik. Arteri tersebut antara lain a.karotis eksterna, a.maksilaris interna dengan cabang triminusnya a.sfenopalatina dan a.ethmoidalis posterior dan anterior. (1) I. KOMPLIKASI Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik. Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah(6). J. DIAGNOSIS BANDING Termasuk perdarahan yang bukan berasal dari hidung tetapi darah mengalir keluar dari hidung seperti hemoptisis, varises oesofagus yang berdarah, perdarahan di basis cranii yang kemudian darah mengalir melalui sinus sphenoid ataupun tuba eustachius.

17

K. PENCEGAHAN Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis antara lain : (9) 1. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat dibeli, pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat tetes larutan ini dapat mencampur 1 sendok the garam ke dalam secangkir gelas, didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampai hangat kuku. 2. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah. 3. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan masukkan cotton bud melebihi 0,5 0,6cm ke dalam hidung. 4. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras. 5. Bersin melalui mulut. 6. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari. 7. Batasi penggunaan obat obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin atau ibuprofen. 8. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa. 9. Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan menyebabkan iritasi. L. PROGNOSIS Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan prognosisnya meragukan ke arah buruk (6).