SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERDAGANGAN (SPIUP)

( isilah dengan huruf cetak )

Nomor :

Persetujuan
Kepala Dinas PPKPM
Nomor ; .
Tanggal ; ..

Kepada :
Yth Bupati Sleman
melalui Kepala Dinas PPKPM
Kabupaten Sleman
Di Sleman

Dra. Hj. NOGATI SRI KARYATI, MS

Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 38000461

I. Maksud Permohonan Izin

(lingkari angka yang dipilih)

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Perusahaan

3. Merek Perusahaan
4. Alamat Perusahaan
(Bila perusahaan berada di
Pusat Pertokoan/Perbelanjaan/
Perkantoran, jelaskan nomor
lantai & ruangannya)

5. Status Tempat Usaha

6. Nomor Pokok Wajib Pajak
7. Nomor HO
III. Identitas Pemilik/Penganggug
Jawab
(diisi sesuai dengan KTP/SIM)
1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Alamat

4. Nomor KTP/SIM
5. Berlaku s/d
6. Status Kepemilikan
IV. Legalitas Perusahaan
1. Nomor Akta Pendirian
2. Nomor Akta Perubahan

3. Nama Pejabat Pembuat Akta

V. Jumlah Modal (jumlah kekayaan
bersih tidak termasuk tanah dan
bangunan)

1.
2.
3.
4.

Memperoleh SIUP Baru

Pendaftaran Ulang
Penggantian SIUP
Perubahan

:
1.
2.
3.
4.
5.
:
:
:
:
:
:
:
:
:

PT (Perseroan Terbatas)
CV (Persekutuan Komanditer)
Koperasi
Perusahaan Perorangan
Lainnya : .

Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

Telp. :... Fax :.
Milik Sendiri / Sewa / Lainnya *) .

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Telp. :... Fax :.

Pemilik Perusahaan/ Penanggung Jawab Perusahaan *)

:
:
:
:
:

Tgl :
Tgl :
Tgl :
Tgl :

Tgl :

:
(..
..Rupiah)

VI. Kegiatan Usaha

1. Perdagangan
2. Kelembagaan (lihat keterangan
sebelah) -------------------------->

: Barang / Jasa *)
:
(diisi menurut kedudukan mata rantai perdagangan a.l.: Perdagangan Pengecer, Distributor,
Agen, Pengumpul, Pengadaan, Pedagang Besar, Eksportir/Importir dan sebagainya

3. Mata Dagang Pokok

4. Mata Dagang Lainnya

VII. Tenaga Kerja

1. Warga Negara Indonesia

2. Warga Negara Asing

VIII. Bank yang menjadi Relasi
1. Dalam Negeri

2. Luar Negeri

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

: orang
SD
SLTP
SLTA
PROGRAM DIPLOMA
SARJANA
PASCA SARJANA
: orang

1.
2.
3.
1.
2.
3.

dengan pendidikan masing-masing :

: . Orang
: . Orang
: . Orang
: . Orang
: . Orang
: . Orang

Surat Permohonan Izin Usaha Perdagangan ini kami lampiri :

1. Peta Lokasi Perusahaan
2. Foto Copy Akte Perusahaan yang telah disyahkan oleh instansi yang berwenang (khususnya untuk perusahaan
yang berbentuk badan hukum..
3. Foto Copy KTP/SIM Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan..
4. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
5. Foto Copy Izin Gangguan (HO).
6. Pasfoto Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan ukuran 3 x 4 cm.....
7. Stofmap Folio...

1lbr
2 set
2 lbr
2 lbr
2 lbr
3 lbr
3 lbr

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan kami menyatakan bahwa :
1. Bersedia ditunda permohonannya, bila belum melunasi retribusi dan melengkapi semua lembar lampiran tersebut diatas.
2. Besedia dicabut SIUP nya, apabila keterangan yang tercantum dalam SIUP ini tidak sesuai dengan sebenarnya.

Sleman, .
Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan
Tanda tangan
Cap Perusahaan
Materai
Rp.6000,-

Nama Jelas : ..
Keterangan :
*) = Coret yang tidak perlu
**) = Diisi oleh petugas

DENAH / PETA LOKASI