Refluk vesiko ureter http://kkni.blogspot.com/2009/11/laporan-kasus-refluks-vesikoureter-rvu.html Pencitraan Diagnostik 1,2 Pencitraan adalah dasar dari diagnosa dan manajemen RVU.

Standar untuk mencapai tujuan tersebut meliputi VCUG, walaupun masih banyak pemeriksaan yang lain yang dapat membantu menegakkan diagnosa RVU. Indikasi pencitraan untuk menentukan kemungkinan adanya RVU dengan ISK adalah pada anak yang berusia kurang dari 5 tahun, semua kasus dengan demam pada ISK, dan semua kasus ISK pada anak laki-laki. Beberapa ahli kini menggunakan pendekatan algoritma top-down untuk ISK pada anakanak. Pada algoritma ini, bila seorang anak didiagnosa sebagai demam ISK maka pencitraan pertama yang dilakukan adalah sidik ginjal 99mTc-DMSA. Tujuannya adalah untuk menilai adanya bukti keterlibatan dari ginjal, scarr ginjal, atau kedua-duanya. Hasil negatif dari pemeriksaan ini bermakna secara klinis untuk tiadanya RVU, sehingga dapat menyingkirkan kebutuhan akan pemeriksaan VCUG. Namun, jika positif, maka VCUG direkomendasikan untuk dikerjakan. RVU merupakan fenomena yang dapat muncul sewaktu-waktu tergantung dari keadaan pasien. Faktor yang mempengaruhi timbulnya suatu RVU diantaranya adalah status hidrasi pasien, volume VU, tekanan VU, dan teknik pemeriksaan. Volume VU dipengaruhi oleh ukuran tubuh pasien, usia pasien, status psikis, dan iritabilitas VU. Iritabilitas VU dapat disebabkan oleh suatu proses infeksi pada VU. Hal ini dapat memberikan perbedaan hasil pada pemeriksaan sistografi dengan radiologi maupun kedokteran nuklir. Pada penelitian Aysun Sukan, et al yang dilakukan pada tahun 2000 menunjukkan hasil dari 11 anak-anak penderita RVU, 6 anak terdeteksi positif memiliki RVU dengan menggunakan DRC dengan 5 anak diantaranya memiliki hasil pemeriksaan sidik ginjal DMSA positif. Sedangkan VCUG dapat mendeteksi 5 anak positif RVU dengan 3 anak diantaranya positif terhadap hasil pemeriksaan sidik ginjal DMSA. Dari hasil penelitian tersebut dapat terlihat bahwa pemeriksaan dengan DRC lebih sensitif bila dibandingkan dengan VCUG. Namun bila ditambahkan faktor usia, maka DRC akan terlihat lebih sensitif bila pemeriksaan sistografi dilakukan pada anak usia lebih muda ( 48 bulan). Sedangkan VCUG akan lebih sensitif bila dilakukan pada anak dengan usia yang lebih tua (49 156 bulan). Secara umum tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistic dari penelitian tersebut.10 Pasien ini dilakukan pemeriksaan VCUG atas indikasi demam dengan ISK. Dari hasil pemeriksaan didapatkan RVU kiri grade 4 dengan sistitis kronis dan ureter yang melebar. Hal ini menjadi dasar dari diagnosa RVU pada pasien ini. Selanjutnya pasien juga menjalani pemeriksaan renografi dan IRC untuk menilai fungsi ginjal dan mengkonfirmasi adanya RVU. Dari pemeriksaan renografi diperoleh hasil kedua ginjal masih berfungsi dengan fungsi ginjal kiri yang sudah kurang dan disertai dengan RVU kiri. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan sidik ginjal dengan DMSA karena metode pemeriksaan ini belum tersedia di Indonesia. Dari allo-anamnesa hasil pemeriksaan USG pada pasien ini masih dalam batas normal dan tidak ditemuakan adanya kelainan pada ginjal.

Teknik Radiologi Kriteria standar dalam mendiagnosa RVU adalah menggunakan pemeriksaan VCUG. Pemeriksaan ini memberikan informasi anatomi secara detil dan memberikan derajat (grade) dari RVU. Sistem penderajatan yang umumnya digunakan adalah International Classification System, suatu kombinasi sistem yang sebelumnya digunakan di Eropa dan Amerika Serikat.

Gambar.1 Penderajatan RVU berdasarkan International Reflux System. Gambar mengilustrasikan 5 derajat (IV) RVU. Derajat I menggambarkan refluks pada ureter. Derajat II menggambarkan refluks ke ureter dan system pelvikaliks yang tidak berdilatasi. Derajat III menggambarkan refluks pada ureter dan system pelvikaliks yang berdilatasi ringan. Sudut forniks dan gambaran papila masih terlihat jelas. Derajat IV menggambarkan refluks pada ureter yang bertorsi dan system pelvikaliks yang berdilatasi. Sudut forniks menjadi tumpul sementara gambaran papilla masih terlihat. Derajat V menggambarkan refluks pada ureter yang bertorsi dan jelas berdilatasi dan system pelvikaliks yang berdilatasi dengan jelas. Sudut forniks maupun papilla sudah tidak jelas lagi.

VCUG sebaiknya dilakukan setelah anak sembuh dari ISK. Apabila VCUG dilakukan selama episode sistitis akut, maka dapat memberikan hasil yang tidak akurat, hal ini karena adanya paralisis dan kelemahan dari otot ureter oleh endotoksin yang dihasilkan oleh bakteri. Informasi tambahan dari VCUG adalah dapat memberikan pencitraan uretra yang berguna pada laki-laki untuk penilaian dari katup uretra posterior. VCUG dapat memberikan informasi mengenai kapasitas dan proses pengosongan VU serta dapat memberikan gambaran adanya obstruksi dari luar saluran kemih bagian bawah, seperti karena trabekula VU atau divertikulum. 1,2,3,4

Teknik Sistografi Radionuklida RNC dengan memasukkan radiofarmaka 99mTc-pertechnetate ke dalam VU dan pencitraan dengan suatu kamera gamma adalah suatu prosedur pemeriksaan yang sangat sensitif untuk RVU. Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah penggunaan dosis radiasi yang lebih rendah dan dapat menambah sensitivitas karena dapat dilakukan dalam jangka waktu yang lebih panjang untuk pengawasan. Paparan radiasi dari RNC adalah sekitar 10 % dari paparan VCUG dengan peralatan digital modern dan hanya sekitar 1 % dari VCUG dengan peralatan fluroskopi konvensional. Kelemahan utama adalah informasi anatomi yang kurang baik. Refluks grade I kurang terdeteksi dengan baik oleh pemeriksaan RNC karena ureter distal biasanya tertutup oleh VU. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kemungkinan dalam

mendeteksi RVU akan meningkat bila menggunakan fase pengisian VU yang multiple. Beberapa klinisi melakukan pemeriksaan RNC sebagai pemeriksaan deteksi awal pada perempuan kemudian dilakukan pemeriksaan standar VCUG apabila ditemukan RVU. Klinisi yang lain menggunakan VCUG untuk pemeriksaan diagnostik awal dan kemudian menggunakan RNC sebagai pemeriksaan pemantauan. Di bagian Kedokteran Nuklir RSHS Bandung derajat penilaian dari pemeriksaan RNC dapat dibagi menjadi tiga derajat penilaian, yaitu : 6 1. Derajat ringan (derajat I dan II) tampak radioaktivitas di distal ureter. 2. Derajar sedang (derajat III) tampak radioaktivitas di sistem pelvokalises. 3. Derajat berat (derajat IV dan V) tampak radioaktivitas berlebih terlihat di sistem koleksi ginjal. Radiofarmasi utama yang sering digunakan pada sidik ginjal untuk pielonefritis dan RVU adalah 99mTc-DMSA. Zat ini diserap secara cepat oleh sel-sel tubulus ginjal proksimal dan merupakan indikator yang baik untuk fungsi parenkim ginjal. Daerah yang terjadi peradangan akut atau scarr tidak akan menangkap radiofarmasi dan akan memberikan gambaran spot dingin pada pencitraan. Sidik DMSA memiliki 2 prinsip. Pertama, DMSA digunakan untuk mengenali dan mengawasi scar pada ginjal. Pasien yang dirawat dengan menggunakan obatobatan dan memiliki scarr baru dan progresif sering disarankan untuk dilakukan operasi untuk memperbaiki RVU. Untuk alasan ini, beberapa klinisi mengambil sidik DMSA sebagai data dasar pada saat mendiagnosa yang dapat dibanding kan pada sidik berikutnya. DMSA juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik selama episode pielonefritis akut. Single-photon emission computed tomography (SPECT) adalah suatu teknologi evolusi dalam bidang pencitraan yang dapat memberikan resolusi yang lebih tinggi dan lebih akurat dalam mendeteksi scarr pada ginjal.

Ultrasonography (USG) Kelebihan dari USG adalah dapat melakukan deteksi RVU tanpa radiasi. Pada suatu penelitian menggunakan penyuntikan micro-bubble sebagai suatu zat kontras didapatkan hasil sensitifitas 92 % dan spesifisitas 93 % bila dibandingkan dengan VCUG. Hampir sama dengan RNC, kelemahan utama dari pemeriksaan ini adalah kurangnya informasi anatomi yang tepat, dan metode ini masih digunakan terbatas hanya untuk penelitian saja. Tujuan utama dari USG ginjal adalah untuk menilai ukuran ginjal, ketebalan parenkim, dan dilatasi sistem saluran kemih. USG telah menjadi pemeriksaan deteksi pilihan untuk saluran kemih, menggeserkan penggunaan urografi IV karena tiadanya radiasi yang digunakan, tiadanya risiko dari komplikasi zat kontras, dan merupakan teknik yang tidak invasif. Namun USG tidak dapat mengeluarkan RVU dari diagnosa banding, dan hanya VCUG dan RNC yang dapat melakukannya. Sebagai tambahan, anak-anak dengan hydronephrosis prenatal harus dievaluasi kembali setelah kelahiran. USG dilaksanakan selama 3 hari pertama kelahiran yang dapat memiliki tingkat negatif-palsu yang tinggi, yang dapat disebabkan oleh keadaan dehidrasi selama periode neonatal. 1,2,3,4 Tabel.3 Pemeriksaan pencitraan pada RVU

Diagnosis Banding
Hidronefrosis antenatal dan RVU sulit dibedakan. Pemeriksaan USG pada RVU akan menunjukkan adanya refluks sesuai dengan derajatnya dan mungkin dapat terlihat adanya hidronefrosis pada RVU derajat berat.7,22 Disfungsi neurogenik vesika urinaria ditunjukkan dengan gambaran USG berupa hidronefrosis bilateral dengan berbagai variasi, dilatasi ureter bilateral dan distensi bagian vesika di dekat uretra sedangkan RVU hanya berupa hidronefrosis yang bervariasi, ureter terlihat pada refluks berat. 7, 22 Obstruksi daerah ureteropelvik melalui USG antenatal memberi gambaran hidronefrosis dan 25 % disertai kelainan letak arteri renalis serta kelainan bagian bawah kutub ginjal. Klinis ditemukan dietts crisis (nyeri abdomen yang sangat hebat), masa di abdomen dan sering disertai infeksi

ginjal (pionefrosis). Ureter tidak terlihat dan vesika normal.7,22

Nelson CP. Vesicoureteral reflux. Didapat dari: URL: http://www.emedicine.com/ped/topic2750.htm: Diakses tanggal 25th September 2005 Lewis MA. Antenatal detection of renal anomalies. Dalam: Webb N. Postlethwaite R, penyunting. Clinical paediatric nephrology. Edisi ke-3. New York: Oxford University Press; 2003. h. 259-68. Gambar http://www.scribd.com/doc/40697899/Vesico-Ureteral-Reflux-Power-Point

DUPLEX COLLECTING SYSTEM

http://www.radpod.org/2007/03/11/duplex-collecting-system-2/

Duplicated Collecting System Imaging

http://emedicine.medscape.com/article/378075-overview

Duplicated collecting systems (also known as duplex collecting systems) can be defined as renal units containing 2 pyelocaliceal systems that are associated with a single ureter or with double ureters. The 2 ureters empty separately into the bladder or fuse to form a single ureteral orifice.

See the images of duplicated collecting system below.

Line diagram shows development of complete ureteral

duplication. Excretory urography in an adult patient with bilateral complete ureteral duplication.

Ultrasonographic scan of the bladder of a child with bilateral ureteral duplication demonstrates bilateral ureteroceles.

Duplex collecting systems can be unilateral or bilateral and can be associated with a variety of congenital genitourinary tract abnormalities. Most patients are asymptomatic, with genitourinary tract abnormalities being detected incidentally on imaging studies performed for other reasons. Symptomatic patients usually have complete ureteric duplication in which the ureters are prone to developing obstruction, reflux, and infection. Ureteropelvic obstruction is more common when a duplex kidney exists and can be inherited in an autosomal dominant pattern.[1]

PEMERIKSAAN RENOGRAM

Figure 4. Bilateral obstructed primary megaureter. Nuclear diuresis renogram obtained 20 minutes after administration of furosemide demonstrates no washout of the radiotracer, a finding that indicates obstructed megaureter http://radiographics.rsna.org/content/22/5/1139/F7.expansion