PRESENTASI KASUS TUMOR PARU DENGAN EFUSI PLEURA

Disusun oleh:

Adityo Nugroho Nova Agusta Isdiarto Gendis Ayu Ardias

G1A211069 G1A211071 G1A211072

Diajukan kepada Yth : dr. Ngatwanto, Sp.P

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2012

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS TUMOR PARU DENGAN EFUSI PLEURA

Diajukan untuk memenuhi syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: September 2012

Disusun oleh : Adityo Nugroho Nova Agusta Isdiarto Gendis Ayu Ardias G1A211069 G1A211071 G1A211072

Purwokerto,

September 2012

Pembimbing,

dr. Ngatwanto, Sp.P

BAB I PRESENTASI KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk Ruang Rawat Nomer RM B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama .
2. Keluhan Tambahan

: Tn. O : 41 tahun : : Laki-laki : Buruh : SMP : 04 September 2012 : Cendana kelas III : 793708

Tanggal periksa : 05 September 2012

. 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke Poli Paru RSMS pada hari sabtu tanggal 01 Oktober 2011 dengan keluhan batuk disertai dengan darah sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan setiap hari dan sangat menganggu aktivitas. Batuk disertai darah yang berwarna merah segar, berbusa, dan tidak bercampur dengan makanan. Kira-kira setiap hari rata-rata darah yang keluar mencapai seperempat gelas belimbing. Batuk dirasakan setiap hari dan terus menerus. Sebelum ke rumah sakit pasien mengobati batuknya dengan obat yang dibeli di warung dan minum air hangat, namun hal tersebut tidak dapat mengurangi keluhan batuk darahnya. Pasien merasakan saat batuk merasa sesak napas. Selain batuk disertai darah, pasien juga mengeluhkan nafsu makannya mulai menurun.

Selain itu pasien sering merasa lemah, mudah lelah setelah beraktivitas, nafsu makan menurun, dan mengeluarkan keringat berlebih di malam hari.
4.

Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat penyakit yang sama : pernah mengalami keluhan yang sama seperti

batuk berdarah, sesak nafas, keringat berlebih dimalam hari, nafsu makan turun, mudah lelah, dan berat badan turun, dari 45 menjadi 42 kg pada bulan April 2010, kemudian diobati dengan OAT sampai selesai pengobatan selama 6 bulan.
b. Riwayat hipertensi c. Riwayat DM

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung e. Riwayat keganasan

5.
b.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat DM dari disangkal

a. Riwayat hipertensi disangkal c. Riwayat asma disangkal d.Riwayat TBC disangkal.

e.

Riwayat penyakit perdarahan disangkal Riwayat sosial dan exposure a. Community Pasien tinggal bersama suami dan ketiga orang anaknya, pasien sebenarnya memiliki lima orang anak, tetapi anak pertama dan kedua sudah menikah dan tidak tinggal serumah. Rumah tersebut berada di pemukiman padat penduduk terletak tidak jauh dari jalan raya. Menurut pengakuan pasien kondisi rumahnya cukup baik dengan lantai beralaskan keramik dan ventilasi seperti jendela cukup baik sehingga cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah. Tidak terdapat pabrik maupun Tempat Pembuangan sampah Akhir (TPA) di dekat rumah. b. Home

6.

Pasien tinggal di sebuah rumah bersama suami dan ketiga anaknya. Rumah ini terdiri dari 4 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan jamban. Rumah terbuat dari dinding tembok dan lantai keramik. Atap rumah pasien terbuat dari genteng. Ruang tamu memiliki jendela dengan pencahayaan dan sirkulasi yang cukup.. Kamar tidur rumah pasien berukuran 2 x 3 m2. Ventilasi udara terdapat di ruang tamu. Cahaya yang masuk ke rumah cukup. c. Occupational Pasien merupakan ibu rumah tangga biasa yang sehari-hari hanya di rumah mengurus pekerjaan rumah tangga. Suami adalah seorang pedagang. Pasien tinggal bersama suami dan ke tiga anaknya, Biaya rumah sakit ditanggung oleh suami dana anak-anaknya. d. Personal habit Pasien mengaku tidak pernah merokok. Pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga memiliki kebiasaan memasak, bersih-bersih rumah dan tidak jarang kumpul dengan tetangga sekitar. Salah satu tetangganya yang merupakan teman dekat pasien pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan dinyatakan sembuh dari pengobatan. Pasien mengaku bahwa suaminya bukan seorang perokok. e. Diet Pasien tidak memiliki alergi khusus terhadap makanan. Pasien mengaku menyukai berbagai jenis makanan, seperti sayur, lauk-pauk, ikan dan daging.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

: Sedang, kooperatif : Compos mentis

2. Kesadaran

3. Vital sign tanggal 1 Oktober 2011 (saat pasien datang ke Poli Paru)

TD N RR S TD N RR S

: 120/70 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit : 36oC : 110/60 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 360C : 47 kg

Vital sign tanggal 4 Oktober 2011

4. Berat badan

5. Tinggi badan : 157 cm

IMT = 19,1 (gizi baik) Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-) Rambut Mata Telinga Hidung Mulut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm, : Discharge (-), deformitas (-) : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-) : Bibir kering (-), bibir pucat (-),sianosis (-), lidah kotor (-) atrofi papil lidah (-) 2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) : JVP 5+2 cm H2O

3. Pemeriksaan Toraks Pulmo

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-), jejas (-) : Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri, dan vokal fremitus sedikit menurun. : sonor di kedua lapang paru (-/-), ekspirasi memanjang (-)

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+) normal, RBH (-/-), RBK (-/-), Wh Cor Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V 1 jari lateral LMCS Palpasi Perkusi : ictus cordis teraba pada SIC V 1 jari lateral LMCS, kuat angkat (-) : batas jantung 1. 2. 3. 4. Kanan atas SIC II LPSD Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kiri bawah SIC V 1 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-) 4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Hepar Lien : datar, spider nevi (-) : Tympani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, nyeri tekan (-) : tidak teraba : tidak teraba Auskultasi : Bising usus (+) Normal

5. Pemeriksaan Ekstremitas Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-) Inferior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 September 2012

1. Darah lengkap No a. b. c. d. e. f. g. h. i. Jenis Pemeriksaan Hb Leukosit Ht Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Hasil 12,6 g/dl 17.000 /uL 41 % 5,5x 106 /ul 348.000/ul 73,9 fl 23,0 pg 31,1 % 21,8% Interpretasi Normal

2. Hitung jenis No a. b. c. d. e. f. Pemeriksaan Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Hasil 0,1 % 0,1 % 0,00 % 81,6 % 9,4 % 8,8 % Interpretasi Normal Menurun Normal

3. Kimia klinik

No. Jenis Pemeriksaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Total protein Albumin Globulin SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Kolesterol Total Trigliserid Asam Urat Glukosa sewaktu Natrium Kalium Klorida Kalsium

Hasil 6,77 g/dl 3,62 g/dl 3,15 g/dl 20 U/L 32 U/L 37,2 mg/dl 0,90 mg/dl 0,42 mg/dl 0,24 mg/dl 0,18 mg/dl 167 mg/dl 66 mg/dl 2,7 mg/dl 93 141 3,6 97 9,0

Interpretasi Normal Normal Meningkat Normal Normal Normal Normal Normal Normal Nromal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

4. Mikrobiologi tanggal 3 Oktober 2011

Pewarnaan Zn 1x BTA I Epitel Leukosit Pewarnaan Zn 2x BTA II Epitel Leukosit Pewarnaan Zn 3x BTA III Epitel Leukosit : negatif : positif : positif : negatif : positif : positif : negatif : positif : positif

E. PEMERIKSAAN RONTGEN Pemeriksaan rontgen tanggal 3 Agustus 2011 COR PULMO : CTR < 50%. Bentuk dan letak jantung normal. : Corakan bronkovaskuler normal. Tak tampak bercak pada kedua lapang paru. Diafragma sisi kanan setinggi costa 11 posterior. Sinus costofrenikus kanan kiri lancip. Kesan:
-

Cor tak membesar Pulmo tak tampak kelainan

F. RESUME 1. Anamnesis
a. Batuk berdarah sejak 6 hari.

b. Keluhan batuk berdarah disertai dengan keluhan badan lemas, nafsu makan menurun serta keringat berlebih saat malam hari.
c. Pasien memiliki riwayat pengobatan OAT tahun 2010 dan telah

menyelesaikan pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh. 2.Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

: Sedang, kooperatif : Compos mentis

b. Kesadaran TD : 120/70 mmHg N : 80 x / menit RR : 20 x / menit

c. Vital sign tanggal 1 Oktober 2011 (saat pasien datang ke Poli Paru)

S : 36oC Vital sign tanggal 4 Oktober 2011 TD : 110/60 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S : 360C
d. Berat badan

: 47 kg

e. Tinggi badan : 157 cm

IMT = 19,1 (gizi baik) 3.Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan : Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri, dan : Sonor di kedua lapang paru gerak (-), jejas (-) vokal fremitus sedikit menurun. Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+) normal, RBH (-/-), RBK (-/-), Wh (-/-), ekspirasi memanjang (-) 4. Pemeriksaan penunjang Laboratorium a. c. e. f. Leukosit menurun. Eosinofil Meningkat. Limfosit meningkat. Globulin meningkat
b. Trombosit menurun.

d. Neutrofil batang menurun.

Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan sputum pada pewarnaan ZN 1x, 2x dan 3x tidak didapatkan hasil positif. Pemeriksaan Foto Thoraks

Cor tak membesar. Pulmo tak tampak kelainan. Diagnosis Kerja Bekas Tuberkulosis dengan Hemoptosis, DD jamur, keganasan, TB kasus kambuh Trombositopenia G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Sitologi Sputum Pemeriksaan Serologi Jamur H. PENATALAKSANAAN Farmakologi :
-

IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit. Inj. Cefotaxim 2x1 gram Inj. Ranitidin 2x1 Ampul Inj. Vit K 3x1 Ampul Fartolyn Syr 3x C I

Non farmakologi : - Bed rest Edukasi Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. Memberikan motivasi kepada pasien supaya minum obat sesuai aturan. Memberikan pengarahan kepada pasien dan keluarga untuk menjalani pola hidup sehat. I. PROGNOSIS Ad fungsional Ad vitam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

BAB II PEMBAHASAN Pada pasien ini diagnosis kerjanya adalah bekas TB dengan Hemoptysis. Diagnosis ini ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa keluhan utama yang dirasakan pasien adalah Batuk disertai dengan darah berwarna merah segar. Keluhan ini disertai dengan sesak nafas, berkeringat dimalam hari, nafsu makan menurun, lemas dan mudah lelah. Pasien pernah menderita penyakit yang sama pada April 2010 dan mendapatkan pengobatan OAT selama 6 bulan kemudian dinyatakan sembuh. Tetangga dekatnya memiliki keluhan yang sama dan pernah mendapatkan OAT.

Gejala klinis pada penderita TB paru dibagi menjadi gejala sistemik dan gejala respiratorik. Gejala sistemik berupa demam dan berkeringat pada malam hari, badan terasa lemah, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan. Gejala respiratorik berupa batuk, sesak napas dan rasa nyeri dada. Batuk biasanya lebih dari 3 minggu, kering sampai produktif dengan sputum mukoid atau purulen. Batuk darah dapat terjadi bila ada pembuluh darah yang robek, sesak napas biasanya terjadi pada penyakit yang sudah lanjut.1,2,3 Perlu dicermati bahwa darah yang dibatukkan berasal dari saluran napas dan bukan dari traktus gastrointestinal. Darah yang berasal dari gastrointestinal berwana hitam kemerahan dan pH-nya asam, sebaliknya pada hemoptysis darah merah terang dan ph-nya alkali. Pada tuberkulosis, hemoptysis dapat disebabkan oleh cavitas aktif atau oleh proses inflamasi tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis berkembang menjadi fibrosis dan perkejuan, dapat terjadi aneurisma arteri pulmonalis dan bronkiektasis yang akan mengakibatkan hemoptysis.2 Pada pemeriksaan fisik didapatkan permukaan thorak simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi. Pada palpasi didapatkan getaran suara yaitu vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri. Pada perkusi didapatkan suara sonor pada lapang paru kanan dan kiri. Pada auskultasi didapatkan nafas vasikuler, dan tidak terdengar suara tambahan paru-paru. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik sangat tergantung pada luas dan kelainan struktural paru. Pemeriksaan fisik dapat normal pada lesi minimal, kelainan umumnya terletak pada daerah apikal/posterior lobus atas dan daerah apikal lobus bawah. Kelainan yang dapat ditemukan antara lain berupa bentuk dada yang tidak simetris, pergerakan paru yang tertinggal, peningkatan stem fremitus, redup pada perkusi, suara napas bronkial/amforik/ vesikuler melemah,/ronkhi basah ataupun tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.1,2 Pada pemeriksaan penunjang Ny. J dari foto thoraks didapatkan gambaran paru corakan bronkovaskuler normal serta tak tampak bercak pada kedua lapang paru. Dari pemeriksaan foto thorax standar pada TB paru yaitu foto thorax PA dan lateral ditemukan gambaran lesi yang menyokong ke arah TB paru aktif biasanya berupa infiltrat nodular berbagai ukuran di lobus atas paru, kavitas (terutama lebih dari satu), bercak milier ataupun adanya efusi pleura unilateral. Gambaran lesi tidak

aktif biasanya berupa fibrotik, atelektasis, kalsifikasi, penebalan pleura, penarikan hilus dan deviasi trakea.2 Selain itu, kita dapat menegakkan diagnosis paru berdasarkan hasil laboratorium. Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam) sangat penting dalam menegakkan diagnosis TB Paru. Dahak terbaik adalah dahak pagi hari sebelum makan, kental, purulen, dengan jumlah minimal 3-5 ml. Dahak diperiksa 3 hari berturut-turut dengan pewarnaan Ziel Neelsen atau Kinyoun Gabbet. Untuk lebih efisien, Depkes RI menganjurkan pengambilan dahak SPS (Sewaktu, Pagi, Sewaktu) yang dikumpulkan dalam 2 hari. BTA dikatakan positif bila BTA dijumpai setidaknya pada dua dari tiga pemeriksaan BTA. Kultur lebih sensitif dibanding BTA, namun membutuhkan waktu lebih lama (6-8 minggu). Metode yang dipakai antara lain Lowenstein Jensen, Ogawa dan Kudoh. Pemeriksaan mikrobiologi pada Ny. J pewarnaan BTA tidak didapatkan hasil yang positif, baik itu pada pewarnaan yang pertama, kedua maupun yang ketiga. Terminologi diagnosis dibagi dalam 3 kelompok, yaitu TB paru BTA positif, TB paru BTA negatif dan bekas TB paru. Yang termasuk TB paru BTA positif apabila sputum BTA positif 2 kali, sputum BTA positif 1 kali dengan kultur positif atau sputum BTA positif 1 kali dengan klinis/radiologist sesuai dengan TB paru. TB paru BTA negatif apabila klinis dan radiologis sesuai dengan TB paru, sputum BTA negatif dan kultur negatif atau positif. Bekas TB paru apabila sputum dan kultur negatif, gejala klinis tidak menunjang dan gambaran radiologis menunjukkan gambaran tak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapatkan pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto thoraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.1,2 Pada pasien ini karena dari hasil BTA negatif dan dari pemeriksaan foto thorak tidak didapatkan kelainan maka dilakukan kultur sputum untuk mengetahui apakah masih terdapat bakteri Mycobacterium tuberculosis atau tidak. Selama belum diketahui ada tidaknya Mycobacterium tuberculosis maka pada pasien tersebut belum mendapatkan terapi OAT, sehingga terapi yang diberikan sementara adalah terapi simptomatis.

BAB III KESIMPULAN Ny. J usia 49 tahun dengan diagnosis Bekas Tuberkulosis dengan Hemoptysis dan Trombositopenia. Hasil pewarnaan BTA didapatkan negatif dan foto thorax tidak ditemukan kelainan pada paru-paru, maka disarankan dilakukan kultur sputum untuk mengetahui apakah masih terdapat bakteri Mycobacterium tuberculosis atau tidak. Terapi yang diberikan selama menunggu hasil kultur sputum merupakan terapi simtomatik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Faisal, Yunus. 2006. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2. Alsagaff, Hood; Abdul, Mukty. 2008. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:Airlangga University Press 3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2004. Pedoman Praktis Diagnosois dan Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta.