Case Report Ulkus DM

Oleh Hafidz Al Rusdy

Preceptor: dr.Harizon, Sp.B

Identitas
Nama : Ny. P Usia : 40 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : IRT Alamat : Lampung Timur Masuk RS : 15 Agustus 2012

ANAMNESIS
Keluhan Utama Luka di kaki kiri yang tak kunjung sembuh

Keluhan Tambahan Lemas, kesemutan

Riwayat Perjalanan Penyakit

+ 1 bulan yang lalu, os mengeluh mengalami luka pada kaki kirinya pada saat os sedang melakukan pekerjaan. Os tidak melakukan apapun terhadap luka tersebut dan dibiarkan terbuka begitu saja. Namun lama-kelamaan luka tersebut dirasakan semakin nyeri dan bengkak, luka dirasakan semakin basah dan bertambah luas diikuti dengan adanya nanah dan darah pada luka, luka terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan berbau.

 3 hari SMRS, os mengeluh lukanya terasa semakin basah dari biasanya, banyak nanah yang merembes keluar dari luka dan terasa begitu sakit sehingga menyulitkan os untuk berjalan dan melakukan aktifitas. Os tidak mengeluh adanya demam, pusing, mual ataupun muntah selama kakinya dirasakan sakit, namun os mengeluh badannya terasa lemas sepanjang hari. Os marasa sering kesemutan pada telapak tangan dan kaki. Os pun tidak mengalami adanya gangguan dalam BAB ataupun BAK. Selama kakinya dirasakan sakit, os belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter ataupun balai pengobatan, namun karena dirasakan lukanya semakin sakit, os memeriksakan diri ke RSAY.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 16 tahun yang lalu dan rutin meminum obat gulanya (glibenklamid). Os rutin mengecekkan gula darahnya ke puskesmas dekat rumahnya 1x/bulan. Os memiliki kebisaan minum teh manis tiap pagi dan gemar mengkonsumsi makanan yang manis serta masih sering merasa haus dan lapar. Dalam kurun waktu 16 tahun os menderita penyakit kencing manis, os mengaku berat badannya bayak mengalami penurunan dari 60 kg menjadi 45 kg. Selama memiliki riwayat penyakit kencing manis, os mengaku baru pertama kali menderita luka yang lama sembuhnya seperti ini. Os menyangkal mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan alergi terhadap obat-obatan serta makanan

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga os yang mengalami hal yang serupa ataupun menderita penyakit kencing manis.

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respiration Rate Temperatur

: 120/80 mmHg : 80x/menit : 24x/menit : 36,50 C

Status Generalis
Kepala Bentuk Mata

Telinga
Hidung Mulut

: normochepalic : konjungtiva tampak pucat, sklera an ikterik : telinga kiri dan kanan simetris, nyeri (-) : rhinore (-), septum deviasi (-) : sianosis (-), bibir kering, gusi tidak berdarah

Leher

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-), JVP tidak meningkat

Thorax Inspeksi : normochest, pernapasan simetris kiri dan kanan, Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri

Paru-paru Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri, skar (-), retraksi otot pernapasan (-),

Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri normal, nyeri tekan (-) Perkusi :Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS midclavicularis dextra Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas atas jantung ICS III parasternal dextra Batas kanan jantung ICS V parasternal dextra Batas kiri jantung ICS V midclavicula sinistra
: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Simetris, tampak datar Palpasi : Hepar dan lien tak teraba, ginjal tak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit baik Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, asites (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral teraba hangat Inferior : Oedem (-/+), sianosis (-/-), akral teraba hangat, ulkus

Status Lokalis
Regio pedis sinistra Inspeksi : tampak ulkus di dorsum pedis berukuran 3x5 cm dengan kedalaman 1 cm, darah (+), pus (+), hiperemesis (+), edema (+). Palpasi : nyeri tekan (+).

RESUME
os mengeluh lukanya terasa semakin basah, banyak nanah yang merembes keluar dari luka dan terasa begitu sakit sehingga menyulitkan os untuk berjalan dan melakukan aktifitas. Os tidak mengeluh adanya demam, pusing, mual ataupun muntah selama kakinya dirasakan sakit, namun os mengeluh badannya terasa lemas sepanjang hari. Os marasa sering kesemutan pada telapak tangan dan kaki. Os pun tidak mengalami adanya gangguan dalam BAB ataupun BAK. Selama kakinya dirasakan sakit, os belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter ataupun balai pengobatan, namun karena dirasakan lukanya semakin sakit, os memeriksakan diri ke RSAY. Os mengaku memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 16 tahun yang lalu dan rutin meminum obat gulanya (glibenklamid

 Os memiliki kebisaan minum teh manis tiap pagi dan gemar mengkonsumsi makanan yang manis serta masih sering merasa haus dan lapar. Dalam kurun waktu 16 tahun os menderita penyakit kencing manis, os mengaku berat badannya bayak mengalami penurunan dari 60 kg menjadi 45 kg Kepala : Konjungtiva anemis

Regio pedis sinistra Inspeksi : tampak ulkus di dorsum pedis berukuran 3x5 cm dengan kedalaman 1 cm, darah (+), pus (+), hiperemesis (+), edema (+). Palpasi : nyeri tekan (+)

DIAGNOSA KERJA
Ulkus diabetikum e/r pedis sinistra

DIAGNOSA BANDING
Ulkus Tropicum Buerger Disease (Thromboangiitis Obliterans)

PEMERIKSAAN ANJURAN
Cek GDS setiap 8 jam Foto pedis sinistra Kulrtus pus

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tetes/menit Ceftriaxon 2x1 gr vial IV Ranitidine 2x 50 mg amp IV Gentamicine 2x80 mg amp IV Metronidazole 2x500 mg flash IV Ketorolac 2x30 mg ampl IV Insulin short acting 3x 8 IU SC Tranfusi sampai dengan Hb > 10 g/dl Rawat luka

Follow Up Lab
16 Agustus 2012: GDN : 328 g/dl (70-110 mg/dl) GDPP: 489 g/dl (< 140 mg/dl) Kultur pus

17 Agustus 2012 Darah Lengkap Leukosit : 9000/UL (5000-10000/UL) Eritrosit : 3. 870.000/UL ( 3,08 5,05 jt/ul) Hb : 11,3 g/dl( 12-16,5 g/dl) Ht : 33,5 % (37-48 %) Trombosit : 449.000 /UL (150-450 rb/UL)

18 Agustus 2012 : GDS : 441 mg/dl Hasil Kultur Pus:

( 70-110 mg/dl)
: 26/S

Sensitif : chloramphenicol

Trimetoprim/ sulfametoksazol : 25/S Ciprofloksasin : 25/S Ceftriaxone Imipenem

Intermediet : Ceftazidime Resisten : cefotaxime

: 23/S : 23/S
: 15/I

Amoxicilin Karbenisilin Amikasin Gentamicin Ampicilin Klindamicin

Tinjauan Pustaka
Ulkus Kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik radang. Diabetic Ulkus Ulkus, biasanya di ekstrimitas bawah, yang terjadi pada penderita Diabetes Melitus

Gangrene Kematian jaringan, biasanya dalam jumlah besar dan umumnya berhubungan dengan kehilangan preparat vaskular (nutrisi) dan diikuti invasi bakteri dan pembusukan.
Diabetic gangrene Gangren basah, biasanya dikaki, pada orang dengan diabetes melitus, disebabkan oleh neuropathy, angiopathy dan komplikasi lainnya

Gejala Ulkus DM
1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus). 2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil). 3. Nyeri saat istirahat. 4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

EPIDEMIOLOGI
Di Jakarta, pada survey populasi pada tahun 1983 didapatkan angka prevalensi tukak/bekas tukak sebesar 2,4 %. Di Poliklinik Endokrin RS Dr Kariadi Semarang dari data yang dikumpulkan mulai bulan Januari 2001 sampai Juni 2002 didapatkan 4 % pasien DM yang dirujuk ke poliklinik endokrin RS Dr Kariadi Semarang, mengalami komplikasi makroangiopati berupa kaki diabetik

Faktor Predisposisi
Neuropati kenaikan poliol, sorbitol / osmotik poliol (hasil reduksi glukosa oleh enzim yang banyak tertimbun pada sel tubuh penderita DM), fruktosa, kurangnya kontrol gula darah, dan penurunan mioinositol dan Na+/K+ATP menyebabkan demielinasi artrofi akson

Angiopati Penderita dengan kencing manis akan mengalami perubahan vaskuler berupa arteriosklerosis. Patologi tersebut disebabkan oleh karena gangguan metabolisme karbohidrat dalam pembuluh darah, peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol. Hal tersebut akan diperberat dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vaskuler dan menetralisir NO, yang berefek menghalangi vasodilator mikrovaskuler. Mekanisme kelainan mikrovaskluer tersebut juga dapat melalui penebalan membrana basalis, trombosis pada arterial intaneural, peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit, berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskuler

Angiopati

INFEKSI a. faktor imunologi -produksi antibodi menurun -peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal -daya fagositosis granulosit menurun b. faktor metabolik - hiperglikemia -benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya -glikogen hepar dan kulit menurun c. faktor angiopati diabetika d. faktor neuropati

Mekanisme Ulkus Dm

Faktor Resiko
a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah : 1) Umur 60 tahun. 2) Lama DM 10 tahun. b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah : (termasuk kebiasaan dan gaya hidup) 1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer). 2) Obesitas. 3) Hipertensi. 4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol. 5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol. 6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan : a) Kolesterol Total tidak terkontrol. b) Kolesterol HDL tidak terkontrol. c) Trigliserida tidak terkontrol. 7) Kebiasaan merokok. 8) Ketidakpatuhan Diet DM. 9) Kurangnya aktivitas Fisik. 10) Pengobatan tidak teratur. 11) Perawatan kaki tidak teratur. 12) Penggunaan alas kaki tidak tepat

Pengobatan
Modifikasi factor resiko Stop merokok Memperbaiki berbagai factor risiko terkait aterosklerosis Hiperglikemia Hipertensi Dislipidemia Walking program latihan kaki merupakan domain usaha yang dapat diisi oleh jajaran rehabilitasi medik

Terapi farmakologis Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak) mungkin obat seperti apirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM. tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM

Revaskularisasi Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskulearisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas. Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular PTCA. Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi

Wound control Perawatan luka sejak pertama kali pasien dating merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam dreesing (pembalut) yang masing-masing tertentu dapat dimanfaatkan sesai dengan keadaan luka, dan juga letak luka itu. Dreesing yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated dreesing, alginate dreesing akan bermanfaat pada keadaan luka yang masih produktif. Demikian pula hydrophilic fiber dressing atau siver impregmenated dressing akan bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi

Microbiological control Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala setiap daerah. Dari penelitian tahun 2004 di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran gram posited dan gram negative serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotic harus diberikan antibiotic dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negative (seperti golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol).

Educational control Edukasi sangat penting penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangrene diabetic maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.