PEDOMAN PERMOHONAN BLANKO IJAZAH UJIAN NASIONAL SMP TAHUN PELAJARAN 2010/2011 KAB.

PACITAN
Surat Permohonan Kepala Sekolah, dengan Lampiran: 1. Data Hasil Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2010/2011 (Format di bawah ini) Nama Sekolah Alamat Rayon/ Sub Rayon No. 1. Nama Sekolah L SMP Negeri 2 Tegalombo JUMLAH
Mengetahui, A.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN Kabid Pendidikan SMP dan SM Pacitan, Koordinator Pengawas Mei 2011

: : :

SMP Negeri 2 Tegalombo Jl. Raya Binade, Gemaharjo, Tegalombo, Pacitan 07/21 DNT P JML Yang mengikuti UN/US L P JML Yang dinyatakan lulus L P JML

Kepala Sekolah

Drs. RUDY HARYANTO, M.Pd Pembina Tingkat I NIP. 19650910 199003 1 016

SUTEDJO, S.Pd, M.Pd NIP. 19541010 197703 1 013

SUDJARNI, S.Pd NIP. 19560201 197903 1 011

2.

Data Permintaan Blanko Ijazah (format di bawah ini) Nama Sekolah Alamat Rayon/ Sub Rayon : : : SMP Negeri 2 Tegalombo Jl. Raya Binade, Gemaharjo, Tegalombo, Pacitan 07/21 Jumlah Lulusan Ujian Nasional Jumlah Permintaan Blanko Ijazah Ujian Nasional

No. 1.

Nama Sekolah SMP Negeri 2 Tegalombo JUMLAH

Mengetahui, A.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN Kabid Pendidikan SMP dan SM

Pacitan, Koordinator Pengawas

Mei 2011

Kepala Sekolah

Drs. RUDY HARYANTO, M.Pd Pembina Tingkat I NIP. 19650910 199003 1 016

SUTEDJO, S.Pd, M.Pd NIP. 19541010 197703 1 013

SUDJARNI, S.Pd NIP. 19560201 197903 1 011

3.

Notulen Rapat Pleno Kelulusan

Pacitan, Kepala Sekolah Mei 2011

Notulis

SUDJARNI, S.Pd NIP. 19560201 197903 1 011 Mengesahkan A.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN Kabid Pendidikan SMP dan SM

AHMAD IMRON, S.Pd NIP.

Koordinator Pengawas

Drs. RUDY HARYANTO, M.Pd Pembina Tingkat I NIP. 19650910 199003 1 016

SUTEDJO, S.Pd, M.Pd NIP. 19541010 197703 1 013

4. 5. 6. 7. 8.

Daftar Hadir Peserta Rapat Pleno Kelulusan Daftar Nama Siswa yang lulus Daftar Nama Siswa yang tidak lulus Daftar Kumpulan Hasil Ujian Nasional (DKHUN) Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2010/2011. Keputusan Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan Peserta Ujian Nasional/ Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2010/ 2011.

(Surat Permohonan dan lampiran dijilid; Warna Sampul Biru ) Contoh Sampul: BERKAS PERMOHONAN BLANKO IJAZAH SMP .... UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2010/ 2011 Lambang (daerah bagi negeri/yayasan bagi swasta) Rayon ____________ Sub Rayon ____________ PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI ..... Alamat sekolah *) gunakan yang sesuai Pacitan, Mei 2011 : Bagi sekolah negeri. (untuk sekolah swasta disesuaikan dengan : nama yayasan)

A.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN Kabid Pendidikan SMP dan SM Drs. RUDY HARYANTO, M.Pd Pembina Tingkat I NIP. 19650910 199003 1 016

BERKAS PERMOHONAN BLANKO IJAZAH SMP NEGERI 2 TEGALOMBO UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2010/ 2011

RAYON : 07 SUB RAYON : 21

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 2 TEGALOMBO

Jl. Raya Binade, Gemaharjo, Tegalombo