Anda di halaman 1dari 7

ILUSTRASI KASUS 1. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Status Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan No CM 2.

ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan yang keluar dari lubang kemaluan Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 20 Juli 2011 Pasien datang dengan SP bidan tanggal 18 Juli 2011 dengan keluhan ada sesuatu yang mengganjal dan menonjol pada jalan lahirnya. Hal ini sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Pada awalnya pasien tidak memperdulikan keluhanya tersebut, namun beberapa bulan terakhir keluhanya dirasakan semakin mengganggu sehingga pasien memutuskan untuk pergi berobat ke RSMS. Pasien menjadi kesulitan berjalan dan terasa berat pada panggul bawahnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada daerah panggul bagian bawah sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan diperberat saat pasien beraktifitas, terutama saat berjalan dan berkurang saat pasien berbaring. Pasien mengatakan jika buang air kencingnya juga menjadi lebih sering, namun keluarnya hanya sedikit-sedikit, sedangkan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien tidak mengeluhkan keputihan atau pernah keluar darah dari jalan lahir. Riwayat Obstetri : P5A0. Anak I = 43 tahun/ perempuan/spontan/dukun/ BBL lupa : Ny. K : 63 tahun : perempuan : menikah dengan 5 orang anak : Petahunan RT 05/II Pekuncen : Islam : SD : Ibu rumah tangga : 858411

Anak II = 41 tahun/ perempuan/ spontan/ dukun/ BBL lupa Anak III = 39 tahun/laki-laki/ spontan/ dukun/ BBL lupa Anak IV = 37 tahun/ laki-laki/sponyan/dukun/ BBL lupa Anak V = 33 tahun/perempuan/ spontan/ dukun /BBL lupa Riwayat KB Riwayat Nikah Riwayat Sosial : steril sejak tahun 1979 : Satu kali sudah 44 tahun. : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan 5 orang anak. Pasien

Riwayat Menstruasi : Menopouse sejak 10 tahun yang lalu tinggal bersama suami dan 2 anaknya. Pasien saat ini tidak bekerja dan biaya hidupnya hanya berasal dari pemberian anaknya. Sewaktu pasien masih aktif bekerja, pasien sering melakukan aktivitas berat seperti mengangkat benda berat > 5 kg. RPD : Riwayat batuk kronis disangkal Riwayat penyakit paru-paru menahun disangkal Riwayat Penyakit jantung disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal 3. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan umum : baik Kesadaran Tanda Vital : Compos mentis : TD: 140/90 mmHg RR: 18x/menit N: 84x/menit S: 36,3C Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 41 kg Status Gizi : IMT = Berat badan (kg) / (tinggi badan)2 (m2) = 41/ (1,53) 2 = 17,52 (underweight)

Kepala Mata Thorax o Paru Inspeksi Palpasi Perkusi o Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Mesocephal, Tidak terdapat deformitas, rambut beruban : Conjungtiva anemic : -/-, Sklera ikterik : -/:

: Dada simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-) : Vokal fremitus kanan = kiri, Ketinggalan gerak (-/-) : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : SD vesikuler +/+, Rbh (-/-), Rbk (-/-), Wh (-/-) : Iktus cordis tampak SIC V LMCS : Iktus cordis teraba di SIC V LMCS, kuat angkat (-) : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD Kiri atas Kiri bawah LMCS Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur(-), gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : datar, : Supel, Nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-), tidak teraba massa, undulasi : SIC II LPSS :SIC V 1 jari med Kanan bawah :SIC IV LPSD

(-) hepar tdk teraba, lien tidak teraba Auskultasi : Bising usus + normal Perkusi : Tympani, pekak alih (-), pekak sisi (-) : Akral hangat, perfusi perifer cukup, tidak ditemukan edema

Ekstrimitas

Status Genikologi : Inspeksi: tampak massa uterus keluar seluruhnya dari introitus vagina, bentuk bulat, warna

merah muda, rugae pada mukosa vagina berkurang, sekresi vagina berkurang, perineum tipis, discharge (-) Palpasi: tidak dilakukan.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium: Leukosit Nertofil Limfosit Monosit Eosinifil Basofil Eritrosit Hb Ht MCV MCH MCHC RDW-CV TROMBOSIT LED PT APTT GD Sewaktu kreatinin SGOT SGPT 8200 0,0 28,0 8,0 1.5 0.0 4,99 14,6 3.8 83,6 28,6 34,2 41,5 285 55 13,9 35,1 106 0,79 18 31 Warna Kejernihan BJ PH Protein Glukosa Keton Bilirubun Urobilinogen Nitrit Darah samar Lekosit Eritrosit Sel epitel Slinder granular cast Slinder hyalin Bakteri Kristal Kuning muda Jernih 1,015 7,0 (-) (-) (-) (-) 0.2 (-) (-) 3-4 (-) (+)1-2 (-) (-) (+)1 (-)

Pemeriksaan Thorax PA Cardiomegali (LV) Pulmo tak tampak kelainan 5. RESUME Pasien datang dengan SP bidan tanggal 18 Juli 2011 dengan keluhan nyeri pada daerah panggul bagian bawah sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan diperberat saat aktifitas dan berkurang saat

berbaring. Pasien mengatakan ada sesuatu yang mengganjal dan menonjol pada jalan lahirnya sejak 1 tahun yang lalu. Buang air kencingnya menjadi sering, namun keluarnya hanya sedikitsedikit, sedangkan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien mengaku kesulitan untuk berjalan dan terasa berat panggulnya. Pasien tidak mengeluhkan keputihan atau pernah keluar darah dari jalan lahir. Riwayat Obstetri : P5A0. Riwayat Menstruasi: Menopouse 10 tahun, Riwayat KB: steril sejak 1979. Riwayat sosial, sering mengangkat beban berat > 5kg selama masih bekerja. 6. ASSESMENT: P5A0, 63 tahun, dengan prolapsus uteri grade IV dan Cystocele

7. DAFTAR MASALAH a. Prolapasus uteri grade IV b. Cystocele

8. PERENCANAAN: Pasien sudah diperiksa di poli kebidanan dan kandungan, kemudian diinstruksi untuk rawat inap di Teratai untuk perbaikan keadaan umum dan direncanakan untuk dilakukan terapi definitif. Rencana diagnostik Observasi tanda-tanda vital Stabilkan keadaan umum dan persiapan operasi

Rencana terapi:

Terapi definitif: total vaginal histerektomi, kolporafi anterior,

Rencana edukasi: Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien dan

penatalaksanaannya. Menganjurkan pasien agar mengurangi aktivitas mengangkat benda berat, menghindari meneran, dan menghindari jongkok terlalu lama. Pola makanan yang tinggi serat dan banyak minum air untuk membantu memperlancar defakasi.

9. FOLLOW UP Pasien dipindah ke Teratai tanggal 22 Juli 2011 jam 11.00 Tanggal Subject 23/7 Bekas operasi sedikit nyeri Object Ku/kes: sedang/cm Vs. TD: 130/90 N: 88x/menit RR: 28x/menit S: 36,2C Status generalis: Mata : Ca -/-, Si -/Thorax:P/sd. vesikuler +/ +, Rbk -/-, Rbh -/-, Wh-/-. c/ S1>S2, reguler, murmur -, gallop St.lokalis abdomen: Inspeksi: datar Palpasi (-), Perkusi: timpani Auskultasi : Bu + N St. Gen: PPV (+) N St. Veg: BAB (-), BAK : supel, NT Assesment P5A0, 64 th, pasca histerektomi pervaginam dan kolporafi anterior .a/i prolaps uteri grade IV dan cystocele Plan IVFD D5% : RL = 2 : 1 , 20 tpm Ampicilin 3x1 gr Ketorolac 2x1 amp Rob 1x1 Diet biasa imobilisasi

24/5

Bekas operasi sedikit nyeri

(+) DC, flatus (-) Ku/kes: sedang/cm Vs. TD: 130/80 N: 88x/menit RR: 24x/menit S: 36,4C Status generalis: dalam batas normal St.lokalis abdomen: dalam batas normal St. Veg:BAK (+) DC, flatus (-) Ku/kes: sedang/cm Vs. TD: 110/70 N: 86x/menit RR: 20x/menit S: 36,5C Status generalis:dalam batas normal dan St. Veg : sama dengan hari sebelumnya DC di aff

P5A0, 64 th, pasca histerektomi pervaginam dan kolporafi anterior .a/i prolaps uteri grade IV dan cystocele

IVFD RL 20 tpm Ampicilin 3x1 gr Ketorolac 2x1 amp Rob 1x1 Diet biasa imobilisasi

25/5

Tidak ada keluhan

P5A0, 64 th, pasca histerektomi pervaginam dan kolporafi anterior .a/i prolaps uteri cystocele

IVFD RL 20 tpm Ampicilin 3x1 gr Keorolac 2x1 amp Rob 1x1 Diet biasa imobilisasi

St.lokalis abdomen, St. Gen, grade IV dan

10. PROGNOSIS Quo Vitam : Ad Bonam Quo Functionam Quo Sanationam : Ad Bonam : Ad Bonam