BAB I PENDAHULUAN Sebenarnya hemofilia telah ditemukan sejak lama sekali, dan belum memiliki nama.

Talmud, yaitu sekumpulan tulisan para rabi Yahudi, 2 abad setelah masehi menyatakan bahwa seorang bayi laki-laki tidak harus di khitan jika dua kakak laki-lakinya mengalami kematian akibat di khitan. Seorang dokter asal Arab, Albucasis, yang hidup pada abad ke 12 telah menulis tentang sebuah keluarga yang setiap anak lakilakinya meninggal setelah terjadi perdarahan akibat luka kecil. Kemudian pada tahun 1803, Dr. John Conrad Otto, seorang dokter asal Philadelphia menulis sebuah laporan mengenai perdarahan yang terjadi pada suatu keluarga tertentu saja. Ia menyimpulkan bahwa kondisi tersebut diturunkan hanya pada pria. Ia menelusuri penyakit tersebut pada seorang wanita dengan tiga generasi sebelumnya yang tinggal dekat Plymouth, New Hampshire pada tahun 1780. Kata hemofilia pertamakali muncul pada sebuah tulisan yang ditulis oleh Hopff di Universitas Zurich, tahun 1828. Dan menurut ensiklopedia Britanica, istilah hemofilia (haemophilia) pertama kali diperkenalkan oleh seorang dokter berkebangsaan Jerman, Johann Lukas Schonlein (1793 - 1864), pada tahun 1928. Sepanjang hidupnya Schonlein berusaha menjadikan kedokteran sebagai sebuah cabang ilmu pengetahuan alam. Upaya Schonlein dalam hal inilah yang memungkinkan kedokteran mengembangkan metode pengajaran dan praktek kedokteran klinik.Schonlein yang adalah seorang guru besar kedokteran di tiga universitas besar di
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 1

Jerman - Wurzburg (1824 - 1833), Zurich (1833 - 1830) dan Berlin (1840 - 1859) - adalah dokter pertama yang memanfaatkan mikroskop untuk melakukan analisis kimiawi terhadap urin dan darah guna menegakkan diagnosis atas penyakit yang diderita seorang pasien. Hemofilia seringkali disebut dengan "The Royal Diseases" atau penyakit kerajaan. Ini di sebabkan Ratu Inggris, Ratu Victoria (1837 - 1901) adalah seorang pembawa sifat/carrierhemofilia. Anaknya yang ke delapan, Leopold adalah seorang hemofilia dan sering mengalami perdarahan. Keadaan ini di beritakan pada British Medical Journal pada tahun 1868. Leopold meninggal dunia akibat perdarahan otak pada saat ia berumur 31 tahun. Salah seorang anak perempuannya, Alice, ternyata adalahcarrier hemofilia dan anak laki-laki dari Alice, Viscount Trematon, juga meninggal akibat perdarahan otak pada tahun 1928. Hal terpenting dalam sejarah hemofilia adalah keberadaan penyakit tersebut di dalam keluarga kerajaan Rusia. Dua dari anak perempuan Ratu Victoria, Alice dan Beatrice, adalah carrier. Mereka menyebarkan penyakit hemofilia ke Spanyol, Jerman dan Keluarga Kerajaan Rusia.

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Definisi Hemofilia Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang.Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan. Hemofilia adalah suatu penyakit keturunan pula yang

mengakibatkan darah seseorang sukar membeku di waktu terjadi luka.Biasanya darah orang normal bila keluar dari luka akan membeku dalam waktu 5-7 menit.Akan tetapi pada orang hemofilia,darah akan membeku antara 50 menit sampai 2 jam, sehingga menyebabkan orang meninggal dunia karena kehilangan banyak darah. Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter atau didapat yang paling sering dijumpai,bermanifestasi sebagai episode perdarahan intermiten (patofis) Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan factor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sexlinked recessive pada kromosom X. Meskipun Hemofilia penyakit herediter tetapi sekitar 20-30% pasien tidak memiliki riwayat Keluarga dengan gangguan
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 3

pembekuan darah, sehingga diduga terjadi mutasi spontan akibat lingkungan endogen ataupun eksogen. Hemofilia adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan kelainan pembekuan darah herediter pada trombosit yang tidak bisa membuat factor VIII (AHF, antihemopilitic factor). (Arita Murwani,2008.90) Hemofilia merupakan kelainan perdarahan herediter terikat seksi resesif yang dikarakteristikkan oleh defisiensi factor pembekuan kromosom esensial X. yang (Wiwik diakibatkan oleh mutasi pada Handayani,Andi Sulistyo

Haribowo,2008.119) II. 2 Anatomi Fisiologi Ciri-Ciri Fisik dan Kimia dari Trombosit Trombosit berbentuk bulat kecil atau cakram oval dengan diameter 2 sampai 4 mikrometer. Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakarosit, yaitu sel yang sangat besar dalam susunan hemopoetik dalam sumsum tulang yang memecah menjadi trombosit, baik dalam sumsum tulang atau segera setelah memasuki darah, khususnya ketika mencoba untuk memasuki kapiler paru. Megakariosit tidak meninggalkan sumsum tulang untuk memasuki darah. Konsentrasi normal trombosit dalam darah ialah antara150.000 dan 350.000 per mikroliter. Trombosit mempunyai banyak ciri khas fungsional sebagai sebuah sel, walaupun tidak mempunyai inti dan tidak dapat bereproduksi.

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

 uhan sel-sel untuk memperbaiki dinding pembuluh darah

yang rusak. Membran seperti:

Molekul aktin dan miosin, sama seperti yang terdapat dalam

sel

trombosit

juga

penting.

Dipermukaannya

terdapat laDidalam sitoplasmanya terdapat faktor-faktor aktif

sel-sel

otot,

juga yang

protein dapat

kontraktil

lainnya,

yaitu

tromboplastin, berkontraksi.

menyebabkan

trombosit

Sisa-sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang

mensintesis berbagai enzim dan menyimpan sejumlah besar ion kalsium.

Mitokondria dan sistem enzim yang mampu membentuk

adenosin trifosfat dan adenosin difosfat

Sistem

enzim

yang

mensintesis

protaglandin,

yang

merupakan hormon setempat yang menyebabkan berbagai jenis reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan setempat lainnya. Suatu protein penting yang disebut faktor stabilisasi fibrin. Faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah, fibroblas, sehingga dapat menimbulkan pertumbpisan glikoprotein yang menyebabkan trombosit dapat menghindari pelekatan pada endotel normal dan justru melekat pada daerah dinding pembuluh yang luka. II. 3 Mekanisme Pembekuan ( 2 ) Bahan yang turut serta dalam mekanisme pembekuan dinamakan faktor pembekuan dan diberi tanda dengan angka
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 5

Romawi I sampai XIII, kecuali VI. Faktor- faktor tersebut adalah faktor I ( fibrinogen ), II ( protrombin ), III (tromboplastin ), IV ( kalsium dalam bentuk ion ), V ( proaselerin, faktor labil ), VII ( AHG = AntiHemophilic Globulin ), IX ( PTC = Plasma Tromboplastin Component, faktor Christmas ), X ( faktor Stuart power ), XI ( PTA = Plasma Tromboplastin Antecedent ), XII ( faktor Hageman ), XIII ( faktor stabilisasi fibrin ) Mekanisme pembekuan dibagi dalam 3 tahap dasar yaitu : 1. Pembentukan troboplastin 2. Perubahan protrombin menjadi trombin 3. Perubahan fibrinogen menjadi fibrin Semuanya berlangsung melalui proses secara tahap demi tahap yang disebut sebagai kaskade koagulasi yang menyerupai tangga.

1. Tahap Pertama Pembentukan tromboplastin plasma intrinsik yang juga disebut sebagai tromboplastogenesis, dimulai dengan pekerjaan trombosit terutama TF 3 ( faktor trombosit 3 ) dan faktor pembekuan lain pada permukaan asing atau pada sentuhan dengan kolagen. Faktor pembekuan tersebut ialah faktor IV, V, VIII, IX, X, XI, XII kemudian faktor III dan VII 2. Tahap Kedua

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

Perubahan protrombin menjadi trombin yang dikatalisasi menjadi tromboplastin, faktor IV, V, VII, dan X 3. Tahap Ketiga Perubahan fibrinogen menjadi fibrin dengan katalisator trombin, TF 1 dan TF 2 Hemostasis yang baik berlangsung dalam batas waktu tertentu, sehingga tidak hanya terbentuk tromboplastin, trombin atau fibrin saja yang penting, tetapi juga lama pembentukan masing- masing zat. Secara keseluruhan mekanisme pembekuan mempunyai 2 fenomena dasar untuk jangka waktu berlangsungnya proses tersebut, yaitu tahap permulaan yang lambat, disusul tahap autokatalitik yang sangat cepat. Dalam hal ini diketahui bahwa trombin memegang peranan pentingpada tahap yang cepat itu. Disamping itu trombin menyebabkan trombosit menjadi labil sehingga mudah melepaskan TF dan meningkatkan aktifitas tromboplastin.

II.4 ETIOLOGI (1) Hemofilia terjadi akibat adanya mutasi pada gen yang menghasilkan Faktor VIII dan IX, diklompokkan sebagai Hemofilia A dan Hemofilia B. Kedua gen tersebut terletak pada kromosom X, sehingga termasuk penyakit resesif terkait- X, dapat juga disebabkan karena mutasi spontan sehingga kira-kira 33 % pasien tidak memiliki riwayat keluarga. Faktor Penunjang:
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 7

a. Adanya anak perempuan dari seorang pria penderita hemophilia menjadi seorang karier. b. Kemungkinan 50% anak lelaki dari keturunan anak wanita yang menjadi karier hemophilia. c. Anak yang dilahirkan dari ayah yang menderita hemophilia hemophilia.
d. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria.

dan

ibu

yang

menderita

karier

Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi. (Lihat penurunan Hemofilia) e. Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di tahun pertama kelahirannya
f. Penderita

hemofilia

parah/berat

yang

hanya

memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab yang jelas. g. Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan yang terlalu dibandingkan berat, seperti hemofilia olah raga berat. yang Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh berlebihan. h. Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka yang serius.
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 8

Wanita hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi. Setiap sel di dalam tubuh memiliki struktur - struktur yang di sebut kromosom (chromosomes). Didalam ilmu kimia, sebuah rantai kromosom yang panjang disebut DNA. DNA ini disusun kedalam ratusan unit yang di sebut gen yang dapat menentukan beberapa hal, seperti warna mata seseorang. Setiap sel terdiri dari 46 kromosom yang disusun dalam 23 pasang. Salah satu pasangnya dikenal sebagai kromosom seks, atau kromosom yang menentukan jenis kelamin manusia. Wanita memiliki dua kromosom X dalam satu pasang, dan pria memiliki satu kromosom X, dan satu kromosom Y dalam satu pasang.

Gambar 1 Gambar 1 kolom 1 menggambarkan keadaan keturunan pada kromosom jenis kelamin. Ibu yang memiliki dua kromosom X, menghasilkan sebuah sel telur yang mengandung kromosom X. Ayah yang menghasilkan satu kromosom X dan satu kromosom Y, menghasilkan sel sperma yang mengandung kromosom X
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 9

atau Y. Jika ayah menyumbangkan kromosom X-nya, keturunan yang terjadi adalah anak perempuan. Dan jika ayah menyumbangkan kromosom Y, maka keturunan yang terjadi adalah anak laki - laki. Banyak penderita hemofilia yang terkena dampaknya. Hemofilia terjadi akibat adanya mutasi pada gen yang menghasilkan Faktor VIII dan IX. Dan ini terjadi pada kromosom X. Semua anak perempuan akan menjadi pembawa sifat hemofilia (carrier), jika mereka mewarisi kromosom X yang membawa sifat hemofilia dari sang ayah. Dan semua anak laki laki tidak akan terkena hemofilia, jika mereka mewarisi kromosom Y normal dari sang ayah. Jika mereka mendapatkan anak laki -laki, maka anak tersebut 50% kemungkinan terkena hemofilia. Ini tergantung dari mana kromosom X pada anak laki - laki itu didapat. Jika ia mewarisi kromoson X normal dari sang ibu, maka ia tidak akan terkena hemofilia. Jika ia mewarisi kromosom X dari sang ibu yang mengalami mutasi, maka ia akan terkena hemofilia. Dengan jalan yang sama, sepasang anak perempuan

memiliki 50% kemungkinan adalah pembawa sifat hemofilia. Ia akan normal jika ia mewarisi kromosom X normal dari sang ibu. Dan sebaliknya ia dapat mewarisi kromosom X dari sang ibu yang memiliki sifat hemofilia, sehingga ia akan menjadi pembawa sifat hemofilia II.5 Patofisiologi

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

10

Bila terjadi pendarahan pada seseorang yang normal dan sehat, misalnya terluka,maka dalam waktu yang tidak terlalu lama perdarahan tersebut akan berhenti sendiri, apakah itu dengan bantuan penekanan pada tempat luka ataupun tidak. Mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahan itu dinamakan mekanisme pembekuan darah. Dalam mekanisme itu terlibat sebagai faktor yang berinteraksi satu sama lain membentuk sumbat pembekuan. Faktor-faktor yang terlibat terutama pembuluh darah, keping darah atau trombosit, dan faktor pembekuan. Bila salah satu faktor ini fungsinya kurang baik atau jumlah/kadarnya kurang, akan mengakibatkan perdarahn yang berlangsung lama atau bahkan dapat terjadi perdarahan spontan. Gangguan fungsi atau kekurangan tersebut biasanya berdiri sendiri-sendiri (8) Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan perdarahan. (5)

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

11

a.Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh. b.Pembuluh darah mengerut/ mengecil. c.Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh. d.Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat
anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 1 a.Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh. b.Pembuluh darah mengerut/ mengecil. c.Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh. d.Kekurangan jumlah factor pembeku darah

tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh. Gambar 2 Perdarahan di bagian dalam dapat mengganggu fungsi sendi yakni mengakibatkan otot sendi menjadi kaku dan lumpuh, bahkan kalau perdarahan pada usia berlanjut dini. dapat A mengakibatkan kematian Hemofilia

disebabkan oleh kekurangan Faktor VIII dalam darah, sedangkan hemofilia B disebabkan oleh kekurangan Faktor IX. Tingkat normal Faktor VIII dan Faktor IX adalah 50-200%. Sedangkan

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

12

pada orang sehat, nilai rata-rata kedua faktor pembeku darah itu adalah 100% (7) II.6 JENIS HEMOFILIA (1) 1. Hemofilia Klasik atau Hemofilia A Hemofilia ini disebabkan karena defisiensi atau tidak adanya aktifitas factor antihemofilia VIII 2. Penyakit Christhmas atau Hemofilia B Pada Hemofilia ini ditemukan defisiensi atau tidak adanya aktifitas factor IX

II.7 KLASIFIKASI HEMOFILIA ( 1 )

Berat dari 1 %

: dengan kadar aktifitas factor VIII atau IX kurang

Sedang : dengan kadar aktifitas factor VIII atau IX diantara 1 % dan 5 % Ringan : dengan kadar aktifitas factor VIII atau IX 5 %

atau lebih II. 8 GEJALA KLINIS Pada Hemofilia A dan Hemofilia B ini mempunyai riwayat, sifat dan gejala yang sama. Gejala dapat ringan sekali bahkan mungkin tidak memberikan gejala, tetapi dapat pula mengakibatkan gejala berat sehingga memerlukan tindakan segera. Gejala penyakit ini dapat berupa kebiruan pada kulit,
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 13

perdarahan sendi, otot atau perdarahan setelah trauma atau operasi ( 2 ) Selain itu dapat terjadi perdarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan degenerasi kartilago artikularis disertai gejala arthritis. Kerusakan sendi adalah kerusakan yang disebabkan oleh perdarahan berulang di dalam dan di sekitar rongga sendi. Kerusakan yang menetap dapat disebabkan oleh satu kali perdarahan yang berat (hemarthrosis). Makin sering perdarahan dan makin banyak perdarahan makin besar kerusakan.Dokter menyebut kerusakan sendi pada hemofilia sebagai "artropati hemofilia". Terdapat banyak pembuluh darah dalam sinovium. Ini merupakan satu alasan mengapa sendi sering mengalami perdarahan pada hemofilia. Jika terjadi perdarahan dalam sendi, sinovium menyerap darah untuk menyingkirkannya. Zat besi dalam darah akan tertimbun pada sinovium. Hal ini dapat menyebabkan sinovium menjadi tebal.Sinovium yang tebal ini mengandung lebih banyak pembuluh darah sehingga lebih mudah berdarah. Dengan cara ini, perdarahan pada sendi merupakan lingkaran setan. Jika sendi rusak, perdarahan lebih sering terjadi. Kerusakan akan makin buruk. Seperti kerusakan sendi, sering terjadi pengerutan jaringan lunak, tendo, danligamen sekitar sendi sehingga kemampuan gerak sendi sebagian hilang.

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

14

Gambar 2 Perdarahan dengan retroperitoneal aktivasi dan factor intracranial dan merupakan cedera.

keadaan yang mengancam jiwa. Derajat perdarahan berkaitan banyaknya beratnya Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam- jam setelah cedera. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien hemophilia dan segala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggantian factor secara agresifsewaktu praoperasi dan pascaoperasi sebanyak lebih dari 50 % tingkat aktivitas ( 1 ) II.9 PEMERIKSAAN I. Pemeriksaan Fisik ( 6 ) Adanya perdarahan yang dapat berupa : hematom di kepala atau tungkai atas/bawah
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 15

hemarthrosis sering dijumpai perdarahan interstitial yang akan menyebabkan atrofi dari otot, pergerakan terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang sering terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha dan sendi bahu.

II. 10 Pemeriksaan Penunjang ( 2,6 ) Pemeriksaan Laboratorium meliputi pengukuran kadar factor yang sesuai untuk factor VIII dan factor IX, antara lain :

APTT/masa pembekuan memanjang PPT (Plasma Prothrombin Time) normal SPT (Serum Prothrombin Time) pendek Kadar fibrinogen normal Retraksi bekuan baik Gambaran darah tepi normal Rumpel leed negative Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan,

II. 11 DIAGNOSA gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trimbosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin time - masa protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin time masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time masa trombin). Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT dan TT dalam batas normal. Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 16

pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah. ( 3 ) II. 12 DIAGNOSIS BANDING ( 3) Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing faktor. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah. Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang, karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Di samping itu defisiensi faktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaan laboratorium menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di samping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von Willebrand juga normal. II. 13 PENATALAKSANAAN ( 4 )
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 17

1) Terapi supportif Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar faktor anti hemofilia
a) Melakukan

yang kurang , namun ada baik menghindari luka atau seta

beberapa hal yang harus diperhatikan: pencegahan suatu benturan.

b) Merencanakan

tindakan

operasi

mempertahankan kadar aktivitas faktor sekitar 30-50 %.

pembekuan

c) Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka

dilakukan perdarahan.
d)

tindakan (

pertama RICE ) pada

seperti lokasi untuk

rest,ice,compressio,elevation Pemberian kortikosteroid

sangat

membantu

menghilangkan proses inflamasi. pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemartosis, pemberian prednison 0,5-1 mg/kg BB/ hari harian selama 5-7 hari dapat mencegah sisa berupa kaku sendi ( artrosis ) yang mengganggu aktivitas serta menurunkan kualitas hidup pasien hemophilia.
e) Analgetika.

pemakaian yang

analgetika tidak

diindikasikan

pada

pasien hemartosis dengan nyeri hebat dan sebaiknya dipilih analgetika ( harus mengganggu pemakaian agregasi dan trombosit dihindari aspirin

antikoagulan.
f) Rehabilitasi medik.sebaiknya dilakukan sedini mungkin

secara komprehensif dan holistik dalam sebuah tim karena keterlambatan pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan 2) ketidakmampuan baik fisik,okupasi maupun psikososial dan edukasi Terapi pengganti factor pembekuan
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 18

Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik ( terutama sendi ) sehingga pasien hemofilia dapat melakukan aktivitas normal namun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan faktor anti hemofilia yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi. Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemofilia dilakukan dengan mengandung memberikan banyak F VIII atau F IX baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang cukup faktor-faktor pembekuan tersebut , pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik.

Patokan terapi (bila tersedia fasilitas) kurang lebih sebagai berikut : ( 6 ) Macam perdarahan Spontan otot dalam Kadar F.VIIIDosis unit/kgTerapi 2 sampai (%) bb per 12 jam pelengkap sendi, 40-50 20-25 (2-3 hari) Prednison mg/kg (1x) 1mg/kgbb/hari (x2) 40-50 Hematuria 20-25 (sp hematuri menghilang) 60-80 Hematoma di tempat berbahaya 30-40 (5-7 hari)
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

bb/hari

Immobilisasi gross Prednison 2mg/kgbb/hari (1x) 1mg/kgbb/hari (x2) (EACA kontraindikasi)

19

Fisioterapi 20-30 Tindakan gigi : ekstraksi 1 gigi 40-50 Ekstraksi multiple 100-150 Operasi besar, trauma 50-75 kepala, kecelakaan berat 20-25 (1-3 hari) Perawatan profilaktik 10-15 (1 hari) ada tekanan

jika

gangguan

saraf oleh karena

gigi EACA

100mg/kgbb/hari/ 6 jam (7 hari) Kumur antiseptik Skrining

Pasien dengan inhibitor F.VIII

Human concentrate dosis proplex sapi/babi

AHF inhibitor, F.VIII tiap tinggi,(ideal) (faktor

assay jam

II, VIII, IX, X) AHF Siklofosfamid atau plasmapheresis Keterangan : EACA = aminocaproic acid Panduan Terapi Penggantian dengan Konsentrat Antihemophilic Factor (AHF) dan and Factor pada Hemofilia (10) Tipe Pendarahan Level Hemostatik yang Lama Terapi diinginkan (% Normal) AHF Sistem intrakranial, retroperitoneal
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 20

iv

oral,

dari Penggantian (hari) 10-14

Factor IX 50-100

saraf

pusat, 50-100

retrofaringeal,

Intra-artitular, intramuscular Mukosa (misal epistakis) Profilaksis bedah

50 30 50-100 a

25-50 20 50-100 a

Hingga 7 1-2 Hingga 14

a: Level serum yang diinginkan bisa dikurangi minggu terapi setelah operasi. Untuk mencapai dan mempertahankan level hemostatik serum, pasien harus menerima loading dose diikuti dosis pemeliharaan. 3.) Konsentrat F VIII/F IX Hemofilia A berat maupun hemofilia ringan dan sedang dengan episode perdarahan yang serius membutuhkan koreksi faktor

pembekuan dengan kadar yang tinggi yang harus diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan virusnya , waktu paruh F VIII adalah 8-12 jam sedangkan F IX 24 jam dan volume distribusi dari F IX kira-kira 2 kali dari F VIII 4) Antifibrinolitik Preparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemolitik B untuk menstabilkan bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses fibrinoloisis , hal ini ternyata sangat membantu pasien hemofilia dengan perdarahan , terutama pada kasus perdarahan mukosa mulut akibat ekstraksi gigi karena saliva yang banyak mengandung enzim fibrinolitik 5) Terapi gen Penelitian terapi gen dengan menggunakan vektor

retrovirus , adenovirus dan adeno- associated virus memberikan harapan baru bagi pasien hemofilia , saat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo dengan memindahkan vektor adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 21

Penyulit pengobatan 1. Inhibitor faktor pembekuan Penyulit yang berpotensi mengancam kehidupan pasien hemofilia adalah terbentuknya antibodi poliklonal terhadap F VIII atau F IX , antibodi ini akan menghambat aktivitas faktor pembekuan sehingga pemberian terapi pengganti kurang efektif atau bahkan tidak efektif sama sekali , mekanisme terbentuknya antibodi ini belum diketahui secara menyeluruh , kemungkinan sensitasi berulang akibat pemberian pemberian komponen darah atau konsentrat faktor pembekuan namun ternyata inhibitor ini dapat ditemukan pada anak anak hemofilia A yang hanya diberi faktor pembekuan rekombinan atau bahkan pada mereka yang tidak pernah diterapi . Upaya mengatasi penyulit ini adalah dengan pemberian konsentrat kompleks protrombin aktif meskipun kurang aman sedangkan F VIII porcine merupakan pilihan lain untuk pasien hemofilia A dengan inhibitor F VIII , gama globulin dapat diberikan meskipun hasilnya belum dapat diramalkan secara klinis 2. Penularan penyakit Penularan penyakit melalui produk darah cukup tinggi terjadi di negara-negara berkembang termasuk indonesia seperti hepatitis , malaria , HIV, HTLV-1, virus eipstein barr, HHV-6, cytomegalo virus dll , hal tersebut dilatar belakangi keadaan sosial ekonomi yang berdampak pada pelayanan , sarana dan fasilitas kesehatan II. 14 KOMPLIKASI ( 4 ) I. Arthropati hemophilia

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

22

yaitu penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi secara progresif , hal ini menyebabkan penurunan sampai rusak nya fungsi sendi , sendi yang sering mengalami komplikasi adalh sendi lutut , pergelangan kaki dan siku . II. Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengam memberikan faktor pembekuan darah bagi hemofilia sedang dan berat sesuai dengan tindakan medis yang dilakukan III. IV.
V.

Hemarthrosis Perdarahan intramuscular Perdarahan intracranial

II. 14 PROGNOSIS Tersedianya fasilitas darah segar, kropresipitat dan F VIII menyebabkan prognosis hemofilia menjadi baik.

BAB III PENUTUP KESIMPULAN Hemofilia penyakit herediter tetapi sekitar 20-30% pasien tidak memiliki riwayat Keluarga dengan
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

gangguan
23

pembekuan darah, sehingga diduga terjadi mutasi spontan akibat lingkungan endogen ataupun eksogen Hemofilia terjadi akibat adanya mutasi pada gen yang menghasilkan Faktor VIII dan IX. Dan ini terjadi pada kromosom X.

Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang lebih jarang kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab yang jelas.

Penderita

hemofilia

sedang

mengalami

perdarahan dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan. Penderita hemofilia Mereka ringan lebih jarang masalah mengalami perdarahan perdarahan. mengalami

hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi. Faktor-faktor yang terlibat terutama pembuluh darah, trombosit, dan faktor pembekuan. Bila salah satu faktor ini fungsinya kurang baik atau jumlah/kadarnya kurang, akan mengakibatkan perdarahn yang berlangsung lama atau bahkan dapat terjadi perdarahan spontan Pada orang normal, Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh. Pada Hemofilia, Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 24

terbentuk

sempurna,

sehingga

darah

tidak

berhenti

mengalir keluar pembuluh. Terdapat 2 jenis Hemofilia yaitu Hemofilia A dan Hemofilia B dimana Hemofilia A disebabkan oleh kekurangan Faktor

VIII

dalam

darah,

sedangkan

hemofilia

disebabkan oleh kekurangan Faktor IX Klasifikasi Hemofilia terdiri atas ringan, sedang, dan berat tergantung dari kadar aktifitas factor VIII dan IX Pada Hemofilia A dan Hemofilia B ini mempunyai riwayat, sifat dan gejala yang sama. Gejala dapat ringan sekali bahkan mungkin tidak memberikan gejala, tetapi dapat pula mengakibatkan gejala berat sehingga memerlukan tindakan kebiruan segera. pada Gejala kulit, penyakit atau ini dapat berupa atau arthritis, perdarahan trauma sendi, otot

perdarahan

setelah

operasi,

perdarahan retroperitoneal hingga perdarahan intracranial Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trimbosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin time - masa protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin time masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time masa trombin) Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT dan TT dalam batas normal. Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik ( terutama sendi ) sehingga pasien hemofilia dapat melakukan aktivitas
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk 25

normal dimana patokan pemberiannya tergantung dari macam perdarahannya. Komplikasi hemophilia, dari Hemofilia antara lain Arthropati hematrosis, perdarahan berkepanjangan,

perdarahan intramuscular hingga perdarahan intracranial yang dapat mengancam jiwa.

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

26

Daftar Pustaka
3. Price,Sylvia Anderson, Gangguan koagulasi, Patofisiologi :

konsep klinis proses-proses penyakit, Edisi 6, Surabaya : EGC, 2006, hal 291-304.
4. dr Abdul Latief, dkk, Penyakit Perdarahan, Ilmu Kesehatan

Anak,
5. Dr

Bagian

Ilmu

Kesehatan

Anak

Fakultas

Kedokteran SpPKDSc, Hemofillia Harahap,

Universitas Indonesia, Edisi 11, Jakarta : 2007, hal 457-467. Rahajuningsih Setiabudy, Diagnosis www.hemofillia.or.id/artikel.php?col_id,
6. Aliem

secara laboratorik, Diunduh 30 Agustus 2010 www.aliemharahap.blogspot.com/2009/10/hemofillia.html, Diagnosis Hemofillia, diunduh 30 Agusts 2010.
7. Anonim,

www.hemofillia.or.id/hemofillia.php,

Penatalaksanaan penderita hemofillia, diunduh 30 Agustus 2010

8.

Bambang Permono, www.last3arthtree.files.wordpress.com, Gatot, www.info-sehat.com/content.php?

Penatalaksanaan kekurangan darah, diunduh 25 Agustus 2010.

9. Djajadiman

s._sid=997, Hemofillia, diunduh 25 Agustus 2010

10. Djajadiman Gatot, www.idai.or.id/hottopics/detils.asp?q=97,

Hemofillia, diunduh 25 Agustus 2010.

11. Suryo, Genetika Manusia, Gajah Mada University Press,

Yogjakarta : 2008
12. htp://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=1284,

medika mentosa- edisi juli 2009 ( vol.8 no 12 ).

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

27

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Nganjuk

28