Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Status Agama Suku Alamat No. MR : Tn. S : 35 Tahun : Wiraswasta : Menikah : Islam : Jawa : Jl.Kubang Jaya, Siak Hulu : 67 88 58

II.

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kiri sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 bulan SMRS pasien terjatuh dari sepeda motor dengan kecepatan sedang ( 50 km/jam), pasien terjatuh ke arah kiri dan tangan kiri menahan aspal, luka robek pada kening sebelah kiri, dan terasa nyeri pada bahu kiri serta sulit untuk digerakkan, lalu pasien dibawa ke Puskesmas Kampar Kiri dan dilakukan penjahitan pada luka robek dikening kiri, serta diberi tablet penghilang rasa sakit. Kemudian pasien di rujuk di RSUD AA dan dilakukan rontgen, serta dianjurkan untuk dirawat, namun pasien menolak untuk di rawat inap dan akhirnya pasien dipulangkan dan pasien berobat ke sensei (tukang urut), dan gejala nyeri sudah agak berkurang, namun masih sulit untuk digerakkan secara bebas. 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan bahu kiri dan lengan atas kiri nya semakin terasa nyeri saat digerakkan, dan dibawa ke RSUD AA dan dilakukan rontgen kedua kalinya dan disarankan untuk dioperasi karena tulang bahu dan lengan atas berpindah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes melitus (-), Asma bronkhial (-), hipertensi (-), alergi obat (-) Riwayat Operasi Sebelumnya : Tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes melitus (-),Asma bronkhial (-), hipertensi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 124/73 mmHg Nadi Suhu Nafas Berat Badan Mata Mulut : 86 x/ menit : 36,7 C : 18 x/ menit : 60 kg

Kepala dan leher : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : sianosis (-), gigi ompong (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-)

Gerakan sendi temporomandibularis tidak terbatas Gerakan vertebra servikal tidak terbatas Leher tidak pendek tidak panjang Thorak Abdomen Genitalia Ekstremitas : Paru dan jantung dalam batas normal : Status Lokalis : TAK : Dislokasi pada caput humeri sinistra

IV. STATUS LOKALIS Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : Perut terlihat datar, darm countur (-), darm stefung (-) : Nyeri tekan regio abdomen (+) : Timpani, nyeri ketok abdomen (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 4-10-10 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit CT BT : 15,5 gr% : 7,100 /mm3 : 264.000/mm3 : 45,5 vol% : 4 : 2

Pemeriksaan Elektrolit: Na+ : 143 mmol/L K+ : 3,5 mmol/L Ca2+ : 1 mmol/L Glukosa : 96 mg/dl BUN : 15 mg/dl Crea : 1,3 mg/dl AST : 31 IU/L ALT : 26 IU/L

Rontgen Ro Thorak : Tampak adanyadislokasi caput humeri sinistra sejauh 5-7 cm

VI. DIAGNOSIS KERJA Dislokasi caput humeri sinistra VII. RENCANA PENATALAKSANAAN Open Repair dislokasi caput humeri dengan pemasangan pen

Persiapan operasi Pasien telah puasa selama 8 jam sebelum operasi Pasien tidak menggunakan perhiasan ataupun gigi palsu Akses intravena (kateter IV no. 18 G) dipasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan alat dan obat anestesi umum Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask balon, monitor, tensimeter, oksimeter, serta cek tabung O2, N2O, sevoflurane dan isoflurane. Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dengan cukup terang), orofaring tube ukuran 9 cm, plester/tape, mandrin, ETT ukuran 6,5 ; 7 ; 7,5. Mempersiapkan miloz 5 mg, propofol 100 mg, phetidyn 50 mg, succinylcholin 60 mg. Preoksigenasi dengan oksigen 6-8 l/menit selamat 2-3 menit.

Induksi anestesi Akses IV: masukkan propofol 100 mg phetidyn 50 mg cek refleks bulu mata (-) pasang face mask balon + mulai ambu O2 8 liter/menit sampai 3 menit kemudian injeksikan succinylcholin 60 mg perhatikan fasikulasi pada otototot pasien setelah fasikulasi berhenti segera mulai intubasi. Intubasi: lepas face mask balon, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta tolong pada asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan lakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak trakea, lalu segera masukan ETT no. 7

Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trakea dan cek dengan stetoskop suara nafas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 ml udara, fiksasi ETT dengan tape/plester, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 3 vol% dan N2O 3L/menit

Maintenance Inhalasi: O2 3L/menit, isoflurane 3 vol% dan N2O 3 L/menit

Recovery Ketorolac 30 mg bolus IV Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 20 gtt/mnt Tranexamic acid 500 mg bolus iv Notrixum 20 mg Ekstubasi Pastikan pasien telah nafas spontan Suction slem pada airway pasien Tutup isoflurane dan N2O, naikkan O2 hingga 8 L/menit Kempiskan balon ETT, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Lepaskan tape. Cari saat yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasangkan face mask dan pastikan airwaynya lancar dengan triple manuver hingga pasien benar-benar bangun dan sudah dapat dipindahkan ke RR. Instruksi post op di RR Awasi tensi, nadi, nafas dan saturasi Oksigenasi dengan O2 3L/menit

Instruksi post op di ruangan perawatan Awasi vital sign Oksigenasi dengan O2 3 L/menit hingga 2 jam post op Puasa hingga bising usus (+) Analgetik post op

Cairan rumatan RL 20 tetes/menit Lain-lain sesuai kebutuhan pasien