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HUMBERTO [Escriba su direccin] [Escriba HUMBERTO su nmero de telfono]

FTBOL PARA LA SALUD

La salud es nuestro bien ms precioso y uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. Sin embargo, mientras que en algunos pases del mundo la esperanza de vida media es de ms de 80 aos, en otros sobre todo en frica, Sudamrica, Oceana y Asia, la esperanza de vida puede ser de menos de 40 aos, y una de cada dos personas que muere es un nio. Este preente trabajo presenta una sinopsis de los conocimientos en relacin a la medicina aplicada en las lesiones deportivas, de aplicacin prctica para quienes practiquen el futbol como su deporte favorito. Su objetivo es fomentar y mejorar las normas de cuidado y de atencin, asi como tambin establecer una prevencin de lesiones efectiva en todos los niveles de juego. El ftbol ofrece ventajas nicas para la educacin sanitaria. Primero: el inters de la gente en el ftbol trasciende las clases sociales, los gneros, las religiones, las culturas y los idiomas. Segundo: para la prctica del ftbol se necesita un equipo mnimo, y por eso no existen barreras para la participacin. Tercero: los equipos de ftbol pueden operar independientemente de organizaciones y recursos gubernamentales y no gubernamentales. Cuarto: el ftbol est lleno de metforas y analogas que pueden facilitar el aprendizaje de la salud. Quinto: el ftbol une a personas de todos los orgenes en torno a una actividad en la que creen, respetan y disfrutan. Esto ofrece un entorno ideal para ayudar a que la gente aprenda a conservar y a proteger su salud tanto a nivel individual como comunitario. Ambos aspectos del ftbol como medio educativo o como ejercicio fsico para el fomento de la salud han sido ampliamente estudiados por muchas organizaciones no gubernamentales y tambin por instituciones pblicas. Pero, a pesar de ello, no contamos todava con un enfoque sistemtico que incluya una evaluacin de los resultados actuales de estas medidas. La FIFA ( F-MARC), como autoridad mxima del ftbol en todo el mundo, se encuentra en una situacin ideal para asumir esta tarea. Por esta razn, se decidi explorar a fondo las formas en las que el ftbol puede contribuir a promover la salud en particular la salud pblica a gran escala en todo el mundo. El programa Ftbol para fomentar el deporte ofrece educacin para la salud a todo quien lo practique, siendo lo mas activos los nios, jvenes y adultos sin distincin de genero en todo el mundo. En los pases aqfricanos se trbaja en un programa llamado los 11 para la salud, donde se pretende ultivar en la vida cada nio o joven de la regin lo siguiente: Los mensajes de Los 11 para la salud: 1. Jugar al ftbol con regularidad

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2. Respetar a las nias y a las mujeres 3. Protegerse frente al VIH 4. Evitar las drogas y el alcohol 5. Usar mosquiteros tratados 6. Lavarse las manos 7. Beber agua potable 8. Llevar una dieta equilibrada 9. Vacunarse uno mismo y la familia 10. Tomarse los medicamentos recetados 11. Juego limpio

EL CONCEPTO DE PREVENCIN DEL F-MARC

El enfoque del F-MARC para reducir la incidencia y minimizar en el ftbol las consecuencias a corto y largo plazo de lesiones por uso excesivo agudas o graduales se basa en el principio de gestin de riesgos, los tres pasos descritos como Identificacin de los factores de riesgo, Estimacin del riesgo y Evaluacin del riesgo se consideran conjuntamente como evaluacin del riesgo.

FACTORES DE RIESGO Las Reglas de Juego prescriben formalmente las dimensiones del terreno de juego, el nmero de jugadores de cada equipo, el equipamiento que pueden usar los jugadores y los rbitros requeridos para controlar los partidos de ftbol. No obstante, las exigencias mnimas para la mayora de la gente que juega al ftbol por diversin y como ejercicio fsico son un campo de juego, dos metas, una pelota y un nmero suficiente de jugadores para formar dos equipos. Independientemente de que el ftbol se practique por diversin, como ejercicio fsico o de forma profesional, existen ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir lesiones. Estos factores de riesgo se subdividen en factores extrnsecos (basados en una determinada situacin o un hecho concreto) e intrnsecos (relacionados con el jugador). Los factores intrnsecos de riesgo incluyen aspectos que tienen que ver especficamente con el jugador, tales como el sexo, la edad, la masa corporal, as como la movilidad y flexibilidad de las articulaciones. Los factores extrnsecos de riesgo son todos aquellos que no estn directamente relacionados con el jugador, tales como las Reglas de Juego, la efectividad del equipo de proteccin utilizado, el diseo del calzado, el hecho de ser vctima de una infraccin y el estado del terreno de juego. El F-MARC ha investigado el efecto que varios factores extrnsecos tienen sobre las lesiones.

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Entre ellos pueden mencionarse el uso de csped artificial, el juego violento, el problema de la altitud, la eficacia y consecuencia de los rbitros al penalizar las jugadas peligrosas de acuerdo con las Reglas de Juego. El conocer los factores de riesgo y comprender cmo y por qu pueden influir considerablemente en la incidencia y la naturaleza de las lesiones entre diferentes grupos de jugadores es el primer paso para desarrollar programas efectivos de prevencin de lesiones.

ESTIMACIN DEL RIESGO Estudios epidemiolgicos sobre las lesiones en el ftbol se emplean para definir los niveles bsicos de riesgo entre los jugadores, para identificar los factores de riesgo y para investigar la eficacia de las estrategias de prevencin sobre la incidencia y la naturaleza de las lesiones. El iden- tificar los principales factores de riesgo y comprender la forma de reducir sus efectos es una prioridad importante para la FIFA. El objetivo era lograr un consenso sobre los criterios que deban aplicarse para medir el riesgo de lesiones y contar con datos coherentes y comparables sobre el nivel, el tipo y la importancia de las lesiones en el ftbol dondequiera que se realicen estudios epidemiolgicos. EVALUACIN DEL RIESGO Todo deporte lleva implcito un elemento de riesgo de lesiones y siempre hay que tratar de hallar el equilibrio justo entre ese riesgo y los beneficios que el deporte y el ejercicio fsico aportan a la salud. Aunque algunos deportes conllevan un mayor riesgo de lesiones que otros, el ftbol es, sin lugar a dudas, una invaluable fuente de entretenimiento y de actividad fsica para un enorme nmero de personas en todo el mundo. Estableciendo mtodos coherentes y uniformes de control de las lesiones, es posible medir los niveles de riesgo en cualquier pas, para que todas las partes interesadas puedan tomar decisiones basadas en pruebas sobre los costes y los beneficios de jugar al ftbol en cualquier entorno.

REDUCCIN DEL RIESGO Si se considera que el nivel de riesgo de lesiones en el ftbol es demasiado alto, deben examinarse las formas de eliminar o, al menos, de reducir los riesgos. Dado que el riesgo de lesiones para los jugadores es producto de la incidencia y de las consecuencias de las lesiones sufridas. Estas intervenciones se pueden considerar de dos formas: basndose en el momento en que se implementan, o sea antes del evento (por ejemplo, la preparacin del terreno de juego), durante el evento (por ejemplo, el diseo del calzado utilizado) o despus del evento (por ejemplo, el tratamiento con hielo de las lesiones de los jugadores); o tomando como base el tipo de intervencin, en trminos de medidas de control fsico (por ejemplo, el uso de un collarn para lesiones de cuello), de control de gestin (por ejemplo programas de entrenamiento) o de control humano (por ejemplo, la conducta de los jugadores).

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Las intervenciones preventivas estn destinadas, sobre todo, a reducir la incidencia de lesiones, pero tambin pueden tener un efecto positivo sobre la gravedad de las lesiones. Las medidas preventivas incluyen modificaciones de las Reglas de Juego (una medida de control de gestin en el evento), cambios en la conducta de los jugadores para garantizar un juego limpio (un medida de control humano en el evento) y la inspeccin del campo de juego antes del partido para retirar cualquier material peligroso (una medida de control fsico antes del evento). Los investigadores del F-MARC estudiaron un cierto nmero de intervenciones preventivas, entre ellas y los programas de evaluacin previa a la participacin para jugadores en torneos de la FIFA. Las intervenciones teraputicas estn destinadas a reducir las consecuencias de las lesiones sufridas por los jugadores. Muchos mdicos y cirujanos especialistas en medicina deportiva que trabajan en el ftbol han desarrollado nuevas tcnicas para mejorar la evaluacin, el tratamiento o la curacin de lesiones, mientras que otros especialistas han concebido innovadores programas de rehabilitacin que reducen el periodo de inactividad y/o el nmero de lesiones reincidentes sufridas por los jugadores.

EL MDICO DE EQUIPO EN EL FTBOL LAS FUNCIONES DEL MDICO DE EQUIPO EN EL FTBOL Los equipos de ftbol, tanto los de clubes como las selecciones nacionales, tienen en su organizacin una estructura uniforme, integrada por el personal tcnico, el administrativo, el mdico y los jugadores. El mdico de equipo (ME) est al frente del equipo mdico. Los equipos mdicos en diferentes ligas cubren las necesidades de asistencia mdica y en su forma ms simple estn integrados por un fisioterapeuta interno que colabora con un mdico de consulta que acta como ME. Los equipos mdicos ms completos cuentan con un ME interno asistido por fisioterapeutas, entrenadores, masajistas, un nutricionista y un podlogo. En los casos en que no se cuenta con un equipo mdico completo, el ME debe encargarse de numerosas tareas como, por ejemplo, asesorar a los jugadores en materia de nutricin, seleccionando incluso las comidas, o bien ayudar a los atletas con fisioterapia y vendaje de tobillos, sobre todo durante las giras. El ME asesora al entrenador sobre el estado de salud de los jugadores y toma la decisin definitiva a la hora de determinar la aptitud de un jugador para la prctica del ftbol de competicin. Las tareas de un ME cubren generalmente ocho amplios campos de actividad: Procedimiento en caso de lesin Procedimiento en caso de enfermedad Prevencin de lesiones y enfermedades Atencin de urgencia Problemas de aclimatacin: desfase horario, calor y humedad, altitud Cuestiones relacionadas con el dopaje, inclusive evitar que se violen las reglas antidopaje Optimizacin del rendimiento: nutricin, hidratacin, deteccin de jugadores con exceso de entrenamiento 4

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Asesoramiento de los jugadores y de otros miembros del equipo

PROCEDIMIENTO EN CASO DE LESIN La mayora de las lesiones en el ftbol no son graves y afectan slo a los tejidos blandos. En el caso de lesiones simples, el mdico puede hacer el diagnstico basndose en su ojo clnico, pero cuando se trata de lesiones ms complicadas, a veces debe recurrir a complejas tcnicas de diagnstico de imagen. El ME dirige el equipo de rehabilitacin encargado de planificar el tratamiento para el jugador lesionado. El ME es el responsable de informar al cuerpo tcnico sobre la lesin y el tiempo durante el cual el jugador no podr entrenarse. Tambin debe certificar que el jugador lesionado se ha recuperado lo suficiente como para reanudar el entrenamiento completo tras la rehabilitacin.

PROCEDIMIENTO EN CASO DE ENFERMEDAD Los futbolistas y otros atletas padecen enfermedades comunes al resto de la poblacin como asma, infecciones de las vas respiratorias superiores, erupciones cutneas y diarreas. El ME es el responsable de diagnosticar y tratar estas enfermedades. En los viajes, es recomendable que el ME lleve los medicamentos necesarios para el tratamiento de las enfermedades ms comunes en la prctica mdica gene- ral. Sin embargo, es muy importante que conozca adems las restricciones aplicables al uso de sustancias prohibidas por jugadores sujetos a controles de dopaje. PREVENCIN DE LESIONES Y ENFERMEDADES Para implementar programas de prevencin de lesiones basados en pruebas, por ejemplo Los 11+ de la FIFA durante el calentamiento, es necesario contar con el permiso del director tcnico y del entrenador. Donde sea posible debern promoverse los programas de prevencin de lesiones de Liga- mento Cruzado Anterior (LCA) y el vendaje de tobillos con una lesin previa. PROBLEMAS DE ACLIMATACIN El ME desempea un papel importante asesorando al equipo cuando este debe aclimatarse a condiciones inhabituales como, por ejemplo, el calor y la humedad o el desfase horario durante los viajes. El ME debera asesorar al cuerpo tcnico sobre el tiempo eventualmente necesario para aclimatarse y las estrategias de adaptacin a las nuevas condiciones, basndose para ello en la prctica o en pruebas mdicas actuales. Optimizacin del rendimiento: nutricin, hidratacin, deteccin de jugadores con exceso de entrenamiento. Se debe asesorar a los jugadores, recordndoles la importancia de una hidratacin adecuada, de una alimentacin sana con ingestin de hidratos de carbono y del descanso.

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CONTENIDO DEL MALETN MDICO EN EL FTBOL

El contenido de un maletn mdico puede dividirse en: Un pequeo maletn de urgencias (por ejemplo, el pequeo bolso FIFA Fair Play, (vase figura) con el que el mdico ingresa generalmente al campo de juego cuando es llamado por el rbitro para evaluar a un jugador lesionado, y un maletn ms grande (por ejemplo, el maletn mdico FIFA Fair Play), que generalmente se tiene fuera de la lnea de banda. Ambos deben ser impermeables. Adems, y dependiendo de la duracin de la gira y de los pases por los que se viaja, el mdico debera llevar aquel material que no est fcilmente disponible en algunos lugares como, por ejemplo, tablillas y muletas. El ME debe conocer el contenido del maletn y l mismo debe empacarlo, para saber exactamente dnde est cada cosa, sobre todo aquellas que se deben tener a mano rpidamente en caso necesario.

El ME depende de los organizadores de una competencia para tener a su disposicin elementos como oxgeno, camillas y tablas espinales, aparatos de aspiracin, equipo de intubacin y un desfibrilador para casos de urgencia, los cuales deben estar disponibles rpidamente junto a la lnea de banda durante un partido. EL CONTENIDO DEL MALETN incluye los medicamentos y equipos usados en casos de emergencia, como:

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EL MALETN PRINCIPAL CONTIENE: _ 1 Maletin/Botiquin con compartimentos Apsito ocular (parche ocular), colirio, linterna con filtro azul (para detectar abrasiones de crnea) _ Gasa cortadas cuadrangularmente 8 x8 cm ( 20 funditas) tiritas (curitas) Bolsas de hielo pequeos Vendas cohesivas y no cohesivas de diferentes tamaos/ vendas Kineciologicos recortados Guantes de latex( de manejo y Quirugicos) Cabestrillo triangular diferente tamaos Algodn ( 1 paquete pequeo) Micrpore diferentes tamaos _ Suero Fiologico con y sin gotero. _ Alcohol antisptico (1 frasco 50ml)/ savlon _Jabon Protex Tijeras Algodones (torundas bolitas) embebidos en alcohol en un frasco pequeo _ Voltaren en Spray 1 Frasco _ Linimento 1 frasco _ Protector Solar (cualquier marca que tenga mayor o igual a 15 SPF/FPS = factor de proteccin solar)

Equipo mdico bsico _ Termmetro, estetoscopio, Equipo Diagnostico (otoscopio / oftalmoscopio) _ Suturas y juego de suturas, Lquidos intravenosos, catteres y equipos de transfusin Muletas Tablilla universal rigido (tablilla de emergencias) Collarn cervical rgido (tamao peditrico y/o adolecentes)

MEDICAMENTOS DE MANEJO MEDICO EXCLUSIVO.( no se recomienda la prescripcin sin valoracin medica profesional) ANALGSICOS/ANTIINFLAMATORIOS/ANTIPIRTICOS 1. Antiinflamatorios no esteroidales, por ejemplo Diclofenac (oral e inyectable), ibuprofeno 2. Tramadol inyectable 3. Paracetamol y preparados de paracetamol/codena 4. Relajantes musculares 5. Glucocorticoides depot inyectables 6. Inhibidores de COX-2 Gastrointestinal 7. Antiemticos (orales, inyectables) 8. Medicamentos contra las diarreas, por ej. loperamida 9. Laxantes 10. Sales de rehidratacin oral 7

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11. Anticidos, omeprazol y ranitidina 12. Pastillas masticables de vitamina C Respiratorio 13. Agonista beta-2 inhalable/corticoesteroides por inhalacin, p. ej. salbutamol, beclametasona 14. Expectorantes para la tos Soluciones de limpieza de la piel y heridas 15. Perxido de hidrgeno, solucin SavlonTM o DettolTM, solucin de alcohol isoproplico Odos, nariz y gargant 16. Ablandadores de cera 17. Antibiticos para ojos y odos 18. Gotas oftlmicas antihistamnicas 19. Antihistaminas, por ej. fexofenadina, loratidina 20. Aerosoles nasales: descongestionantes, p. ej. xilometazolina y esteroidales, p. ej. fluticasona 21. Pastillas para la garganta Antibiticos 22. Ciprofloxacina, cefalosporina

penicilina

(amoxilicina/clavulate),

macrolida

(claritromicina),

Medicamentos tpicos 23. Cremas antihongos y de esteroides 24. Repelente de insectos 25. Ungentos

Sedantes 26. Comprimidos de midazolam Medicamentos de Emergencia opcionales: Desfibrilador externo automtico (AED) Adrenalina solucin inyectable 1:1000 Atropina inyectable 1 mg Clorfeniramina inyectable 10 mg Hidrocortisona inyectable Anestesia local (1% lidocana con y sin adrenalina) Mscara respiratoria de una vlvula (para reanimacin boca a boca) Combitubo Collarn cervical rgido Aerosol fro Quick ClotTM granulado para detener hemorragias inmediatamente

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PREVENCIN DE LESIONES Definicin de lesin Cuando se investiga la incidencia de las lesiones, la primera tarea consiste en definir qu es una lesin. Un grupo internacional de especialistas public recientemente una declaracin de consenso sobre las definiciones de lesin y los procedimientos de recopilacin de datos en estudios sobre las lesiones en el ftbol. Una lesin se define como cualquier afeccin fsica sufrida por un jugador como resultado de su participacin en un partido o un entrenamiento de ftbol, independiente- mente de si sta exige atencin o tratamiento mdicos o conduce a una restriccin (prdida de tiempo) de las actividades deportivas. La definicin de lesin incluye tres aspectos importantes: (1) todas las lesiones (no slo las que dan lugar a un periodo de inactividad o reducen el rendimiento), (2) lesiones nuevas (se excluyen las lesiones previas y aquellas no completamente rehabilitadas), y (3) exclusin de dolencias y enfermedades. Una lesin recurrente se define como una lesin del mismo tipo y en la misma parte del cuerpo que una lesin inicial y que ocurre despus de que un jugador vuelve a participar en todas las actividades tras la lesin inicial. Una lesin recurrente que se produce dentro de los dos meses siguientes al retorno a una participacin completa se define como recurrencia temprana. La que se produce en el periodo de dos a doce meses tras retomar la actividad completa es una de recurrencia tarda y la que se produce ms de 12 meses despus del retorno a la plena actividad es una lesin de recurrencia retardada. Una lesin que exige que el jugador deba recibir atencin o tratamiento mdicos se denomina lesin de atencin mdica y la que impide al jugador participar plenamente en futuros entrenamientos o partidos es una lesin con prdida de tiempo. La ventaja de una amplia definicin de lesin es que permite evaluar el efecto de toda la variedad de lesiones existentes, desde las contusiones leves a las fracturas. Esto puede ser importante para medir las consecuencias a largo plazo de las lesiones, porque un anlisis de las secuelas muestra que a las lesiones menores a menudo les siguen lesiones moderadas o graves, y que las afecciones agudas son un factor que predice lesiones posteriores. Adems, a veces los atletas continan compitiendo a pesar de estar lesionados. La documentacin de informacin adicional sobre la prdida de tiempo (duracin estimada de la inactividad despus de una lesin) permite expresar la incidencia de una lesin con prdida de tiempo y comparar los resultados con estudios que usan esta definicin. Adems de la ubicacin, del tipo y del diagnstico de la lesin, para describir las lesiones en el deporte es importante distinguir entre lesiones por traumatismo y lesiones por uso excesivo. Una lesin por traumatismo es la que resulta de un hecho especfico e identificable y una por uso excesivo es la causada por micro-traumatismos repetitivos sin un hecho nico e identificable como causa de la lesin.

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Sistemas de informacin de lesiones La viabilidad y calidad de un sistema de informacin de lesiones no dependen nicamente de la definicin de lesin sino tambin de la fuente de informacin, de las caractersticas del formulario de documentacin de lesiones, de los mtodos, la frecuencia y la duracin de la recopi- lacin de datos y de la disponibilidad de la informacin de exposicin. El objetivo especfico del estudio es lo que principalmente determina la informacin exacta que se debe documentar. Sin embargo, siempre se deben describir algunas caractersticas bsicas de la lesin, tales como el diagnstico (por ejemplo, parte del cuerpo y tipo de lesin), las circunstancias (por ejemplo, hora del partido, contacto, juego brusco) y las consecuencias (por ejemplo, sancin del rbitro por juego brusco, tratamiento de la lesin, ausencia de deporte activo). Un sistema de informacin de lesiones debe considerar una graduacin de la gravedad de la lesin segn la duracin del periodo de inactividad o el diagnstico mdico. Debe ser aceptable para quienes se espera que lo cumplan y tener una amplia aplicacin. Finalmente, la informacin sobre el tiempo de exposicin resulta indispensable para el clculo de las incidencias relacionadas con el riesgo. Las lesiones deben ser diagnosticadas y notificadas por personal mdico capacitado (mdico de equipo, fisiote- rapeuta) para asegurar que se cuenta con una informacin vlida sobre las caractersticas de la lesin y un estndar de datos comparables. Los formularios de documentacin que se presentan en este captulo suministran una informacin esencial, pero en algunos casos se debern ampliar en funcin del tema de investigacin especfico. La seleccin de las ubicaciones y los tipos de las lesiones se basan en la declaracin de consenso para estudios de lesiones en el ftbol y permite la comparacin con otros sistemas de codificacin establecidos, como el Sistema Orchard de Clasificacin de Lesiones Deportivas y el Sistema de Codificacin de Diagnsticos en la Medicina Deportiva. Para permitir una comparacin con otros estudios, grupos o tipos de deportes, es importante relacionar el nmero de lesiones con la duracin de exposicin a una determinada actividad. La incidencia de lesiones se define como el nmero de lesiones dividido por el tiempo que todos los jugadores pasan en partidos y/o sesiones de entrenamiento. En general, la incidencia se calcula como la cantidad de lesiones por 1.000 horas de exposicin. Se recomienda informar y comparar por separado las inciden- cias de las lesiones en partidos y en entrenamiento. Resumen Sistema de informe de lesiones: utilizar formularios de documentacin estandarizados un mdico o fisioterapeuta especialmente capacitado debe establecer los diagnsticos se debe registrar el tiempo de exposicin se debe calcular por separado la incidencia de lesiones en partidos y entrenamiento

Mtodos de documentacin de lesiones Los mtodos de documentacin de lesiones y la informacin registrada difieren para las lesiones durante una temporada completa y durante un torneo de ftbol.

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Si se analizan las lesiones durante una temporada, se debe documentar el tiempo de exposicin tanto para el entrena- miento como para el partido, recomendndose adems la evaluacin de la informacin de base. Para las lesiones durante los torneos, el tiempo de exposicin se puede calcular fcilmente multiplicando el nmero de partidos, la duracin promedio de un partido y la cantidad de jugadores por partido. LESIONES MAS FRECUENTES 1.- Concusion con o sin perdidad de conocimiento 2.- Fracturas 3.- Dislocaciones 4.- Desgarro de la fibra muscular 5.- Desgarro de tendn 6.- Rotura de ligamentos con o sin inestabilidad 7.- lesin de menisco 8.- Esguinces 9.- Distension 10.- Contusion 11.- Bursitis 12.- Tendinitis 13.- Laceracion/Abrasion 14.- otros.

GRAVEDAD DE LAS LESIONES AUSENCIA EN DIAS Desagarro de complejo de ligamentos lateral de tobillo y contusion de cudriceps ( minimo 3 dias) Desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo y contusion en la parte inferior y cudriceps (4 a 7 dias) Desgarro de complejo de ligamentos lateral de tobillo Desgarro de complejo de ligamento de tobillo y contusion moderada (8 a 28 dias) Desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo y musculos isquiotibiales Contusion y desgarro de complejo de ligamentos lateral de tobillo grave (+ 28 dias)

Factores de riesgo general para las lesiones Los factores de riesgo intrnsecos predisponen a los jugadores a sufrir lesiones y los extrnsecos crean situaciones en las que los jugadores son ms susceptibles a lesionarse. Una lesin previa es tal vez el factor de riesgo ms impor- tante para sufrir una lesin en el ftbol, especialmente lesiones de tendones/msculos y ligamentos en los miembros inferiores. Otros factores de riesgo intrnsecos son una reha- bilitacin inadecuada, inestabilidad mecnica y funcional de rodilla y tobillo, fatiga fsica y mental y una escasa prepara- cin de entrenamiento y previa al partido. Factores de riesgo extrnsecos existen en la mayora de los aspectos del ftbol e incluyen la carga de entrenamiento, el nmero de partidos jugados, el clima, la altitud, el equipo empleado (calzado, etc.) y las condiciones de juego. Dos estudios epidemiolgi- cos a gran escala uno realizado con jugadores profesionales de alto nivel en Europa y otro con 11

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jugadores y jugadoras no profesionales en los Estados Unidos investigaron si la nueva generacin de cspedes artificiales tena un efecto adverso sobre la incidencia y la naturaleza de las lesiones en el ft- bol. Ambos estudios obtuvieron resultados muy similares y ninguno de ellos descubri diferencias importantes en la inci- dencia o naturaleza de las lesiones sufridas sobre el csped artificial en comparacin con las superficies de csped natural durante partidos y actividades de entrenamiento, tanto en el caso de los hombres como en el de las mujeres.

RIESGOS DE LESIONES A LARGO PLAZO Solo unos pocos estudios han investigado los riesgos para la salud a largo plazo asociados con el juego del ftbol, y estos estudios se refieren a dos problemas: la osteoartrosis de las articulaciones de los miembros inferiores y la discapacidad neuropsicolgica por cabeceo del baln. Una evidencia sugiere que el ftbol, especialmente el que se juega a los ms altos niveles, est asociado con un mayor riesgo de osteoartrosis de las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera, pero todava no se ha realizado una investigacin ms detallada de este problema. Estudios anteriores, segn los cuales haba una mayor preva- lencia de dficit neurolgicos y neuropsicolgicos entre futbo- listas retirados, se basaban en el juego con las antiguas pelotas de cuero que absorban agua. Lamentablemente, muchos de estos estudios tambin acusaban deficiencias metodolgicas. Estudios ms recientes de este problema, realizados con balo- nes modernos, no han identificado ningn dao neurolgico como consecuencia de cabecear la pelota. Datos epidemio- lgicos indican, en efecto, que la mayora de las contusiones en el ftbol (~80%), tanto en hombres como en mujeres, son causadas por los choques cabeza-cabeza o brazo-cabeza ms que por el contacto del jugador con la pelota.

Programas de prevencin de lesiones Los jugadores de ftbol deben reunir diversas habi- lidades y destrezas, entre ellas la resistencia, la agilidad, la velocidad y una comprensin tcnica y tctica del juego. Todos estos aspectos se tratan y mejoran durante la tem- porada de entrenamiento, pero el juego del ftbol tambin conlleva un riesgo sustancial de lesiones. Por esta razn, el entrenamiento tambin debe incluir ejercicios destina- dos a reducir el riesgo de lesiones. En estudios cientficos, los programas de prevencin como Los 11, Los 11+ y PEP han demostrado su efectividad para reducir las lesio- nes. Antes de pasar a describir estos programas en detalle, sealaremos sus elementos claves (fuerza bsica, control neuromuscular y equilibrio, entrenamiento excntrico de los msculos isquiotibiales o poplteos, pliomtrica y agilidad). Los programas descritos se pueden incorporar en la fase de precalentamiento de la sesin de entrenamiento de forma sencilla y muy eficaz en trminos de tiempo. Esto permite al equipo de entrenadores mantener su autonoma y continuar tratando las facetas del juego en las que, en su opinin, se debe trabajar durante la temporada de entrenamiento.

Componentes claves de la prevencin mediante el ejercicio

Entrenamiento de base

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La base representa una unidad funcional que incluye los msculos del tronco (abdominales, extensores de la espalda) y la regin plvica y de la cadera. El conseguir y conservar la estabilidad de base es una de las claves para el funcionamiento ptimo de las extremidades inferiores y superiores. Los jugadores de ftbol deben poseer suficiente fuerza y control neuromuscular en la musculatura de la cadera y del tronco para tener una estabilidad de base suficiente en todos los planos de movimiento. La investigacin ha demostrado la importancia de la forma en la que diferentes grupos de msculos trabajan sinergticamente para alcanzar una ptima estabilidad de base. Los msculos abdominales y extensores lumbares controlan la estabilidad de la columna y de la pelvis. Varios autores han destacado la importancia de los abductores y los rotadores de la cadera (en especial, de los externos) para mantener la alineacin de las extremidades inferiores. La activacin de la musculatura de la cadera afecta a la capacidad de los msculos del muslo para generar y disipar las fuerzas durante el salto y el aterrizaje. Una base inestable puede tener una influencia negativa muy considerable en la alineacin y el control neuromuscular de las extremidades inferiores. Una unidad lumbo-plvica desestabilizada muestra generalmente una aduccin de la cadera y una rotacin femoral interna as como valgo de la rodilla, todo esto asociado con una rotacin externa de la tibia, una desviacin lateral de la rtula y pronacin del pie. En otras pala- bras, la inestabilidad de base puede contribuir directamente a una cinemtica de posicin patolgica que, a menudo, est asociada con mecanismos de lesiones de rodilla (especialmente en situaciones sin contacto). Existe una creciente evidencia cientfica de que la estabilidad de base desempea un papel importante en la prevencin de lesiones. Entrenamiento neuromuscular El control neuromuscular hace referencia a la neuroactivacin de los msculos para controlar el movi- miento de las articulaciones, lo cual exige complejas interacciones del sistema sensomotor. El control neuro- muscular no constituye una sola unidad, sino complejos sistemas que interactan integrando diferentes aspectos de las acciones musculares (estticas, dinmicas y reac- tivas), las activaciones musculares (excntricas ms que concntricas), la coordinacin (msculos de articulaciones mltiples), la estabilizacin, la postura corporal y la capacidad de equilibrio y anticipacin. El sistema sensoriomo- tor (vase fig. 2.2.3.5) constituye la composicin de los complejos sistemas fisiolgicos neurosensores y neuro- musculares, los cuales han sido frecuentemente simplifi- cados e inapropiadamente descritos como propiocepcin. Los aferentes perifricos se originan en los receptores sensoriales situados en las articulaciones (estructuras cpsulo-ligamentosas), los msculos (huso muscular, rgano tendinoso de Golgi) y los tejidos miofascial y cutneo. Los aferentes tambin incluyen aportes de los sistemas visual y vestibular. El equilibrio tambin es un proceso complejo del que participan la coordinacin de mltiples componentes sensoriales (visuales, vestibulares, somatosensoriales), motores (estrategias neuromuscula- res estabilizantes coordinadas) y biomecnicos (alineacin de los segmentos de cuerpo contra la gravedad)

Equipo protector

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Histricamente se han utilizado varias formas de equipo protector para prevenir las lesiones en la prctica de deportes. Ejemplos del equipo protector usado en diferentes deportes son cascos, hombreras, protectores bucales, etc. En el ftbol, el equipo protector utilizado ms comnmente incluye: Cinta Rodilleras, tobilleras, etc. (rtosis) Canilleras Protectores bucales Almohadillas Guantes para el guardameta

Cinta y rtosis La cinta y las rtosis se emplean para proteger las articulaciones de movimientos no deseados y que pueden ser perjudiciales, pero, al mismo tiempo, permiten los movimientos deseados. Hay dos casos en los que el uso de cinta y rtosis estn particularmente indicados: La prevencin cuando la cinta o la rtosis se usan como una medida para evitar, por ejemplo, los esguinces de tobillo. La rehabilitacin cuando la cinta o la rtosis se usan como mecanismo de proteccin durante la etapa de cura- cin y rehabilitacin. Por ejemplo, en el caso de lesiones de ligamentos de rodilla. La pregunta obvia es: la cinta y las rtosis protegen verdaderamente la articulacin de una lesin? Para anali- zar esta cuestin, en un estudio clnico aleatorio se evalu el efecto de una tobillera semirrgida en la incidencia de esguinces de tobillo durante una temporada de juego. Se solicit a jugadores adultos de Sudfrica que participaran del estudio y se les asign aleatoriamente a un grupo de control (sin tratamiento) o a un grupo de intervencin, que llev una tobillera semirrgida durante las sesiones de entrenamiento y los partidos. Segn los antecedentes de lesiones anteriores, los jugadores elegidos aleatoriamente se dividieron en cuatro grupos: dos grupos de control (uno con antecedentes de esguinces de tobillo y uno sin antecedentes) y dos grupos de intervencin (uno con antecedentes de esguinces de tobillo y uno sin antecedentes). Los resultados demostraron que el uso de una tobillera redujo significativamente la incidencia de esguinces de tobillo en los jugadores con antecedentes de este tipo de lesin. La incidencia fue de 0.46 por 1,000 horas de juego entre quienes usaron una tobillera y de 1.16 por 1,000 horas de juego entre aquellos que no lo hicieron. Sin embargo, en los grupos sin antecedentes de esguinces de tobillo no hubo diferencia en la incidencia de estas lesiones entre quienes usaron la tobillera y quienes no la usaron. Es decir que la tobillera semirrgida redujo significativamente la incidencia de esguinces de tobillo recurrentes en los jugadores de ftbol. Se obtuvieron resultados similares en estudios sobre los esguinces de tobillo llevados a cabo con jugadores de ftbol en Suecia y con jugadoras de equipos universitarios en los Estados Unidos. Por lo tanto, parece razonable recomendar el uso de una cinta o una rtosis junto con un extenso pro- grama de rehabilitacin, para disminuir el riesgo de lesiones recurrentes de tobillo. Un programa de entrenamiento de equilibrio de diez semanas de duracin arroj resultados similares. Una estrategia razonable sera, entonces, el uso 14

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de cinta o una tobillera despus de un esguince de tobillo, por lo menos hasta que se haya completado este tipo de programa de rehabilitacin. Debe observarse que, como hemos mencionado, el uso de una cinta o una rtosis no tiene aparentemente ningn efecto protector en jugadores sanos, es decir, en aquellos sin antecedentes de un esguince de tobillo. No se sabe exactamente si el uso de rodilleras (fig. 2.2.4.1 y 2.2.4.2) puede prevenir las lesiones de rodilla. Se ha demostrado que, en el ftbol americano, la utiliza- cin de una rtosis de rodilla evita las lesiones de rodilla por contacto, en especial las lesiones de ligamentos colaterales mediales y laterales. Sin embargo, las rodilleras no han demostrado ninguna eficacia en la prevencin de lesiones de ligamento cruzado anterior. Pero no se ha analizado su efecto en la prevencin primaria en el ftbol, quizs porque se piensa que la rodillera puede afectar el rendimiento al reducir la habilidad y el control de la pelota. Sin embargo, las rodilleras desempean un papel muy importante en la pro- teccin de la articulacin durante la etapa de rehabilitacin tras lesiones de ligamentos, mientras la rodilla todava no ha recuperado su estabilidad. Aunque no se sabe a ciencia cierta cmo actan la cinta y la rtosis, stas pueden mejorar simplemente el control sensoriomotor de la articulacin. Esta opinin se ve corroborada por el hecho de que el efecto de cintas y rtosis parece estar limitado a los jugadores con lesiones anteriores, en los que el control postural, el sentido de la posicin y los reflejos posturales estn reducidos, y de que las rtosis, aparentemente, no limitan el movimiento lo suficiente para confirmar su efecto profilctico. Si el efecto protector fuese mecnico, podra esperarse tambin un efecto en los atletas sanos. Sin embargo, tambin es posible que el mecanismo de trabajo de la cinta y la rtosis sea simplemente el de guiar el pie. En otras palabras, el apoyo externo del tobillo puede ayudar a garantizar que el jugador pise y se plante con la rodilla y el pie en la posicin adecuada. En general, se considera que las rodilleras y tobille- ras son ms cmodas que las cintas, y tambin ms eco- nmicas si deben usarse durante un periodo prolongado. Sin embargo, en el ftbol donde el control de la rodilla y del pie es fundamental algunos jugadores pueden resistirse a utilizar rodilleras u tobilleras y preferir la cinta. La mayor parte de los estudios indica que la cinta y la rtosis usadas correctamente no afectan negativamente al rendimiento fsico (medido como la capacidad de salto o velocidad de carrera). Existen muchas cintas y vendas diferentes que los jugadores pueden usar. Pero, en general, se cree que slo son adecuadas las cintas adhesivas no elsticas (rgidas). Una buena cinta debe poseer excelentes propiedades adhesivas y ser resistente. Adems, no debe irritar y el terapeuta tiene que poder retirarla fcilmente. La cinta elstica no es apropiada para limitar el movimiento, pero se puede usar eficazmente junto con una cinta rgida, para proteger ciertas articulaciones como, por ejemplo, las de la rodilla y el pulgar. Las rtosis a medida se pueden hacer moldeando material termoplstico sobre la parte afectada. Dichas frulas se utilizan comnmente para la mano y la mueca y permi- ten que el jugador se entrene, e incluso compita, si tiene una fractura menor sin desplazamiento, por ejemplo, de dedos o metacarpianos. Para los mismos fines pueden usarse rtosis a medida en casos de fracturas de huesos de la cara, por ejemplo, de nariz o maxilares.

Canilleras (tobilleras)

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Las fracturas de la parte inferior de la pierna (fracturas de tibia) siempre han sido un serio problema en el ftbol, especialmente entre los jugadores jvenes y adolescentes. Estas fracturas son causadas generalmente por una patada directa en la parte anterior de la canilla. De acuerdo con las normativas de la FIFA, las canille- ras (almohadillas) son obligatorias en todos los niveles de competicin para proteger a los jugadores contra fracturas y contusiones de la parte inferior de la pierna. Sin embargo, es responsabilidad de los entrenadores y de los propios juga- dores garantizar que las canilleras (fig. 2.2.4.3) se utilicen tambin durante el entrenamiento y los partidos no oficiales. Esto es muy importante sobre todo en los nios y jvenes, quienes son ms vulnerables a las fracturas debido a que su esqueleto todava no est del todo maduro. Existen innumerables marcas y modelos de canilleras, y la FIFA ha establecido un sistema de homologacin para garantizar que las que se comercializan tengan el diseo adecuado. Sin embargo, el factor clave es que las canilleras deben adaptarse individualmente para cada jugador. Las protecciones que ser lo suficientemente largas para cubrir toda la tibia, sin que quede un rea expuesta por debajo o por encima de la almohadilla. Asimismo, deben ser lo sufi- cientemente anchas para ofrecer la mayor proteccin posible contra patadas a los lados de la canilla. El problema de canilleras demasiado pequeas se presenta sobre todo entre nios y adolescentes, a quienes el equipo les queda chico en el transcurso de una temporada. Para ahorrar costos a los jugadores, los clubes podran establecer programas de intercambio de equipos. Esto es especialmente importante para equipos protectores como las canilleras. Las fracturas de tibia se deben por lo general a una patada de alto impacto en la pierna. Una limitacin de la mayora de las canilleras es que no protegen contra los golpes en la pantorrilla. Pero existen canilleras a medida, de fibra de carbono, que tambin protegeran la parte posterior de la pierna. Lamentablemente, son muy caras.

Protectores bucales Las lesiones dentales no son muy frecuentes en el ftbol, pero su tratamiento puede ser muy costoso. Estas lesiones se producen generalmente por choques de la cara con la cabeza o de la cara con el codo en duelos de cabeceo o por patadas en la boca cuando el jugador se inclina para cabecear la pelota. Los protectores bucales se utilizan comnmente en muchos deportes, desde deportes individuales como el boxeo hasta deportes de equipo como el rugby. Aunque no se usan a menudo en el ftbol, brindan una proteccin eficaz contra las lesiones dentales. Los jugadores que han tenido que someterse a tratamientos dentales extensivos pueden estar expuestos a un mayor riesgo de nuevas lesio- nes segn el tipo de trabajo realizado y deberan conside- rar el uso de protectores bucales durante el entrenamiento y los partidos. Los jugadores con aparatos de ortodoncia deben utilizar protectores bucales para evitar laceraciones. Los protectores bucales deben adaptarse individual- mente y son muy variados, ya que existen desde modelos costosos adaptados por ortodoncistas hasta otros ms econmicos autoajustables, que pueden ser adaptados por el jugador mismo.

Almohadillas Los guardametas estn ms expuestos que otros jugadores a contusiones, abrasiones y cortes, en virtud de su papel en el juego: deben tirarse para atrapar la pelota. 16

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A fin de proteger caderas, codos y hombros, los uniformes de los arqueros deben estar correctamente acolchados (fig. 2.2.2.4). Los guardametas de elite no suelen usar rodilleras durante los partidos, probablemente porque los arqueros en este nivel de competicin consideran que dicha proteccin podra afectar negativamente su rendimiento en el partido. Sin embargo, los mismos guardametas utilizan normalmente pantalones largos con extensas almohadillas durante el entrenamiento, y se recomienda a los arqueros que usen siempre pantalones largos, tanto durante el entre- namiento como en los partidos. Los guardametas tambin deben usar guantes para proteger los dedos de esguinces, contusiones y abrasiones. Existen marcas y modelos diferentes de los ms diversos precios. Otra pieza del equipo protector que deben utilizar los jugadores es el suspensor deportivo para proteger la zona de la ingle. Adems, los guardametas deben usar un protector rgido para protegerse de tiros en la entrepierna.

porque este grupo de personas tiene una pared torcica ms distensible (fina) que, al parecer, facilita la transmisin de la energa del golpe del pecho al miocardio. Experimentos en animales destinados a replicar la commotion cordis han mos- trado que un golpe debe afectar directamente a la pared del trax sobre el corazn y ocurrir 15 a 30 milisegundos antes del pico de la onda T (aproximadamente 1% de la duracin del ciclo cardiaco) que representa la fase vulnerable durante la repolarizacin.

Pronstico de MSC 17

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Aunque depende de las caractersticas de la condicin cardiaca subyacente y de las circunstancias de reanimacin, la tasa de supervivencia de MSC sigue siendo muy baja (11-16%). El xito de las medidas de reanimacin depende en gran medida del hecho de disponer de un desfibrilador externo automtico (AED, por sus siglas en ingls) para primeros auxilios. Una rpida conversin al ritmo sinusal en cuestin de minutos tiene una importancia crucial para el resultado clnico despus de un paro cardiaco sbito.

Prevencin primaria

La gran mayora de los jugadores vctimas de muerte sbita cardiovascular falleci durante la competicin o el entrenamiento. Por eso, una evaluacin mdica general previa a la participacin en el ftbol es una herramienta indispensable que ayuda a identificar cualquier riesgo desconocido en un jugador. Sin embargo, tal como ya hemos mencionado, no existe un consenso sobre la evaluacin mdica ideal previa a la participacin para cada atleta en todos los deportes. Por ejemplo, la historia clnica (que incluye la historia personal y familiar) y un examen clnico especfico son ampliamente aceptados como base y piedra angular de cada evaluacin mdica de este tipo. Se ha indicado que una historia clnica correcta permite identificar hasta el 75% de los problemas que afectan a los atletas. Pero mientras que las directrices de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y del Comit Olmpico Internacional (COI) condiciones organizativas, logsticas, legales y, por ltimo, tambin financieras en el ftbol mundial pueden, en efecto, no ser favorables para seguir esta estrategia ideal en todos los pases, y el ftbol debe buscar vas alternativas para pro- teger de la mejor manera a los jugadores en todo el mundo. Al mismo tiempo, cualquier declaracin de no aptitud de un atleta para la prctica del ftbol de competicin puede significar una catstrofe personal para un jugador talentoso y ambicioso. Cuanto ms alto es el nivel de competicin y cuantas ms partes e intereses estn en juego, ms com- plejas se vuelven las decisiones acerca de la aptitud de un jugador. Si es inesperada y se basa en hallazgos en el ECG o el ecocardiograma durante la evaluacin mdica previa a la competicin de un jugador que no presenta ningn otro sntoma, la declaracin de no idoneidad se puede tomar sin la comprensin debida. Por eso es indispensable una toma de decisin cuidadosa, basada en recomendaciones oficiales y ampliamente aceptadas, desarrolladas por grupos de con- senso (por ejemplo, Conferencias de Bethesda (16, 26 y 36); Comit Italiano para la Idoneidad en el Deporte (COCIS)). Adems de las anomalas que predisponen a los riesgos y que se han tratado en detalle en este captulo, otros hallaz- gos cardiovasculares, como ritmo o conduccin anormales, hipertensin, enfermedades cardiacas reumticas y congni- tas, as como pericarditis o miocarditis, tambin pueden llevar a que se declare que un atleta no es idneo para el deporte de competicin. Estas condiciones se discuten tambin en las recomendaciones de consenso. 2.4.2 Jugadores jvenes lesiones de la placa de crecimiento y apfisis

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Anatoma funcional Las diferencias ms importantes entre las lesiones del aparato msculo-esqueltico en nios y adultos se deben a la sobrecarga de las epfisis (extremos de osificacin sepa- rados de los huesos largos) y del cartlago epifiseal (placa de crecimiento o cartlago, fig. 2.4.2.1). La placa de crecimiento (fisis o placa epifiseal) est formada por cartlago hialino y es la responsable del crecimiento longitudinal del hueso. Los ten- dones y los msculos se insertan cerca de las apfisis, que son ncleos de osificacin separados. Las apfisis estn conecta- das al hueso por capas de cartlago apofiseal. Los cartlagos epifiseal y apofiseal son potencialmente ms blandos que el resto del esqueleto, tendones, msculos y ligamentos y, por eso, son ms susceptibles a lesiones que dan lugar a patrones de lesiones diferentes en los nios y los adultos. Los cartlagos epifiseal y apofiseal son ms blandos durante la pubertad y hacia el final del crecimiento en la adolescencia. Las lesiones de placa de crecimiento representan el 15-30% de todas las frac- turas en los nios. Se deben distinguir sobre todo dos grupos de lesiones en los nios: lesiones de la placa de crecimiento y lesiones de las apfisis. Lesiones de la placa de crecimiento Clasificacin y grados Existen seis tipos de lesiones traumticas de la placa de crecimiento segn las clasificaciones de Salter y Harris (1963) y Rang (1983), que son las ms usadas en la prctica clnica (fig. 2.4.2.2). Los pronsticos de las fracturas Salter I y II son a) Salter tipo I separacin de la epfisis en la placa de crecimiento y deslizamiento de la epfisis en relacin con el hueso (epifisilisis). b) Salter Tipo II - separacin de la epfisis en la placa de crecimiento y prolongacin a la metfisis. c) Salter Tipo III fractura a travs de la epfisis, prolongacin a la articulacin (fractura epifsea). d) Salter Tipo IV fractura a travs de la epfisis y metfisis (fractura epifsea-metafsea). e) Salter Tipo V lesin por compresin de la placa de crecimiento (flechas). f) Tipo VI (segn Rang) lesin de la parte perifrica (anillo pericondral) de la placa de crecimiento (flechas). mejores porque estas lesiones no atraviesan la capa germinal de la placa de crecimiento y, por ello, generalmente no resulta afectado el crecimiento longitudinal del hueso.

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Las fracturas Salter III y IV atraviesan la capa germinal de la placa de crecimiento con la posibilidad de trastornos consecuentes del crecimiento. El tipo V es una lesin particularmente grave por una compresin de la placa de creci- miento que casi inevitablemente provoca trastornos en el crecimiento del hueso. En la clasificacin de Rang se agreg la fractura tipo VI, la cual es una lesin por falta de la parte perifrica superficial de la placa de crecimiento con trastor- nos subsiguientes de crecimiento. Una lesin grave no traumtica es el deslizamiento de la epfisis femoral capital (SCFE, por sus siglas en ingls) en adolescentes varones de 10 a 16 aos de edad, generalmente con sobrepeso. Se produce, en la mayora de los casos, de un solo lado, aunque tambin puede ser bilateral en el momento de presentacin (20%). La epfisis femoral proximal se desliza gradualmente en relacin al cuello del fmur, pero en algunos casos puede ocurrir un deslizamiento brusco (fig. 2.4.2.3). Es importante diferenciar entre SCFE estable (es posible apoyar carga) e inestable (no es posible la carga debido al fuerte dolor).

Causas y mecanismos Las causas y los mecanismos tienen un efecto directo o indirecto en diferentes lugares del cuerpo, que en los adultos causarn esguinces de articulaciones, rotura de ligamentos o fracturas con dislocacin. Si bien existen muchas teoras, no se conoce la verdadera causa de la SCFE. Una explicacin posible es la disminucin de las propiedades de resistencia mecnica de la placa de crecimiento debido a cambios hormonales. En esta situacin, cualquier impacto, incluso uno de baja intensidad (carrera, salto), puede causar un mayor desplazamiento gradual o un deslizamiento sbito total de la epfisis femoral. Sntomas y signos Los sntomas varan en funcin de la localizacin anatmica, del tipo de lesin y del grado de deslizamiento. En general, son similares a los sntomas de esguinces, lesio- nes de ligamentos y fracturas articulares dislocadas en los adultos. Se presentan intenso dolor localizado, inflamacin inmediata y efusin articular, rango de movilidad doloroso y limitado y, en algunos casos, una dislocacin visible. Trastornos en la irrigacin sangunea (palidez) e inervacin (anestesia e incapacidad para mover los dedos de la mano o el pie) indican lesiones en vasos y/o nervios, generalmente en dislocaciones ms fuertes. Los sntomas de una SCFE de desarrollo gradual son dolor no especfico en la ingle, que puede referirse al aspecto antero-medial del muslo y la rodilla, movilidad limitada de la cadera y acortamiento de la extremidad. En un caso de deslizamiento agudo se presen- tan sntomas similares a las lesiones traumticas de la placa de crecimiento en otros lugares del cuerpo.

Examen y diagnstico En el campo de juego, los signos importantes son una inflamacin inmediata del rea lesionada, efusin articular y una posible angulacin de la extremidad. Despus de retirar al jugador del campo de juego, se identifican los puntos de mxima sensibilidad y se puede palpar la dislocacin si sta es importante. Cualquier intento de mover la articulacin resulta extremadamente doloroso y debe evitarse. Es absolutamente necesario tomar el pulso arterial perifrico y evaluar si la microcirculacin de la extremidad est intacta (reflujo capilar) y si hay inervacin sensorial y motora. Normalmente se debe recurrir a las radiografas u otras herramientas de diagnstico (CT, IRM) para confirmar y definir el diagnstico correcto.

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En un caso de SCFE se deben evaluar la capacidad de soportar peso y el patrn de marcha. Es necesario examinar el rango de movilidad de ambas caderas, rotacin interna y externa, de preferencia en posicin prona (acostado boca abajo) con las rodillas flexionadas (90). En casi todos los casos, la rotacin interna provoca dolor y est limitada. Una suave flexin de cadera pasiva puede provocar rotacin externa y abduccin en los casos de SCFE (signo de Drehmann).

Tratamiento en el campo de juego Debe retirarse inmediatamente al jugador lesionado del campo de juego en una camilla. La extremidad lesio- nada se tiene que inmovilizar. Se aplican los principios de proteccin, reposo, hielo, compresin y elevacin como en las fracturas / luxaciones en adultos, y el jugador se traslada al hospital bajo supervisin lo ms rpidamente posible. El traslado al hospital es urgente en presencia de signos de alteracin de la circulacin sangunea o de inervacin de la extremidad, o bien si existe sospecha de SCFE aguda.

Terapia no quirrgica Los principios teraputicos son los mismos que los que se aplican para tratar las fracturas en general, aunque existen algunas diferencias importantes. Las modalidades de tratamiento varan segn el tipo de lesin, el grado de dislocacin, la edad del hueso y el potencial de remodela- cin sea. En todos los tipos de lesiones debe evitarse un dao mayor de la placa de crecimiento. En la mayora de los casos, las lesiones Salter I y II se pueden tratar con terapia conservadora, con o sin reduccin cerrada, para mante- ner o lograr la reduccin correcta de la epfisis. Es aceptable un cierto grado de dislocacin antes de la adolescencia, porque la remodelacin del hueso corregir la deformacin durante las etapas siguientes de crecimiento. Pero una dislocacin rotacional generalmente no se reduce y remodela espontneamente en la mayora de los casos. Las fracturas Salter III y IV no dislocadas y Salter V y VI tambin son objeto de un tratamiento conservador. Se inmoviliza la extremidad con yeso durante cuatro a seis semanas.

Terapia quirrgica El tratamiento quirrgico de lesiones Salter I y II se aplica solamente en casos de una fuerte dislocacin en nios o si no se ha alcanzado una reduccin aceptable en jugadores adole- scentes (figs. 2.4.2.4 a, b). En Salter III y IV, incluso en presencia de una dislocacin mnima, es de importancia vital alcanzar una reduccin anatmica de los fragmentos para restaurar la superfi- cie de la articulacin y evitar un puente seo a travs de la placa El deslizamiento de la epfisis femoral capital siempre se trata quirrgicamente, generalmente mediante fijacin percut- nea de la epfisis desplazada con tornillos canulados. La fijacin profilctica del lado contralateral es objeto de controversias y debe considerarse en pacientes jvenes (10-12 aos) debido a la posibilidad de un deslizamiento ulterior del lado contralateral en aproximadamente el 40% de los pacientes. Se requiere apoyo parcial de peso protegido con muletas en todos los casos, durante por lo menos seis semanas a hasta tres meses.

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Programa de rehabilitacin Despus de retirar el yeso, se permite una carga de peso parcial y se inicia el programa de rehabilitacin para aumentar el arco de movilidad. Una vez que se restablece todo el arco de movimiento, la rehabilitacin debe concen- trarse en el fortalecimiento de los msculos y el restableci- miento del control neuromuscular. Generalmente se permite la carga total de peso tres meses despus de la lesin. Durante este perodo se realizan ejercicios especficos del deporte en cuestin para asegurar la progresin gradual en el entrenamiento.

Pronstico y vuelta a la actividad deportiva Es posible retomar el entrenamiento despus del restable- cimiento completo del arco de movimiento y de la capacidad de soportar peso y tras alcanzar una fuerza muscular y un control neuromuscular adecuados. El jugador debe seguir las recomendaciones del traumatlogo o cirujano ortopdico. Las complicaciones comunes, como unin defectuosa, infecciones o osteonecrosis, pueden influir en el pronstico de la lesin. Una complicacin nica de la lesin de placa de crecimiento es la interrupcin parcial o total del crecimiento, debida a una osificacin prematura de la placa, lo que provoca una diferencia en la longitud de las piernas o una deformacin angular (fig. 2.4.2.6). Las uniones defectuosas e infecciones se evidencian generalmente dos a seis meses despus de la lesin/ ciruga, pero la osteonecrosis y la interrupcin del crecimiento pueden desarrollarse solamente ms tarde (hasta un ao despus). El jugador y sus padres deben ser informados de este problema potencial. En la mayora de estos casos es necesario el tratamiento quirrgico. La SCFE exige un largo periodo de tratamiento y rehabilitacin antes de la vuelta al juego y, en algunos casos, una lesin de este tipo puede acabar con la carrera del jugador. Un diagnstico incorrecto y/o una SCFE no tratada correctamente puede causar una restriccin perma- nente de la funcin de la cadera.

Lesiones de apfisis Las lesiones de apfisis son tpicas en la preadolescencia y la adolescencia, desde los diez hasta los 18 aos. Existen dos tipos diferentes: primero, la apofisitis como lesin crnica por uso excesivo, debida a una sobrecarga reiterada de la unin msculo-tendinosa con el hueso y, segundo, las avulsiones de apfisis (fracturas de apfisis, fracturas por avulsin) que se producen debido a una sobrecarga/impacto fuerte y sbito. En algunos casos, la sobrecarga de traccin reiterada puede causar fracturas por avulsin, generalmente en la zona de la pelvis.

Apofisitis

Clasificacin Los casos se producen generalmente en jugadores adolescentes durante la explosin del crecimiento en la pubertad, cuando los huesos se estiran y la fuerza muscular se desarrolla rpidamente. Son producto de la sobrecarga en los puntos de insercin de los tendones, sobre todo donde los tendones ms importantes se insertan en las extremidades inferiores. Los tres puntos ms frecuentes en los que se pro- ducen lesiones son el vrtice inferior de la rtula (el origen 22

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del tendn rotuliano, enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson), la tuberosidad tibial (la insercin del tendn rotuliano, enfer-

medad de Osgood-Schlatter) y el calcneo (la insercin del tendn de Aquiles, enfermedad de Sever, tambin conocida como apofisitis del calcneo).

Causas y mecanismos Cuando las zonas de crecimiento de los polos distales de la rtula y la tuberosidad tibial estn expuestos a un exceso de actividades vigorosas (normalmente saltos en entrenamiento, carreras cortas de gran velocidad o reiteradas patadas o tiros con el baln) se irritan. La zona y el proceso de crecimiento se ven afectados. Eventualmente, el exceso de uso continuado puede producir fragmentacin y esclerosis del hueso.

Sntomas y signos El sntoma principal es el dolor cuando se usan los msculos extensores. Estos dolores se sienten normalmente durante la etapa del tirn de crecimiento, pero pueden persistir durante un largo tiempo si la sobrecarga contina. En ciertos casos tambin se registra una inflamacin. El dolor est localizado en la regin afectada: la porcin posterior del calcneo en la enfermedad de Sever, el extremo de la rtula en la enfermedad de Sinding-LarsenJohansson y la tubero- sidad tibial en la enfermedad de Osgood-Schlatter. El dolor aumenta durante el entrenamiento, obligando al jugador a interrumpirlo en algunos casos. El dolor tambin puede sentirse durante varias horas despus del entrenamiento o los partidos. El rea se muestra generalmente sensible a la palpacin, con una pequea inflamacin en algunos casos, y el jugador puede cojear.

Examen y diagnstico El diagnstico es clnico y se establece en base a la sensibilidad a la palpacin y la posible pequea inflamacin sobre la insercin del tendn. Si los sntomas persisten a pesar del reposo parcial, el mdico debe indicar radio- grafas para descartar tumores o fracturas con avulsin. Si el jugador sufre este trastorno durante un tiempo, las radiografas pueden mostrar fragmentacin y esclerosis de la apfisis afectada.

Tratamiento El tratamiento consiste en reposo parcial y entrena- miento alternado, es decir, evitando la carga fuerte del aparato extensor (saltos, carreras cortas de gran velocidad, patadas) durante 6 semanas. La mayora de los pacientes se recuperan en ese lapso pero, en ciertos casos, se debe evitar la prctica del ftbol hasta por 6 meses. Tambin se deben incorporar otros mtodos para reducir la carga sobre el ten- dn, como el calzado adecuado, el entrenamiento sobre piso blando y, en el caso de la enfermedad de Sever, el uso de una talonera para descargar el tendn. Como no existe nin- guna relacin entre la apofisitis y las fracturas por avulsin de la tuberosidad, no es necesario restringir las actividades del

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nio. El mdico debe informar al paciente y a sus padres de que se trata de un trastorno benigno, autolimitante y de resolucin espontnea. Slo el dolor limita el grado de actividad del jugador.

Pronstico Todos los jugadores se recuperan de una apofisitis. La recuperacin se produce cuando se cierran las zonas de crecimiento a ms tardar entre los 16 y 18 aos de edad. Puede registrarse una pequea fragmentacin de la tuberosidad tibial en algunos pocos pacientes con enferme- dad de Osgood-Schlatter. Esto puede causar sntomas que se manifiestan cuando el paciente ya ha crecido, pero los pequeos fragmentos de hueso se pueden extirpar entonces quirrgicamente.

Fracturas por avulsin

Clasificacin y grados Las fracturas por avulsin se producen sobre todo en las zonas de crecimiento de la pelvis y la cadera, siendo raras otras localizaciones como la avulsin del msculo trceps sural en la tuberosidad del calcneo o roturas de manga de la rtula. stas son fracturas relativamente frecuentes en diferentes deportes, con una incidencia del tres al siete por ciento. Se han publicado informes de un cierto nmero de casos en el ftbol. En lo que se refiere a su localizacin, es comn la avulsin de la tuberosidad isquitica (msculos isquiotibiales y aductores) (fig. 2.4.2.7), seguida de espina ilaca antero-superior (msculo sartorio) y, finalmente, espina ilaca antero-inferior con fijacin del msculo recto femoral (fig. 2.4.2.8). Menos comunes son las fracturas por avulsin del trocnter menor (msculo iliopsoas, fig. 2.4.2.9) y de la cresta ilaca (msculos abdominales). Pero esta ltima no se debe confundir con un signo de Risser fisiolgico. Los chicos se ven ms afectados que las chicas, y la lesin se produce entre los 12 y 16 aos, justo antes del cierre de las apfisis. La avulsin del ncleo de osificacin de la tuberosidad isquitica tambin se registra en adultos porque la placa de

crecimiento del isquion permanece abierta hasta la edad de 25 aos. El grado de las facturas por avulsin se determina segn el grado de desplazamiento: moderada (unos pocos milmetros) y seria (1-2 cm).

Causas y mecanismo El mecanismo y las causas de la lesin son contraccio- nes violentas y repentinas de los msculos, como movimien- tos explosivos de patada, salto, giro y parada. Las facturas por avulsin en los jvenes son el equivalente a las disten- siones agudas de msculos en los adultos. Una sobrecarga reiterada crnica tambin puede causar fracturas por avul- sin. Los msculos de la cadera son generalmente los ms afectados, a saber: isquiotibiales en las carreras cortas a gran velocidad, recto femoral al patear o correr a gran velocidad, los aductores en las tcnicas de saltitos (splitting) o des- lizamiento. La avulsin del msculo iliopsoas del trocnter menor se produce por una flexin repentina o por extensin 24

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pasiva (patada desde atrs). Un precalentamiento adecuado es muy importante para la prevencin de estas lesiones.

a)

b)

Fig. 2.4.2.7 a) Fractura por avulsin de tuberosidad isquitica y su dislocacin en un futbolista de 15 aos (flecha blanca). b) Radiografa tomada seis meses despus de la fijacin quirrgica con tornillos del fragmento dislocado. Osificacin postraumtica en el rea lesionada (flecha negra).

Fig. 2.4.2.8 Fractura por avulsin de la espina ilaca antero-inferior (flecha) con fijacin del msculo recto femoral en un futbolista de 16 aos. Sntomas y signos El signo tpico es un dolor agudo sbito despus de un movimiento enrgico como el que tiene lugar al patear la pelota o al girar rpidamente. El dolor afecta al rea lesionada y provoca una limitacin de la movilidad. Segn la localizacin de la lesin, puede verse una inflamacin o efusin de sangre.

Examen y diagnstico Un dolor agudo repentino despus de una contrac- cin muscular, localizado ms bien en la zona de la lesin. Limitacin de la movilidad y sensibilidad a la palpacin obvias sobre el rea de avulsin. El dolor se agrava con un estiramiento pasivo en la direccin opuesta del msculo que ha sufrido la avulsin, por su contraccin activa o por la resistencia a la contraccin. La radiografa confirma generalmente el diagnstico cuando se ve claramente un fragmento dislocado, como en las avulsiones de la tuberosi- dad isquitica o del trocnter menor (figs. 2.4.2.7, 2.4.2.9). Los fragmentos de ambas espinas ilacas anteriores no se pueden visualizar fcilmente debido a su desplazamiento generalmente pequeo. La tomografa computarizada o las IRM se usan antes del tratamiento quirrgico. En algunos casos, es posible que el diagnstico no sea confirmado al comienzo por las radiografas, sino ms tarde por una abun- dante formacin sea postraumtica (fig. 2.4.2.10).

Tratamiento en el campo de juego 25

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El jugador debe ser retirado inmediatamente del campo de juego. Se tiene que inmovilizar la extremidad en una posicin relajada y aplicar hielo y compresin en el rea lesionada. Se indica en estos casos el traslado al hospital para el tratamiento ulterior.

Fig. 2.4.2.9 Avulsin de trocnter menor con fijacin del msculo iliopsoas (flecha) en un joven de 15 aos.

Terapia no quirrgica Las lesiones por avulsin reciben generalmente un tratamiento conservador, siempre y cuando la dislocacin del fragmento sea leve. Este tratamiento incluye reposo en la cama en posicin relajada del msculo y el uso de muletas para evitar la carga. Cuando se alivia el dolor por regla general al cabo de dos o tres semanas y la radiografa muestra que la lesin est curada, se puede iniciar el programa de rehabilitacin funcional.

Terapia quirrgica Existen controversias en lo que respecta al tratamiento quirrgico. Una reduccin aguda del fragmento que ha sufrido la avulsin est raramente indicada, por ejemplo si se ha perdido la funcin de un msculo importante como el trceps sural o el tuber calcanei, y si hay una dislocacin importante (ms de 2 cm), sobre todo en la tuberosidad isquitica (fig. 2.4.2.7), porque sta da lugar a un alto por- centaje de inconexin. Una ciruga demorada puede estar indicada en casos de reduccin de la funcin de la cadera (rango de movilidad limitado y dolor causado por la activi- dad) provocados por el fragmento dislocado. En este caso, el fragmento se extirpa parcialmente y se vuelve a fijar. Tam- bin una importante osificacin postraumtica puede causar problemas en las actividades diarias y deportivas. En estos casos, puede estar indicada la escisin de la osificacin.

Programa de rehabilitacin Los programas de rehabilitacin funcional se inician cuando se alivia el dolor y las radiografas muestran que la lesin est curada, e incluyen ampliacin del rango de movilidad, acondicionamiento y aumento progresivo de la carga de peso. Una vez que se recupera el rango completo de movimientos sin dolor, se puede comenzar con ejercicios de fortalecimiento, seguidos ms adelante de ejercicios especficos del ftbol.

Pronstico y vuelta a la actividad deportiva El pronstico es generalmente bueno, a condicin de la que la lesin sea correctamente tratada. La vuelta al ent- renamiento y al juego es posible despus de recuperar todo el 26

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rango de movilidad y la fuerza sin dolor, lo que general- mente ocurre de tres a cuatro meses despus de la lesin. Es absolutamente necesario realizar un examen mdico meticuloso antes de retornar al juego. Si no se sigue un tratamiento adecuado, el fragmento dislocado puede afectar a la funcin de la cadera (lo que ocurre tpicamente en casos de avulsin del msculo recto femoral, fig. 2.4.2.10) o dar lugar a una osificacin postraumtica con irritacin crnica. La escisin de la osificacin y la fijacin de los msculos pueden estar indicadas en estos casos. La vuelta al entrenamiento tiene lugar cinco a seis meses despus.

2.6.1 Temperaturas extremas fro y calor

Fisiologa La temperatura corporal se controla activamente mediante el balance energtico entre la generacin y la pr- dida de calor. La temperatura corporal central (Tc) est rela- cionada con el bienestar y el rendimiento fsico del jugador.

El balance energtico del cuerpo est determinado por: 1. La produccin de calor: Produccin metablica de calor: la tasa metablica en reposo aumenta por el ejercicio y el estrs. Del 70% al 80% del gasto energtico durante el ejercicio se pierde para generar calor y no se usa para realizar el trabajo mecnico. Calor ambiental 2. Prdida de calor a travs de la piel y las vas respiratorias: Conduccin: contacto directo con el aire, el agua u otras sustancias. El aire tiene una baja conductividad trmica. Conveccin: el movimiento del aire o de lquidos a travs de la piel caliente Radiacin: los rayos infrarrojos transportan calor. Evaporacin/sudor: con la evaporacin de lquidos se pierde calor. Los factores ambientales que contribuyen al balance trmico del cuerpo son: la temperatura ambiente la velocidad del viento la humedad relativa del aire la temperatura radiante media (de la radiacin; sol, automvil, muros)

Comnmente, las influencias ambientales se repre- sentan por la medicin de la temperatura del aire. Aunque el balance energtico neto del cuerpo est determinado principalmente por el intercambio de calor de la piel y por la respiracin, los otros factores mencionados tienen una influencia importante en el intercambio de calor.

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La velocidad del viento determina la conveccin del calor y la prdida de calor a travs de la transpiracin. En climas fros, el viento contribuye sobre todo a la prdida de calor. El efecto del viento sobre la prdida de calor se deno- mina a menudo temperatura de sensacin. La humedad relativa influye sobre todo en la trans- piracin, porque una humedad elevada puede reducir considerablemente el efecto de la sudoracin. Condicio- nes ambientales con un elevado porcentaje de humedad constituyen un alto riesgo de incapacidad de regulacin de la temperatura corporal. La radiacin est representada por la temperatura radiante media, que es alta cuando hay sol y pocas nubes. Tambin hay radiacin en vehculos y ambien- tes demasiado calefaccionados.

Ropa La ropa que vestimos tiene una influencia significativa en el balance trmico del cuerpo. Factores importantes son el ais- lamiento trmico del tejido y la permeabilidad a la humedad y cmo estos cambian por la exposicin al viento, al movimiento o a ambos fenmenos. La lana tiene una alta capacidad de aislamiento trmico debido a su buena permeabilidad a la humedad. Los tejidos sintticos modernos para ropa deportiva ofrecen un aislamiento trmico moderado y un buen efecto refrescante por su elevada permeabilidad a la humedad. En condiciones hmedas, el aislamiento trmico vara segn los tejidos y esto tiene un efecto en presencia de bajas temperaturas y de viento. La lana hmeda ofrece aislamiento trmico y proteccin contra el viento, los tejidos sintticos hmedos tienen muy bajas propiedades aislantes y no prote- gen contra el viento. Por ello se necesita una barrera adicional contra el viento a bajas temperaturas. Los tejidos de algodn hmedos son pesados y tienen muy bajas propiedades de aislamiento trmico. La ropa impermeable para la lluvia tiene una baja permeabilidad a la humedad que limita considerablemente el intercambio de calor y se puede usar como una barrera de proteccin contra el viento, ya que asla el cuerpo por el

aire saturado entre la piel y la prenda. Si una prenda imper- meable permite una especie de bombeo de aire sobre la piel durante el ejercicio, se perder ms calor, lo cual es necesario para el intercambio trmico en climas clidos. Algunos tejidos impermeables con membranas semipermeables permiten el intercambio de una cierta cantidad de humedad y aumentan el confort trmico. La limpieza y el secado regulares son importantes para asegurar la funcin trmica de la ropa y para la higiene perso- nal. Para garantizar las funciones de los tejidos hay que seguir las instrucciones de limpieza de los fabricantes.

El calor y las enfermedades relacionadas con el calor La popularidad del ftbol en todas partes del mundo y el nmero cada vez mayor de competiciones internacionales en climas clidos y hmedos pueden exponer a los jugadores, a los rbitros y funcionarios y al pblico a climas clidos o incluso tropicales a los que no estn acostumbrados. Esta exposicin puede constituir un riesgo para la salud de los viajeros, sobre todo cuando no estn aclimatados. Los organizadores de los torneos y otras personas responsables 28

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deben estar preparados para evaluar los riesgos potenciales y tomar las medidas de precaucin necesarias.

Temperatura corporal y temperatura de la piel Pequeos aumentos de la temperatura muscular vuel- ven ms eficientes los sistemas energticos de los msculos y esto se aprovecha previo calentamiento. En msculos en actividad la temperatura puede alcanzar los 42C (107.6F). La temperatura corporal central puede superar los 40C (104F) durante el ejercicio (tabla 2.6.1.1). El rendimiento disminuye cuando la temperatura corporal central alcanza los 40C o ms. Esto puede afectar al sistema nervioso y disminuir la capacidad para eliminar el exceso de calor. Con el aumento de la temperatura pueden producirse rpidamente sntomas del sistema nervioso central y serios daos en el cerebro. Es imposible soportar durante mucho tiempo temperaturas por encima de los 44C (111F) sin daos serios. Cuando aumenta la produccin de calor, tambin aumenta el dbito o gasto cardiaco, porque se impulsa cada vez ms sangre a la piel para asegurar el intercambio trmico. Esto puede limitar el rendimiento mximo en climas cli- dos, debido a los mecanismos de regulacin de la temperatura. En condiciones de mucho calor, la piel es particular- mente importante para regular la temperatura si se man- tiene la circulacin. Cuando la prdida de agua provoca una disminucin del contenido de agua del cuerpo, el resultado es, paradjicamente, una piel fra y hmeda debido a la vaso- constriccin perifrica y una reduccin de la sudoracin. Esto subraya la importancia de compensar regularmente la prdida de agua como medida de precaucin. Como regla general, una disminucin del contenido de agua en el cuerpo del 5% aumenta la temperatura corporal central en 1 a 1.3, sobre todo porque disminuye la irrigacin sangunea de la piel. En los partidos de ftbol, la naturaleza intermitente del esfuerzo fsico, con momentos breves de carreras cortas a gran velocidad y de carreras entre periodos de caminata, limita el gasto energtico y permite a los jugadores adaptar su velocidad segn la carga trmica. Sin embargo, el ftbol moderno es ms atltico y por ello el gasto energtico puede ser mayor que antes. Los estadios de ftbol presentan un mayor riesgo para los jugadores que los campos de juego sin vallas, porque los muros actan como una barrera contra el viento. Adems, las paredes de cemento pueden reflejar la radiacin y los muros calientes pueden irradiar entonces todava ms calor. A elevadas temperaturas, refrescarse adicionalmente con agua es una estrategia muy buena para aumentar la capacidad de intercambio trmico de la piel, porque el agua tiene una capacidad trmica mucho mayor que el aire.

Pesarse es una forma simple y efectiva para medir la prdida de agua. La osmolaridad de la orina se puede evaluar visualmente (color claro = baja osmolaridad: ningn problema; color oscuro = alta osmolaridad: falta de agua)

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y medir con tiras reactivas de orina. Otro indicador simple del balance de agua es el volumen de orina que debe ser de ms dos litros/da (pero no ms de cuatro litros/da; vase tambin tabla 2.6.1.2). El hematocrito se puede usar como un medio para medir el estado de hidratacin. El hematocrito es la parte celular del conteo sanguneo y el nmero de estas clulas se determina por centrifugacin. La tasa de hematocrito debe ser inferior al 50%, y se consideran como niveles ptimos porcentajes del 42% al 48%. La posicin del cuerpo cuando se toma la muestra de sangre influye en el hematocrito. Para determinarlo se necesita una muestra de sangre capilar y un aparato centrfugo. PREVENCIN DE LOS GOLPES DE CALOR La estrategia de prevencin ms importante es la acli- matacin al calor, que puede mejorar el rendimiento en gran medida y permitir que las personas aclimatadas estn en condi ciones de realizar fcilmente a altas temperaturas una actividad fsica que antes les resultaba difcil o incluso imposible. El tiempo mnimo de aclimatacin al calor de jugadores que no estn acos- tumbrados a las altas temperaturas es de tres das; la aclimatacin total se logra al cabo de entre 14 y 21 das.

Ingesta de lquidos La hidratacin adecuada es uno de los factores claves para tolerar el calor y un componente de cualquier estrategia exitosa de aclimatacin a climas clidos. Aunque el cuerpo est en condiciones de controlar bastante bien la prdida de lquidos, la reaccin ante la deshidratacin no se puede entrenar ni aprender, y, si se produce, reduce la tolerancia al trabajo y puede constituir una situacin de riesgo. Como regla general, adems de la ingesta bsica de dos litros de lquido por da, por cada hora de entrenamiento se debe ingerir un litro adicional. Por cada 5C que aumenta la temperatura ambiente por encima de los 25C (77F), hay que agregar un litro ms al programa de ingesta de lquidos. Para la hidratacin en los deportes solamente deben usarse bebidas hipotnicas (agua, agua mineral, t, etc.) e isotnicas (bebidas deportivas, zumos de frutas diluidos). Se recomienda sustituir 0.5g de sales perdidas por cada hora de sudoracin. Esta cantidad puede ser algo menor en atletas bien alimatados. Muchas de las denominada aguas minerales contienen muy bajas concetraciones de sodio y por ello son gigual al agua de grifo. EVALUACION DE RIESGO EN CLIMAS CALIDOS El riesgo de una alta carga trmica en das calurosos y secos puedes estimarse considerando la tempereatura ambiental.

Temperatura seca del aire 2531.9C (7789.4F) 3238C (89.6100F) 38C y ms (>100F)

WBGT 24.029.3C (7585F) 29.432.1C (8589.9F) 32.2C y ms (> 90F)

Riesgo de lesin por calor Moderado Alto Extremo

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Trastornos relacionados con el calor Entre los trastornos relacionados con el calor figuran los calambres, el dolor de cabeza, la hiperventilacin, el ago- tamiento por calor, la deshidratacin y la insolacin con esfuerzo fsico. Los signos y sntomas y los tratamientos respectivos se resumen en la tabla 2.6.1.4. La deshidratacin puede causar agotamiento por calor: ste se caracteriza por aumento del ritmo cardiaco, mareos, dolores de cabeza, prdida de resistencia/habilidad, confu- sin mental y nuseas. La piel todava puede estar fresca/transpirar, pero presentar signos de una mayor vasoconstriccin, por ejemplo, palidez. El volumen de orina es bajo y muy concentrado. Una deshidratacin severa puede causar una insolacin: sta se caracteriza por sntomas similares al agotamiento por calor, pero con piel seca, confusin mental y colapso. La insolacin puede agravarse en un jugador en el que el agotamiento por calor pas inadvertido y que contina con la actividad fsica. La insolacin es una emergencia mdica.

Fro e hipotermia La exposicin al fro facilita la prdida de calor corporal, lo que reduce la temperatura del cuerpo. La prdida de calor se puede reducir conservando el calor y/o aumentando la generacin de calor. El ejercicio fsico y los escalofros aumen- tan la produccin metablica de calor y ayudan a compensar prdidas de calor a bajas temperaturas. El ejercicio tambin incrementa la irrigacin sangunea perifrica facilitando la pr- dida de calor, un efecto que puede persistir durante un tiempo despus de cesar la actividad fsica. Un ejercicio agotador pro- longado puede provocar una deplecin de sustratos energti- cos que compromete el mantenimiento del balance trmico en ambientes fros. La hipoglucemia baja la tasa metablica y los escalofros por medio de mecanismos mayormente centrales para proteger el cerebro. Cuando el metabolismo no puede mantener la tempera- tura corporal, se producen respuestas vasomotoras y termog- nicas por la activacin del sistema nervioso simptico. El efecto del ejercicio sobre la falta de calor en la exposicin al fro depende del coeficiente de transferencia de calor del medio ambiente, del modo de actividad y de la intensidad del ejerci- cio. El coeficiente de transferencia de calor est influenciado principalmente por la temperatura ambiente, el efecto fro del viento y la ropa (material, impermeabilidad al aire, mojada o seca). Cuando se alteran las respuestas de vasoconstriccin al fro, disminuye la capacidad del cuerpo de conservar el calor. Un sobreesfuerzo crnico durante varias semanas afecta negativamente al control de la temperatura. Si una actividad fsica intensa a bajas temperaturas se combina con periodos prolongados de subalimentacin, el balance energtico nega- tivo que resulta de ello provoca una prdida de masa corporal y disminuye la capacidad de aislamiento de los tejidos. Estos efectos pueden verse en algunos jugadores durante la temporada invernal y ser responsables de una disminucin del rendimiento y de un mayor nmero de lesiones e infecciones. Sin embargo, casos de hipotermia ms severos no son comu- nes en el ftbol. Medidas de prevencin en condiciones de bajas tempe- raturas son: usar ropa apropiada con buen aislamiento trmico y/o protectores contra el viento, usar una gorra (de lana), cambiarse la ropa hmeda o mojada inmediatamente despus del entrenamiento, darse una 31

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ducha o bao caliente, hacer sauna, ponerse ropa seca y abrigada despus del entrenamiento. La alimentacin debe asegurar una ingesta suficiente de hidratos de carbono (maltodextrina) y de lquidos apropiados. En condiciones extremas con temperaturas por debajo de los -15C (5F), se debe modificar el programa de entre- namiento y acortar su duracin, considerando la posibilidad de realizar las sesiones en espacios interiores. Deben usarse barreras naturales o edificios como proteccin contra el viento. Dificultades respiratorias y tos pueden indicar un espasmo bronquial o asma inducidos por el aire fro. Calambres por calor No se compensa la prdida de sal debida a la transpiracin Problemas musculares Horario de entrenamiento inadecuado (p. ej. al medioda) Ropa de entrenamiento inadecuada (p. ej. solamente licra o nailon en lugar de algodn) Calambres musculares Rehidratacin Aportar suplemento de cloruro de sodio Aportar suplemento de calcio y magnesio Evitar la ingestin de cafena antes del ejercicio

Hiperventilacin Ahogo, falta de aliento Bajo nivel de CO2 en la sangre Baja condicin de entrenamiento Edad Agotamiento por calor Esfuerzo excesivo de entrenamiento con ingesta insuficiente de agua No se compensa la prdida de agua Problemas cardiovasculares (retorno venoso, tiempo de llenado inadecuados) Perfusin cutnea reducida Mayor sudoracin Hipotensin ortosttica Ropa de entrenamiento inadecuada Mayor humedad Mareos, cosquilleo alrededor de los labios, espasmo carpopedio, desvanecimiento

Debilidad Marcha inestable Fatiga Piel hmeda Dolor de cabeza > nuseas > colapso Respirar lenta y profundamente Inhalar el aire de una bolsa de papel Entrenar a los jugadores en tcnicas de respiracin Reposo a la sombra 32

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Refrescarse con agua, con una ducha Rehidratacin Hidratacin adecuada antes del entrenamiento Aportar suplemento de magnesio y electrolitos Comer muy liviano en una hora

Extenuacin fsica y deshidratacin Agotamiento por calor combinado con ejercicio fsico Trabajo excesivo al calor Tc elevada > 40 C (104F) Reposo a la sombra Refrescarse con agua, ducha fra Rehidratacin Usar una gorra de material adecuado Usar gafas de sol deportivas Sustitucin adecuada de electrolitos y carbohidratos despus de cada sesin de entrenamiento

Insolacin por esfuerzo fsico

La insolacin es una emergencia mdica. Insolacin clsica (rara en los deportes)

Dao o disfuncin frecuente de varios sistemas orgnicos

Tc elevada > 40C (104F) Personas mayores y pacientes con enfermedades subyacentes severas, ambientes cerrados, deshidratacin crnica

Escalofros Confusin mental Comportamiento irracional-delirio Convulsiones Prdida de la conciencia

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Enfriamiento rpido e inmediato Inmersin en agua fra, aplicar hielo envuelto en paos mojados y abanicar/ soplar aire con ventilador Continuar hasta bajar Tc < 102F. Rehidratacin intravenosa Resucitacin cardiopulmonar LESIONES DE TOBILLO El tobillo es una de las articulaciones que ms comn- mente se lesiona en el ftbol. La incidencia de las lesiones de tobillo en las competiciones de la FIFA es del 12-23% de todos los casos de lesiones registrados. El promedio es del 20% en los diferentes niveles de destreza y edad, y es mayor (35%) entre los jugadores aficionados de bajo nivel de destreza, en los nios y adolescentes. Tipos de lesiones y clasificacin

Cuando un jugador consulta a un mdico o a un fisioterapeuta por un esguince de tobillo, el objetivo primordial es determinar qu estructuras se han lesionado y en qu medida. En la gran mayora de los casos, un esguince de tobillo provoca una lesin en los ligamentos laterales del tobillo. Como se ha mencionado ms arriba, en primer lugar se lesiona el ligamento anterior (ligamento anterior talofi- bular) y, luego, el ligamento central (ligamento calcneo- fibular). En algunos casos, tambin se ven afectadas otras estructuras (tabla 3.1.3.1). A veces, tambin se lesiona el ligamento medial (ligamento deltoideo) y, ocasionalmente, se producen fracturas. En los nios, este tipo de traumatis- mos produce lesiones en la placa de crecimiento, mientras que en los jugadores mayores son ms frecuentes la fractura del malolo lateral o la de la base del quinto metatarsiano. Las lesiones en la sindesmosis pueden ser aisladas o com- binarse con lesiones de ligamentos o fracturas. Si bien existen varias formas de clasificar las lesiones ms frecuentes, las lesiones en los ligamentos laterales se clasifican normalmente segn la cantidad de ligamentos daados (tabla 3.1.3.1.). Las lesiones de grado I son las que producen una rotura parcial del ligamento anterior talofibu- lar y/o del ligamento calcneofibular; las lesiones de grado II son las que producen la rotura total del ligamento anterior talofibular anterior, pero en las que el ligamento calcneo- fibular queda intacto; y las lesiones de grado III producen la rotura total del ligamento anterior talofibular y del ligamento calcneofibular. Las fracturas de tobillo pueden clasificarse de acuerdo con la ubicacin de la lnea de fractura a travs del malolo lateral (clasificacin AO). Sin embargo, estas clasificaciones resultan menos importantes en la fase aguda, cuando el objetivo primordial es distinguir entre una lesin en un ligamento lateral, una fractura o algn otro tipo de lesin que pueda requerir inmovilizacin inmediata o una intervencin quirrgica urgente. Causas y mecanismos

El mecanismo de la lesin es una clave importante para el correcto diagnstico del esguince de tobillo. El mecanismo clsico de la lesin es el contacto del suelo con

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el pie en posicin invertida, es decir, con la planta flexionada y el pie girado hacia dentro y supinado. En esta posicin, la articulacin del tobillo se halla, inherentemente, inestable. El plafond astragalino posterior es ms delgado que la porcin anterior y, de esta forma, la estabilidad sea de la muesca del tobillo se ve reducida con la planta del pie flexionada. Salvo que los estabilizadores dinmicos msculo-tendinosos del tobillo puedan compensar esta alteracin en la estabilidad estructural del tobillo, los ligamentos que dan estabili- dad esttica al tobillo lateral sufren una sobrecarga aguda cuando el jugador apoya su peso en el pie invertido. En el ftbol, esto se produce cuando el jugador es vctima de una entrada o es golpeado lateralmente en el tobillo medio o en la parte inferior de la pierna. Cuando el jugador apoya el peso del cuerpo sobre su tobillo en posicin hacia arriba se produce un esguince inverso (fig. 3.1.4.1). Cuando el pie se halla en posicin invertida y la articulacin subastragalina se tuerce excesivamente hacia arriba, los ligamentos fallan siguiendo un patrn predecible y se rompen en una direccin anterior-posterior. Las fuerzas del movimiento determinan la extensin y el grado de la lesin de los ligamentos. Aproximadamente en la mitad de los casos, solo se produce una rotura aislada del ligamento anterior talofibular; en alrededor del 25% de los casos, se produce la rotura combinada de los ligamentos anterior talofibular y calcneofibular, mientras que la rotura adicional del ligamento posterior talofibular es poco frecuente (1%). Si hay una lesin por eversin (pronacin y rotacin externa), se debe sospechar la presencia de una lesin en el ligamento medial, pero este es un caso poco frecuente. Sin embargo, si el mecanismo que provoca la lesin es atpico, el mdico del equipo o el fisioterapeuta deben mantenerse alertas y analizar la posibilidad de otras lesiones ms all de la clsica lesin de ligamento lateral. Un mecanismo que aparentemente provoca un tipo de lesin especfico del ftbol es la flexin plantar forzada de la articulacin del tobillo. Esto ocurre cuando el jugador intenta patear o quitar la pelota y es bloqueado por el contrario (fig. 3.1.4.2). Golpear el pie del contrincante al patear con el pie en posicin equina total puede provocar una lesin en la cpsula anterior de la articulacin del tobillo y, eventual- mente, inflamar la cpsula, dejar cuerpos sueltos y formacio- nes ostefitas (tobillo de futbolista).

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Tratamiento en el campo de juego

El objetivo de la evaluacin en el terreno es determinar si existe una lesin importante de ligamentos y, de ser as, retirar al jugador del campo para evaluarlo y tratarlo fuera de la cancha, in situ. Normalmente se puede determinar con relativa certeza si se produjo una lesin en los ligamentos, segn lo ocurrido (Qu pas?) y revisando rpidamente el ligamento anterior talofibular adelante y debajo del malolo lateral (Duele?). Una lesin en el ligamento produce un inmediato derrame de los vasos afectados en el ligamento y en la cpsula de la articulacin que lo rodea. Por consiguiente, el objetivo del tratamiento en el lugar es reducir el derrame y la inflamacin. Esto se hace medi- ante Proteccin, Descanso, Hielo, Compresin y Elevacin (tratamiento PDHCE, fig. 3.1.6). De estas medidas preliminares, la compresin es, probablemente, la ms importante para detener la hemorragia, mientras que el fro produce un efecto analgsico. Si el tratamiento PDHCE se inicia inme- diatamente y la compresin es permanente en las primeras 24-48 horas de producida la lesin, se pueden reducir nota- blemente la hemorragia o la inflamacin. Se recomienda el tratamiento conservador de las lesio- nes de ligamentos laterales, incluso en lesiones combinadas de ligamentos anterior talofibular y calcneofibular. Si bien la reparacin quirrgica puede resultar ventajosa, en la mayora de los casos el tratamiento funcional permite una recupera- cin total de la motricidad y una vuelta al juego ms rpidas, no compromete la estabilidad mecnica ms que otros tratamientos y es ms seguro y econmico. La ciruga no es indicada, entonces, como tratamiento primario de esguinces de tobillo. Los objetivos de un programa de tratamiento fun- cional son reducir la lesin, la inflamacin y el dolor iniciales, recuperar el arco de movilidad, la tonicidad muscular y el control neuromuscular y luego avanzar gradualmente hacia un programa de ejercicios especficos del deporte antes de reincorporar al jugador a la competicin. Se pueden indicar analgsicos para aliviar el dolor, pero el cido acetilsaliclico (aspirina) puede prolongar el sangrado y, por ende, debe evitarse. Los medicamentos para aliviar el dolor que no contienen aspirina y los antiinflamatorios son buenas alter- nativas y tambin pueden acelerar la recuperacin, ya que permiten una ms pronta recuperacin del arco de movilidad y de la tolerancia al peso, lo cual a su vez acelera el retorno del jugador a la actividad. Es importante proteger el tobillo de una nueva lesin durante el perodo de rehabilitacin, cubrindolo con una venda o colocndole una frula. Deben dejarse colocadas la venda o la frula semirgida, tanto en la vida diaria como en la prctica de deportes donde el riesgo de sufrir una nueva lesin es mayor (incluso caminando en terreno disparejo). El atleta debe proteger el tobillo lesionado con una frula hasta finalizar su programa de entrenamiento de equilibrio.

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Coloque la bolsa de hielo con la parte central sobre el extremo del malolo lateral. Ajuste el extremo prximo de la bolsa de hielo con una venda elstica. Si se usa hielo directamente, es recomendable colocar un pao hmedo entre la piel y el hielo. No cargue peso sobre el tobillo, no camine ni realice maniobras. Un examen rpido para determinar si hay una lesin lateral es todo lo que se necesita en esta fase. Mezcle el contenido de una bolsa de hielo, aplastando la bolsa interior y sacudindola con cuidado.

Ajuste el extremo distante de la bolsa de hielo y contine apretndola con la venda elstica para comprimir firmemente con la bolsa de hielo como herramienta de compresin.

vendaje en 8 en tobillo

Coloque al paciente con el tobillo tan elevado como sea posible y el vendaje de fro/compresin sobre el tobillo durante por lo menos 30 minutos.

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Evite cargar peso sobre el tobillo si se debe mover al paciente, use muletas si es posible. Mantenga el vendaje de fro/compresin durante el traslado, incluso despus de que ha pasado el efecto fro.

Un examen ms completo se puede efectuar despus de 30 minutos del tratamiento PDHCE inicial. Se debe continuar el tratamiento con vendaje de compresin durante 48 horas, usando una venda elstica con un fieltro o un papel alrededor del malolo, para ejercer la mxima presin sobre los ligamentos lesionados.

LESIONES DE RODILLA

Causas y mecanismos En el ftbol, la mayora de las lesiones de rodilla son la consecuencia de contacto fsico o de un impacto directo, donde se transfieren fuerzas extrnsecas al jugador, o de fuerzas intrnsecas sin contacto, generadas por el jugador en la carrera, la aceleracin y desaceleracin, el corte, la torsin o el giro. Las dos lesiones ms comunes se producen en las entradas: en la primera, el jugador recibe un impacto lateral en la rodilla, por el cual sta es forzada al valgo con rotacin externa de la tibia. Esto provoca una secuencia de lesiones de progresiva grave- dad. El mismo mecanismo de valgo forzado repentino ocurre, por ejemplo, cuando dos jugadores patean la pelota al mismo tiempo con la cara interna del pie. La segunda causa impor- tante en la entrada es un golpe en el lado medial de la rodilla, con varo forzado y rotacin interna de la tibia (fig. 3.2.3). Este mismo mecanismo de varo forzado repentino puede producirse cuando un jugador recibe un golpe en la cara externa del pie, que provoca la rotacin interna de la parte inferior de la pierna. Un mecanismo de lesin similar acta cuando el jugador gira con el pie firme en el suelo, generando fuerzas intrnsecas que ejercen una presin en varo o valgo sobre la rodilla y provocan la rotacin externa o interna de la tibia. Los factores de riesgo de las lesiones de rodilla son laxitud de la articulacin, debilidad y desgaste muscular, una rehabili- tacin inadecuada despus de una lesin, una condicin fsica deficiente y el juego sucio con entradas a la parte lateral o medial de la rodilla que producen los mecanismos arriba mencionados. En las jugadoras, aterrizar incorrectamente despus de un salto puede causar lesiones en el ligamento cruzado anterior. TRATAMIENTO EN EL CAMPO DE JUEGO 38

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El objetivo de la evaluacin de una lesin de rodilla en el campo de juego es determinar la existencia de una lesin importante, sea, de ligamentos o de otros tejidos

Fig. 3.2.3 Fases de desarrollo de una lesin causada por un impacto contra el lado medial de la rodilla. Izquierda: Roturas de LCL por un impacto moderado. Centro: Con un impacto ms violento, tambin se rompe el LCA. Derecha: Si el impacto es extremadamente violento, se rompe tambin el LCP. blandos. La persona responsable de la atencin mdica del equipo es quien debe evaluar al jugador y decidir si lo retira o no del campo de juego. Para determinar si la lesin es seria, se debe saber exactamente lo que ocurri. Hubo contacto fsico? Qu fuerzas participaron en el impacto? En qu direccin actuaron esas fuerzas y a qu velocidad se produjo el impacto? Hubo desaceleracin o aceleracin en el momento de la lesin? Hubo un salto y un aterrizaje tras los cuales se gir la rodilla? Las respuestas a estas preguntas proporcionan los elementos necesarios para una primera evaluacin de la seriedad y ubicacin de la lesin. El paso siguiente consiste en realizar un rpido exa- men fsico de la rodilla y de la zona circundante. Se queja el jugador de dolores en los huesos, ligamentos u otros tejidos blandos? Siente dolor al mover la rodilla? Dnde? Puede contraer el cudriceps? El resultado de la maniobra de Lach- man es negativo o positivo? Hay sensibilidad medial o lateral sobre los ligamentos colaterales? Hay una inflamacin de la articulacin que indica una hemorragia interna? Una vez realizada la evaluacin inicial, el mdico debe preguntarse lo siguiente: 1. Es la lesin de rodilla lo suficientemente seria para retirar al jugador del terreno de juego? 2. Es necesaria una segunda evaluacin fuera del terreno de juego? Despus del segundo examen fuera del terreno de juego o en el vestuario, se debe comenzar el tratamiento agudo lo ms rpidamente posible. Descanso, hielo, compresin y ele- vacin (DHCE) reducen la inflamacin y el dolor. El tratamiento DHCE deber continuarse durante 24-48 horas. La evaluacin y el tratamiento dependen del examen y de los anlisis que se realizan a continuacin. Se debe iniciar un tratamiento ms especfico en cuanto se establece el diagnstico definitivo.

Lesiones de ligamentos de la rodilla

Clasificacin y grados

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Una lesin de ligamento puede afectar a unas pocas fibras o a todo el ligamento (fig. 3.2.1.1). Para el trabajo clnico conviene distinguir entre roturas parciales y totales, porque el tratamiento y el pronstico son diferentes. Las roturas parciales pueden ser de 1er grado, que afectan a unas pocas fibras, o menores de 2 grado, en las que se rompe por lo menos la mitad de las fibras. En ambos grados 1 y 2, la articulacin conserva su estabilidad. Las

roturas totales con inestabilidad pueden incluir las severas de 2 grado, que afectan a ms del 50% de las fibras, y las severas de 3er grado, que corresponden a una rotura de todas las fibras con inestabilidad variable.

Lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) Anatoma funcional El LCA es una estructura compleja. Es el segundo liga- mento ms fuerte de la rodilla, con una resistencia de carga mxima de alrededor de 2,200 N. El LCA est compuesto por un haz anteromedial, que se tensa con la rodilla flexionada y se relaja con la rodilla extendida, y por un haz posterola- teral, que se tensa con la rodilla extendida y se relaja con la rodilla flexionada (fig. 3.2.1.2). Se ha identificado un tercer haz, denominado haz intermedio, formado por el tejido que conecta los otros dos haces (anteromedial y posterolateral). ste se tensa en todo el arco de movimientos. El LCA evita el desplazamiento anterior de la tibia con relacin al fmur y, junto con el ligamento cruzado posterior, resiste y limita la hiperextensin, la hiperflexin y la rotacin interna de la tibia.

Clasificacin y tipos de lesiones Las lesiones de LCA aisladas se registran en aproxi- madamente en el 2030% de los jugadores, mientras que, combinadas con una lesin de menisco, representan alrede- dor del 50% de los casos de esguinces de rodilla en el ftbol. Tambin se combinan con lesiones en diversos ligamentos como, por ejemplo, el ligamento colateral medial, el colateral lateral y el cruzado posterior. Las lesiones de LCA tambin pueden producirse en combinacin con lesiones del cartlago y de la cpsula articulares.

Fig. 3.2.1.1 Lesiones de ligamento: Izquierda: ligamento intacto. Arriba a la derecha: 1. rotura parcial de ligamento; 2. rotura parcial de ligamento en la insercin; 3. desprendimiento parcial de insercin sea del ligamento; 4. rotura total de ligamento; 5. rotura total en la insercin del ligamento; 6. desprendimiento total de insercin sea del ligamento (avulsin). Las lesiones de LCA pueden ser parciales, en las que se conserva la estabilidad, o totales, con inestabilidad. Se pue- den producir en la insercin femoral, en la sustancia interme- dia o en la insercin tibial, en algunos casos con fragmentos seos de la tibia (especialmente en los jugadores adolescen- tes). Debido a la destruccin de los vasos sanguneos en la sustancia del ligamento, causada por una rotura, el rema- nente del ligamento cruzado roto se atrofia con el tiempo.

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Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo La lesin aislada del LCA se produce por fuerzas intrnsecas con una fuerza dislocante, ya sea en rotacin interna y exceso de extensin o en rotacin externa y valgo con el pie firme en el suelo. Las lesiones combinadas con LCM, LCL y LCP pueden ser el resultado de un impacto en la zona medial o lateral de la rodilla o de un impacto en la parte medial del pie, tal como se ha descrito ms arriba. Una lesin del LCA en combinacin con el LCL puede ser causada por impacto lateral en el pie como tambin se ha descrito anteriormente. Las lesiones combinadas con el LCP pueden deberse a un impacto en la parte medial o lateral de la rodilla, as como a hiperextensin e hiperflexin. Sin embargo, la mayora de las lesiones LCA son causadas por mecanismos sin contacto. Los factores de riesgo son un entrenamiento insufi- ciente, debilidad muscular, exceso de laxitud y una incisura estrecha. Los tacos muy grandes, usados para lograr una mayor adherencia al suelo, tambin pueden desempear un papel preponderante en el mecanismo de lesiones de LCA. El aterrizaje incorrecto despus de un salto es un factor de riesgo en las jugadoras.

Sntomas y signos Ante cualquier antecedente de rotacin, traumatismo directo, aceleracin o desaceleracin rpidas, o despus de una fuerza de torsin tras un aterrizaje incorrecto, hay que

Fig. 3.2.1.2 Ligamento cruzado anterior (LCA): Izquierda: resonancia magntica de un LCA (1) y un LCP (2) normales. Centro: LCA en extensin. Derecha: LCA en flexin.

considerar la posibilidad de una lesin de LCA. El jugador tambin puede haber sentido un dolor repentino o haber odo un pop. En este caso, y hasta que se pruebe lo contrario, la lesin debe considerarse como una rotura de LCA. Si el jugador intenta volver al partido, puede sentir que la rodilla cede reiteradamente, lo que indica una rotura total de LCA. La inflamacin puede producirse en las primeras horas y provocar dolor e incomodidad. En el 70% de los casos, esta inflamacin se debe a un derrame. La aspiracin de sangre de la articulacin indica una lesin de LCA. El arco de movimien- tos activos y pasivos est limitado, pero aumenta con el paso de los das.

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Terapia no quirrgica Para las roturas parciales y totales de LCA en jugado- res mayores y en aquellos que no sienten malestares debe usarse un tratamiento conservador. Los tratamientos no quirrgicos incluyen un manejo agudo de la lesin, contro- lando la inflamacin y el dolor con vendaje de compresin, hielo y antiinflamatorios, el uso de una frula y ejercicios para aumentar gradualmente el arco de movimientos. LESIONES DE MENISCO Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgo La mayora de las lesiones de menisco se producen por contacto fsico, sobre todo cuando participa el menisco medial, a menudo en combinacin con lesiones de liga- mento. Esto se debe, en parte, a que el menisco medial est fijado firmemente al ligamento colateral medial y a la cpsula y, en parte, a que las entradas en la parte lateral de la rodilla que provocan una rotacin externa de la tibia son las ms frecuentes. El menisco medial se rompe por rotacin externa de la parte inferior de la pierna con relacin al fmur y, el menisco lateral, por rotacin interna de la parte inferior de la pierna. Las lesiones de menisco tambin pueden ser el pro- ducto de una hiperextensin o una hiperflexin de la rodilla. Los factores de riesgo son lesiones anteriores de rodilla, rehabilitacin incompleta, entradas laterales, juego sucio, poca habilidad en el manejo de la pelota, cortes, giros y torsiones y laxitud articular.

Sntomas y signos Despus de una distorsin de rodilla, ya sea por contacto fsico, torsin o corte, se debe considerar la posibilidad de una lesin de menisco. Tambin puede haber lesiones del menisco medial y lateral en presencia de snto- mas en la zona medial o lateral, dolor con el movimiento o bajo carga o en movimientos de torsin.

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LESIONES MUSCULARES EN LOS MUSLOS Las lesiones musculares en los muslos son frecuente- mente consecuencia de contusiones que se producen en la prctica de deportes de contacto fsico o de las distensiones en deportes que exigen carreras cortas de gran velocidad y aceleracin. Como el ftbol combina este tipo de carre- ras con contactos frecuentes entre jugadores, es lgico que hasta el 30% de las lesiones en el ftbol afecten a los msculos de los muslos. De hecho, los resultados de las ligas de elite en Inglaterra, Islandia y Noruega revelan que las distensiones de los isquiotibiales son el tipo de lesin ms comn en el ftbol masculino, con un porcentaje del 13% al 17% de todas las lesiones agudas. Otros estudios han demostrado que las lesiones de muslo por contusiones musculares alcanzan el 16% del total de las lesiones agudas en el ftbol de alto nivel. Los estudios de F-MARC mostraron resultados similares. TIPOD DE LESIONES Los musculos se lesionan debido a dos mecanismos diferentes diferentes: el contacto directo y la distensin muscular. Los cudriceps son el grupo muscular ms susceptible a las lesiones por contusiones, por hallarse ubicados en la porcin anterior y lateral del muslo. Los isquiotibiales son el grupo muscular de la cara posterior del muslo y normalmente se lesionan cuando se estiran ms all de los lmites de toleran- cia en carreras cortas de gran velocidad. Como en la mayora de los casos los isquiotibiales se lesionan por distensin y los cudriceps por contusiones, los tipos de lesiones ms frecuentes suelen llamarse distensin de isquiotibiales y contusin de cudriceps. Sin embargo, tambin se producen contusiones de isquiotibiales y distensiones de cudriceps, aunque en menor escala (tabla 3.3.3.1). Los calambres musculares tambin son frecuentes en los jugadores de ftbol y, al no existir dao estructural del msculo, puede ser difcil distinguir un calambre de una distensin leve o de una contusin suave si un jugador no recuerda haber recibido un golpe. Los dolores musculares provocan problemas, pero generalmente son sntomas inofensivos que se

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presentan despus de un entrenamiento al que el jugador no est acostumbrado, a menudo rea- lizando ejercicios excntricos. En raras ocasiones, golpes fuertes en el muslo pueden derivar en fracturas. Pero esto es ms frecuente en los nios que en los adultos. Se trate de distensin indirecta o de golpe directo, ambos mecanismos de lesiones musculares destruyen las fibras de los msculos. Estas fibras estn rodeadas de capilares y su funcin es asegurar el mximo suministro de oxgeno y nutrientes a los msculos. Adems, el flujo sanguneo localizado en el msculo es generalmente mayor durante la prctica de ejercicios fsicos. Estos dos factores el abundante suministro capilar y el elevado flujo se combinan para producir un hematoma interno considerable, reducir la funcin y producir dolor inmediatamente despus de la lesin, independientemente del mecanismo que origina la lesin. Por consiguiente, los fundamentos para la evaluacin, el tratamiento en la fase aguda y la rehabilitacin son muy similares en ambos tipos de lesiones. Los mtodos de clasificacin agrupan las lesiones musculares segn el dao del tejido muscular y el derrame sanguneo. Un aspecto de particular importancia, por lo menos para el pronstico, es si el hematoma es intermuscu lar o intramuscular. Un hematoma es intramuscular cuando no hay lesin en la fascia del msculo, e intermuscular cuando la sangre fluye de los compartimientos del msculo a travs de un defecto en la fascia (fig. 3.3.3.1). En general, el tiempo de cicatrizacin es significativamente ms largo en el hematoma intramuscular que en el intermuscular.

Tratamiento en el campo de juego

Al evaluar a un jugador que se ha lesionado seriamente, el tema clave es determinar si se le debe retirar del partido o no. El hematoma intramuscular comienza inmediatamente y alcanza su punto mximo en los primeros minutos posteriores a la lesin. Por ello, cuanto ms rpido se inicia el tratamiento PRHCE (proteccin, reposo, hielo, compresin, elevacin) ms fcil es reducir el derrame sanguneo. El tratamiento PRHCE inmediato es entonces fundamental para acortar el periodo de recuperacin La distensin de los isquiotibiales se produce durante carreras cortas de gran velocidad y, a menudo, no son eviden- tes, salvo para el jugador mismo. Sin embargo, el jugador se dar

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cuenta de que no puede moverse normalmente ni realizar carreras cortas de gran velocidad o que, incluso, tiene dificultades para caminar, y solicitar entonces ser retirado del campo de juego. Este es a menudo el caso incluso para pequeas lesiones, y es fcil tomar la decisin de retirar al jugador del partido. En el caso de contusiones, la decisin suele ser ms difcil. El cuadro convencional muestra al jugador que cae tras recibir un golpe en el muslo y al cuerpo mdico que ingresa al campo de juego para evaluar la lesin y prestar asistencia. En este caso no es fcil distinguir entre una contusin subcutnea menor y una lesin muscular. La decisin debe basarse en la fuerza del golpe. Un golpe muy fuerte en la rtula casi siempre provoca un derrame sanguneo importante, debindose retirar al jugador de la cancha para atenderlo y realizar una prueba funcional al borde del campo de juego. Si se decide retirarlo del partido, lo ms importante es aplicar una compresin mxima, preferentemente con hielo, tan pronto como sea posible. Los sprays de hielo no son efectivos. En el caso de una lesin por contusin, la mejor forma de reducir el hematoma en la primera hora posterior a la lesin es aplicar compresin con la rodilla en su mxima flexin (fig. 3.3.7.1). Esto aumenta la presin del compartimiento y reduce considerable- mente el flujo de sangre al msculo

LESIONES DE INGLE Y DE CADERA Causas y mecanismos

Las lesiones inguinales tienen dos antecedentes tpicos: 1) el 40% de los jugadores sinti un dolor agudo durante una sesin de entrenamiento o un partido, y 2) el 60% experiment una evolucin gradual del dolor inguinal, que es caracterstica de una lesin por uso excesivo. En este ltimo caso resulta difcil establecer el momento exacto en que comienzan los sntomas o se produjo un hecho inicial. Una distensin aguda afecta habitualmente a uno o varios msculos y puede producirse durante una accin enrgica. En la mayora de los casos, la lesin se localiza en la unin msculo- tendinosa, pero a veces est ubicada en el tendn mismo o en la entesis, o sea en el lugar de insercin de los tendones en el hueso. Los msculos aductores sufren a menudo una distensin aguda durante una contraccin excntrica (por ej. una abduc- cin forzada), cuando el msculo est ms flojo y, por lo tanto, ms propenso a lesionarse. Esta contraccin podra producirse por la resistencia repentina del pie de un

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contrincante en un intento por alcanzar la pelota o una entrada con deslizamiento (fig. 3.4.2.1). En muchos casos, tambin hay un cierto grado de rotacin de la cadera. Otro mecanismo es una enrgica aduc- cin concntrica, por ejemplo al patear una pelota en el aire o despus de un golpe rotundo y directo de un contrario. El msculo iliopsoas un flexor de cadera muy importante y fuerte puede sufrir una distensin aguda si se interrumpe bruscamente una flexin enrgica de cadera, por ejemplo cuando el jugador recibe una entrada mientras corre, patina, salta o patea, o si patea por error el suelo en lugar del baln. El iliopsoas tambin puede lesionarse si el muslo es forzado de repente en la extensin y el iliopsoas trata de desacelerar el movimiento por una contraccin excntrica instantnea. Una distensin aguda de los msculos de la regin inferior del abdomen afecta normalmente a todo el tendn de los ms- culos traverso y oblicuo interno del abdomen que se insertan en la tuberosidad pbica, o al msculo recto abdominal en su inser- cin en el hueso del pubis o su unin msculo-tendinosa distal. El mecanismo tpico es un estiramiento excesivo de la ingle y de la zona inferior del abdomen como en una entrada enrgica con deslizamiento o una cada incontrolada hacia atrs cuando la cadera est extendida y los msculos abdominales intentan frenar la cada contrayndose con mucha fuerza y velocidad, a menudo excntricamente (fig. 3.4.4.1). Cuanta ms rotacin haya en la cada, ya sea en la articu- lacin de la cadera o en el torso, ms probable es que el tendn

sufra una lesin. En esta situacin, los flexores de cadera (iliop- soas, recto femoral y tensor de la fascia lata) tambin corren el riesgo de lesionarse. La displasia de la articulacin de la cadera se puede encontrar en un cierto nmero de variaciones y muchas de ellas incluyen anomalas en el arco de movimientos de las articula- ciones de la cadera, en la mayora de los casos, con un arco de movilidad reducido. Los problemas de pinzamiento de la articu- lacin de la cadera arriba mencionados provocan dolor inguinal y, por lo general, alguna limitacin del arco de movimientos de la cadera. En los dos tipos ms comunes, anomalas seas pueden causar otros daos estructurales a la articulacin de la cadera. El pinzamiento de tipo cam (femoral, ms frecuente en los hombres) se debe a una falta de desplazamiento del cuello del fmur en relacin con la cabeza del fmur (fig. 3.4.4.2), mientras que el pinzamiento de tipo pincer (acetabular, ms frecuente en las mujeres) es causado comnmente por una retroversin acetabular, donde el labrum es aplastado entre el labrum (rodete) acetabular y el cuello femoral (fig. 3.4.4.3). Ambas formas se suelen producir juntas. Se pueden encontrar en jugadores que no sienten dolor de cadera o inguinal, pero que presentan un menor arco de movilidad de las articulaciones de la cadera, y, muy probablemente, son un factor de riesgo para el desarrollo de dolor inguinal. Si el problema de pinza- miento es sintomtico del dolor de cadera e inguinal, el cuadro suele ser un dao del cartlago acetabular y del labrum de la articulacin de la cadera. Las lesiones en los msculos de la regin inferior del abdo- men y otras estructuras asociadas con el canal inguinal pueden causar sntomas similares a los de una hernia, y generalmente se emplean los trminos de hernia del deportista y hernia incipiente para definir esta dolencia que es particularmente comn en los futbolistas. Se refiere al dolor localizado en la zona inferior del abdomen y en la parte superior y central de la ingle, que suele 46

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irradiarse a la parte central del muslo y a travs de la snfisis pbica. Puede haber una predisposicin a desarrollar una hernia, pero el mecanismo primario de lesin es probablemente un golpe agudo como se describe ms arriba, o un periodo de uso excesivo como resultado de un desequilibrio de los msculos que actan sobre la pelvis, ms una actividad enrgica al saltar, efectuar carreras cortas con aceleracin, patear o cambiar sbitamente la direccin. Pero la naturaleza de la lesin no siempre es clara. Puede ser una distensin o un desgarro, una inflacin o degeneracin debida una tensin excesiva, una avulsin, una hemorragia o un edema. Probablemente es el resultado de una lesin estructural de los msculos y/o tendones que debilita la pared inguinal posterior sin una hernia clnicamente evidente (fig. 3.4.4.4). Debido al inicio aparentemente inofensivo y a la naturaleza no especfica de los sntomas, suele pasar mucho tiempo antes de que pueda diagnosticarse. 3.4.5 Sntomas y signos

Como hemos mencionado, las distensiones agudas son el resultado de una accin enrgica, y los jugadores normalmente se dan cuenta de que algo ha ocurrido: sienten dolor y la funcin del miembro resulta afectada. En la mayora de los casos, el jugador dejar de correr o de jugar y abandonar el campo de juego. Los jugadores sienten a veces un clip en la cadera/ingle, acompaado ocasionalmente de un chasquido. Si no se recibe la aten- cin adecuada, estas lesiones pueden convertirse en una lesin duradera y, a veces, crnica. Generalmente hay signos locales como una inflamacin o descoloracin de la piel en el caso de un hematoma, una hendidura palpable en el ten- dn en caso de rotura parcial o total, o un dolor provocado cuando se examinan diferentes grupos de msculos, nervios o la articulacin de la cadera. El patrn tpico de una lesin inguinal por uso excesivo es inicialmente un dolor posterior a la actividad, rigidez del grupo muscular correspondiente y restriccin del arco de movilidad de la articulacin de la cadera, que progresiva- mente se convierte en dolor cuando se realizan movimientos especficos. Si el jugador no recibe un tratamiento adecuado y contina jugando, los periodos sin dolor sern cada vez ms cortos, hasta que finalmente la prctica del ftbol cause dolor y tambin las actividades diarias puedan convertirse en un problema. A menudo el dolor no es causado por un solo incidente sino por el aumento o el cambio del nivel de actividad, la tcnica o similar. En los jugadores de ftbol acosados de dolor de cadera, la aparicin gradual puede estar precedida de un incidente de estiramiento excesivo de la cadera, generalmente en flexin y rotacin interna, o en rotacin externa reiterada o hiperextensin.

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La tabla 3.4.7.1 presenta un mtodo de tratamiento general en casos de lesin aguda. Si se alcanza apenas una ligera mejora al cabo de seis semanas de un entrenamiento bien programado, se debe discutir la posibilidad de una hernia del deportista o de un pinzamiento fmuro-acetabular y realizar las pruebas adecuadas (vase ms arriba). La ciruga raramente es necesaria para lesiones msculo-tendinosas agu- das en la ingle. Un arco de movilidad reducido de la articulacin de la cadera, relacionado con anomalas seas, es un problema de difcil tratamiento. Los problemas seos en los sndromes de pinzamiento requieren generalmente un tratamiento quirrgico si son sintomticos. A la ciruga debe seguir un programa de rehabilitacin supervisado para restablecer la fuerza muscular y la coordinacin en relacin con la pelvis. Actualmente, el tratamiento quirrgico de pinzamiento de la cadera parece permitir la vuelta a la prctica del ftbol a la mayora de los jugadores (60-80%). Cmo se debe aconsejar a estos jugadores en relacin con otras actividades deportivas es un punto que todava no se ha aclarado y un tema de discusin de los actua- les estudios cientficos. En casos de tendinopatas de aductores que no se puedan tratar, es posible realizar una tenotoma (seccin de tendn) quirrgica. Se trata de una operacin menor, tras la cual el jugador generalmente est inactivo durante unas ocho semanas, y la tasa de reincorporacin al juego es elevada. En el caso de debilidad de la pared abdominal, es posible lograr buenos resultados con una ciruga de hernia convencional y con tcnicas laparoscpicas. Muchos jugadores pueden reintegrarse al juego despus de seis semanas. La discapacidad a largo plazo no se ha establecido para estos problemas. Ocasionalmente, los pinzamientos de nervios deben ser tratados quirrgicamente. Se viene registrando un gran aumento del nmero de artros- copas de cadera por pinzamiento fmuro-acetabular y para el tratamiento de roturas labrales. Se han desarrollado tcnicas quirrgicas para reparar el labrum y para extraer hueso pinzado del acetbulo o del cuello del fmur. La indicacin para este tipo de ciruga evoluciona continuamente y no se conocen de momento los resultados a largo plazo. Al parecer, los jugadores pueden retornar al juego tres o cuatro meses despus de la operacin, mientras que la reparacin labral requiere general- mente una interrupcin de por lo menos cuatro meses.

LESIONES CRANEOENCEFALICAS

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En la medicina deportiva, los mdicos detectan y tratan una amplia variedad de lesiones craneocerebrales, que van desde la simple concusin a daos estructurales en el cerebro. Todas las personas encargadas de cuidar la salud de los jugadores deben conocer a fondo los principios de primeros auxilios y, en particular, la forma de tratar a un jugador que ha sufrido una concusin, y tambin deben saber cules son las posibles secuelas de la lesin. Concusin cerebral La forma ms comn de lesin cerebral relacionada con el deporte es la concusin cerebral, tambin llamada contusin. Aunque forma parte de los traumas cerebrales leves, no deben confundirse ambos trminos porque se refieren a dos tipos de lesiones diferentes. En la dcada pasada, el Grupo de Concusiones en los Deportes (CISG) celebr varias reuniones internacio- nales y conferencias de consenso para ayudar a definir la concusin cerebral y a determinar la mejor prctica de tratamiento. Las informaciones que se suministran a con- tinuacin se basan en las recomendaciones de consenso actuales del CISG (McCrory y otros, 2009).

Definicin de concusin El CISG ha desarrollado la siguiente definicin de concusin: La concusin es un proceso patofisiolgico com- plejo que afecta al cerebro y es provocado por fuerzas biomecnicas traumticas. Las distintas caractersticas comunes que abarcan los aspectos clnicos, patolgicos y biomecnicos de la lesin y que se utilizan para definir la naturaleza de una concusin cerebral son: Las concusiones pueden ser causadas por un golpe directo al crneo, la cara, el cuello o cualquier otra parte del cuerpo con una fuerza impulsora que se transmite al crneo. Las concusiones normalmente provocan la rpida mani- festacin de una breve alteracin de la funcin neurol- gica que se resuelve espontneamente. Las concusiones puede provocar cambios neuropato- lgicos, pero los sntomas clnicos agudos reflejan en gran medida un desorden funcional ms que una lesin estructural. Las concusiones provocan diferentes grados de sndromes clnicos con o sin prdida de conciencia. Normalmente, la resolucin de los sntomas cognitivos y clnicos tiene lugar de forma secuencial. Las concusiones estn asociadas a estudios de imge- nes neurolgicas estructurales que, por lo general, son normales. 3.6.5 Clasificacin y escala de concusiones

El CISG reconoci las ventajas y desventajas de varias escalas de clasificacin de concusiones que intentan carac- terizar la severidad de las lesiones, pero ningn sistema es totalmente satisfactorio. El CISG recomend utilizar una combinacin de medidas de recuperacin para evaluar la severidad de la lesin (y/o su pronstico) y decidir la reincorporacin al juego. Ante la falta de pautas validadas cientficamente sobre la reincorporacin a la prctica del ftbol, se recomienda un estudio clnico que evale la recuperacin y utilice la escala de reincorporacin gradual al juego. El protocolo que se presenta ms abajo se basa en las directrices de la Academia de Medicina del Deporte de Canad (Canadian Academy

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of Sport Medicine, CASM) de 2000. La evaluacin paralela incluye el anlisis clnico de los signos y sntomas, emple- ando preferentemente una escala estandarizada de sntomas posteriores a la concusin a fin de compararlos y de realizar pruebas de lesiones agudas como las que se describen bajo el nombre de pruebas neuropsicolgicas. Evaluacin de una concusin aguda en o junto al campo de juego Si un jugador presenta CUALQUIERA de los sntomas/ signos de concusin: debe ser sometido a un examen mdico en el lugar, aplicn- dose los principios de actuacin en casos de emergencia y prestndose una atencin especial para descartar cualquier lesin en la columna cervical; la disposicin adecuada del jugador debe ser determinada oportunamente por el personal sanitario. Si no hay un mdico o personal sanitario en el lugar, se retirar con cuidado al jugador del entrenamiento o del partido y se le derivar con urgencia a un mdico; despus de las medidas de primeros auxilios, hay que evaluar la concusin usando el SCAT2 o una herramienta similar; no se debe dejar solo al jugador despus de la lesin. El con- trol permanente de su estado para comprobar si ha empeo- rado es fundamental durante las primeras horas. Para todos los jugadores lesionados se debe disponer de tiempo suficiente para el examen y de los medios adecuados para una evaluacin mdica correcta, tanto dentro como junto al campo de juego. En el ftbol, esto exige que la evaluacin mdica se realice fuera del campo de juego, sin afectar el desarrollo del partido o penalizar indebidamente al equipo del jugador lesionado. El examen de las funciones cognitivas junto al campo de juego es un componente esencial de la evaluacin de esta lesin. Breves series de tests neuropsicolgicos para evaluar las funciones de memoria y de atencin resultan prcticas y efectivas en estos casos. Estos tests incluyen las preguntas de Maddock y la Evaluacin Estandarizada de Concusiones (SAC, por sus siglas en ingls). Conviene recordar que, en la situacin deportiva, las preguntas de orientacin habituales (p. ej. la hora, el lugar, el nombre, etc.) son menos fiables que la evaluacin de la memoria. Tambin hay que tener en cuenta que los procedimientos de prueba abreviados slo estn destinados a una evaluacin rpida de concusiones junto al campo de juego, pero no sustituyen las pruebas neuropsicolgicas completas para detectar dficits sutiles que pueden existir ms all del episodio agudo. Tampoco deben usarse como nica herramienta para la gestin de las concu- siones en el ftbol. Es importante tener en cuenta que los sntomas pueden aparecer varias horas despus de un episodio de concusin. El tratamiento de las concusiones

El elemento ms importante para el tratamiento de una concusin es el reposo fsico y cognitivo hasta que desaparecen los sntomas, seguido de un programa gradual de ejercicios antes del alta mdica y de la vuelta al juego. La recuperacin y las consecuencias de esta lesin pueden ser modificadas por una serie de factores que, en algunos casos, exigen la aplicacin de estrategias de tratamiento ms complejas. 50

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Como ya se ha dicho, la recuperacin de la mayora de las concusiones tiene lugar espontneamente al cabo de unos das. En estas situaciones, el jugador debe proceder paso a paso, reincorporndose al juego progresivamente. Durante el periodo de recuperacin hasta que desaparecen los sntomas de una lesin, es importante recordar al atleta la necesidad de reposo cognitivo Y fsico. Actividades que exigen concentracin y atencin (como las tareas escolares, los videojuegos, los mensajes de texto, etc.) pueden agravar LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna cervical es el segmento con mayor movilidad de toda la columna vertebral y la candidata natural a sufrir ms problemas de desgaste. Los estudios cientficos muestran que alrededor de un tercio de la poblacin adulta sufre problemas cervicales, aunque estos no siempre requieren tratamiento. Un

Figura 3.7.2.3 Los msculos ms importantes de la columna vertebral Figura 3.7.3.1 Arco de movilidad de la columna cervical (Kapandji, 1974)

adulto joven normal puede girar la cabeza aproximadamente 90 en ambas direcciones, inclinarla hacia delante en un ngulo aproximado de 45 y de delante hacia atrs en un ngulo de 130 (fig. 3.7.3.1). El peso de la cabeza, que es de seis o siete kilogramos en promedio, tiene un efecto perjudicial sobre las articulaciones facetarias cuando se utiliza incorrectamente. El arco de movilidad de la columna cervical comparati- vamente grande y la orientacin de las articulaciones cigapo- fisiarias (articulaciones intervertebrales) pueden llevar a un uso excesivo o, en el caso de lesiones menores reiteradas, derivar en una aceleracin de cambios degenerativos/osteoartritis. En el examen bsico, los jugadores con posible laxitud excesiva presentan un arco de movimientos mayor, sobre todo en la rotacin axial. Es esencial realizar una evaluacin minuciosa para planificar correctamente la carrera de los jugadores. Est comprobado que los discos intervertebrales de la columna cervical muestran cambios degenerativos en la tercera dcada de vida. Estos cambios pueden limitar el arco de movilidad y, sobre todo, producir dolor con el movimiento. Especialmente en los jugadores de ftbol que cabecean el baln incorrectamente, una carga asimtrica sobre la columna cervical tambin causar cambios degenerativos en las articula- ciones intervertebrales 51

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Signos y diagnstico El examen clnico de la columna cervical suele mostrar un arco de movilidad reducido en la rotacin axial, acompa- ado de dolor con el movimiento. Para diferenciar la limitacin de movilidad entre la columna cervical superior y la inferior, debe realizarse una flexin pasiva para excluir el movimiento de la columna cervical inferior. La rotacin fuera de la flexin slo es posible en la columna cervical superior, principalmente en la articulacin atlanto-axial, mientras que la rotacin fuera de la extensin ocurre principalmente en los segmentos que se encuentran bajo la segunda vrtebra cervical. Despus del examen funcional se deben palpar los tejidos blandos, inclui- dos los msculos paravertebrales y las articulaciones intraver- tebrales. Los puntos de dolor localizados, llamados zonas de irritacin pueden revelar la aparicin de un segmento Tratamiento en el campo de juego De acuerdo con los sntomas y signos clnicos, cada lesin de la columna cervical debe ser tratada con extremo cuidado, en especial en presencia de sntomas y signos neu- rolgicos, porque cabe sospechar una inestabilidad, a menos que se pruebe lo contrario. Por consiguiente, se recomienda retirar al jugador del partido. En caso de que el futbolista acusase sntomas neurolgicos inmediatamente despus de haber sufrido la lesin, debe ser retirado del campo de juego en una camilla, con extremo cuidado e inmovilizacin del cuello. Como normalmente no hay disponible un collarn u rtesis cervical en un estadio de ftbol, la inmovilizacin debe hacerse con el material a disposicin (una toalla y cinta, por ejemplo). Durante el procedimiento de estabiliza- cin, la cabeza debe ser sostenida en posicin neutra por las personas que acompaan al paciente, como se indica en la fig. 3.7.4.3. En presencia de sntomas y/o signos neurol- gicos, el jugador lesionado debe ser trasladado en posicin supina a un centro especializado en problemas de columna. Los jugadores que no presentan sntomas y/o signos neurolgicos, pero sufren dolor al moverse, deben ser retira- dos del juego y evaluados clnicamente con radiografas. a b inestable o funcionalmente afectado. El examen clnico apunta a identificar la disfuncin regional y/o segmentaria. Todos los pacientes que han sufrido una lesin en la columna cervical deben someterse a exmenes neurolgi- cos y a la evaluacin de los reflejos msculo-tendinosos que c d indiquen una posible deficiencia en la raz de los nervios y/o reflejos exacerbados como signo de una mielopata cervical. El examen de la capacidad sensorial segn la distribucin derma- tomal ayuda a localizar o sospechar una lesin en la raz de los nervios. La aparicin de signos de tronco largo (signos pirami- dales) como la ausencia de reflejos en la piel del abdomen o signos de Babinsky son manifestaciones de mielopata cervical. De acuerdo con los sntomas y signos clnicos, despus de una lesin de columna cervical deben realizarse pruebas neurofisiolgicas (potenciales evocados sensoriales y motores,

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electromiografa), radiografas AP convencionales, laterales y oblicuas. Se toman radiografas funcionales para documentar y/o excluir la inestabilidad segmentaria. Ante la sospecha de lesiones seas, la tomografa computarizada es la herramienta adecuada para detectarlas. Si se sospechan lesiones estructu- rales, como de raz nerviosa y/o mdula espinal, una resonan- cia magntica debe documentar la lesin.

Estabilizar cabeza y cuello (a) Colocar la parte trasera del collarn (b) Colocar la parte delantera del collarn (c) Asegurar el collarn Mover al paciente a una tablilla o camilla Centrar al paciente en la tabilla Poner dos rollos de mantas o bloques de espuma sobre la tablilla Sujetar los bloques a la cabeza del paciente (e) Sujetar los bloques a la tablilla (f)

ANEXOS DE MATERIALES DE PRIMERO AUXILIOS

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