25/04/2010

OCLUSO ARTERIAL AGUDA DE MEMBROS INFERIORES

DEFINIO ETIOPATOGENIA FISIOPATOLOGIA DIAGNSTICO TRATAMENTO

Dr. Marcelo Calil Burihan

OAA DEFINIO
PRIVAO DE FLUXO SANGUNEO ADEQUADO PARA O SUPRIMENTO DO MEMBRO

OAA INCIDNCIA
17 CASOS / 100.000 HABITANTES ANO
Davies B. et al. Br. J. Surg. 1997 84; 504-8

CRESCENDO EM FREQUNCIA VEM CRESCENDO EM FREQUNCIA - AUMENTO DA IDADE DA POPULAO - AUMENTO DA INCIDNCIA DA DOENA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERTICA

OAA ETIOPATOGENIA
OBSTRUO DE ARTRIA NATIVA EMBOLIA TROMBOSE IN SITU (ATEROSCLERTICAS) TROMBOSE POR ESTADOS DE TROMBOSE POR ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE DOENAS INFLAMATRIAS ARTERIAIS (ARTERITES) TROMBOSES DE ANEURISMAS OUTRAS CAUSAS - ENCARCERAMENTO - DOENA CSTICA ADVENTICIAL DE POPLTEA

OAA ETIOPATOGENIA
OBSTRUES DE ENXERTOS PRTESES - HIPERPLASIAS DA NTIMA A NVEL DAS ANASTOMOSES - SEM LESO DEMONSTRVEL CONDUTOS AUTGENOS -CSPIDE DE VLVULA RETIDA -ESTENOSE EM LESO VENOSA PRVIA

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EMBOLIAS ARTERIAIS OAA ETIOPATOGENIA

OBSTRUES DE STENTS OU ENDOPRTESES FRATURAS FRATURAS MIGRAES HIPERPLASIAS
CAUSAS CARDACAS > 90% CASOS - FIBRILAO ATRIAL - INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO - DOENA CARDACA REUMTICA - LESES OROVALVULARES - INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA - ANEURISMA VENTRICULAR - MIOCARDIOPATIA - CARDIOVERSO - ENDOCARDITES - MATERIAL PROTTICO - MIXOMA ATRIAL

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EMBOLIAS ARTERIAIS
CAUSAS NO CARDACAS ARTERIAIS ANEURISMA ATEROSCLEROSE ATEROSCLEROSE ARTERITES INJEES INTRA-ARTERIAIS TRAUMA CORPOS ESTRANHOS VENOSAS EMBOLIA PARADOXAL

CLASSIFICAO DOS MBOLOS

MICROMBOLOS MACROMBOLOS -MBOLOS CARDACOS -MBOLOS NO CARDACOS (VASOS ARTERIAIS PROXIMAIS) -FONTE DESCONHECIDA (MBOLOS CRIPTOGNICOS)

MICROMBOLOS
LESES DESDE AORTA INFRA-RENAL AT A ARTRIA POPLTEA - ANEURISMAS DE POPLTEAS - LESES ATEROSCLERTICAS ESTENOSANTES DAS ARTRIAS FEMORAIS, ILACAS E POPLTEAS - DEGENERAO ATEROMATOSA GENERALIZADA DAS AA. INFRADIAFRAGMTICAS : DIFCIL IDENTIFICAO DA REA EMBLICA

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ETIOPATOGENIA DOS MICROMBOLOS

AS PLACAS ATEROMATOSAS SOFREM ULCERAO E FRAGMENTAO MUITOS CONSISTEM EM FIBRINOPLAQUETAS OU MATERIAL TROMBTICO MATERIAL TROMBTICO AQUELES PROVENIENTES DE FONTES ANEURISMTICAS SO TROMBOS FLOCOSOSLAMINARES QUE REVESTEM O TRAJETO ARTERIAL MBOLOS DE COLESTEROL DA AORTA INFRARENAL SE ALOJAM EM AA. COM 100 A 200m DE DIMETRO (AA. MUSCULARES)

ETIOPATOGENIA DOS MICROMBOLOS

MICROMBOLOS FORMADOS A PARTIR DOS ELEMENTOS DAS CLULAS SANGUNEAS OCLUEM VASOS MAIORES COM 1 mm (ARTRIAS DIGITAIS OU ARTRIAS MAIORES) MBOLOS MAIORES SO MENOS FREQUENTES , COM ORIGEM EM PLACAS ATEROMATOSAS DA AORTA INFRARENAL COM AGREGADOS FIBRINOPLAQUETRIOS: S.DEDO AZUL, EMBOLIZAO ATEROMATOSA, ISQUEMIA FOCAL AGUDA, ATEROEMBOLIA PERIFRICA OU MICROEMBOLIA ATEROTROMBTICA ARTERIOARTERIAL

MBOLOS CARDACOS
O CORAO A FONTE PREDOMINANTE DE MACROMBOLOS ARTERIAIS ESPONTNEOS : 80 A 90% DOS CASOS - DOENA CARDACA ATEROSCLERTICA : FATOR CAUSAL EM 60 A 70% - DOENA REUMTICA MITRAL E A FIBRILAO ATRIAL EM 30 A 40% - INDEPENDENTE DA CAUSA DA FA, EST ASSOCIADA A 2/3 OU DOS MBOLOS

MBOLOS CARDACOS
IAM : 2 CAUSA DE EMBOLIA (20%) NORMALMENTE PROVENIENTES DO VENTRCULO ESQUERDO (IAM TRASMURAL ANTERIOR : 5%)

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MIGRAO EMBLICA
VELOCIDADE VARIVEL DEPENDEM DO TAMANHO E FUNO CARDIACA MOVIMENTOS SINCRNICOS (SSTOLE/ DISTOLE) ALOJAM-SE NAS BIFURCAES ARTERIAIS (DIMINUIO BRUSCA DO DIMETRO ARTERIAL) OU NA EMERGNCIA DE COLATERAIS CALIBROSAS

BIFURCAO ARTERIAL
BIFURCAO FEMORAL
- LOCAL MAIS FREQUENTE - 35 a 50% DOS CASOS

BIFURCAO ARTERIAL
BIFURCAO POPLTEA

BIFURCAO ARTERIAL
ILACAS ILACAS AORTA (CAVALEIRO)

MIGRAO EMBLICA
20% CIRCULAO CEREBRAL 10% VISCERAL VISCERAL 5 MMII > 1 MMSS

TROMBOSE ARTERIAL
OBSTRUO TOTAL OU PARCIAL POR TROMBO FORMADO NO LOCAL , A PARTIR DE ALTERAES PATOLGICAS NA HEMOSTASIA LOCAIS DE EVENTOS TROMBTICOS: - ESTENOSE ARTERIAL - ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDADE - ENXERTOS

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TROMBOSE ARTERIAL: CLASSIFICAO

DEGENERATIVAS - ATEROSCLEROSE - ANEURISMA - DISSECO DA AORTA - DOENA ARTERIAL CSTICA INFLAMATRIAS - TROMBOANGETE OBLITERANTE - ARTERITE DE CLULAS GIGANTES - POLIARTERITE NODOSA - LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

TROMBOSE ARTERIAL: CLASSIFICAO

DISPLSICAS - DISPLASIA FIBROMUSCULAR MECNICAS - TRAUMA LOCAL REPETITIVO - CONTUSO ARTERIAL - PROCEDIMENTOS INVASIVOS - COMPRESSO MUSCULAR HEMATOLGICAS - TROMBOFILIA - POLICITEMIA VERA - TROMBOCITOSE / OUTRAS

TROMBOSE ARTERIAL: CLASSIFICAO

MISCELNEAS - NEOPLASIAS - INFECES - INSUFICINCIA CARDACA - HIPOVOLEMIAS / CHOQUE - ERGOTISMO - HIPEROMOCISTEINEMIA - OCLUSO DE ENXERTOS

ETIOPATOGENIA DA TROMBOSE ARTERIAL

INCIO DO PROCESSO: INTERAO PLAQUETAS PAREDE ARTERIAL , EM LOCAIS DE LESO 1. LESO SUPERFICIAL PERDA ENDOTELIAL E EXPOSIO DO SUBENDOTLIO COM INTERAO DO FATOR DE VON WILLEBRAND 2. LESO PROFUNDA EXPOSIO DA CAMADA MUSCULAR, RICA EM COLGENO, INDUTORES DA ATIVAO PLAQUETRIA

TOMOGRAFIA PTICA DA PLACA

TOMOGRAFIA PTICA DA PLACA

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TOMOGRAFIA PTICA DA PLACA

RUPTURA DA PLACA

PROGRESSO DA PLACA

ULTRASSOM INTRAVASCULAR

LOCAIS PREFERENCIAIS PLACAS

CANAL DOS ADUTORES

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LOCAIS PREFERENCIAIS PLACAS

AORTA ILACAS

LOCAIS PREFERENCIAIS PLACAS

POPLTEA

FISIOPATOLOGIA
LOCAL DE OBSTRUO CIRCULAO COLATERAL EXTENSO DA TROMBOSE EXTENSO DA TROMBOSE TROMBOSE VENOSA ASSOCIADA CONDIES HEMODINMICAS DO PACIENTE ESPASMO ARTERIAL RESISTNCIA DO TECIDO ISQUEMIA

FISIOPATOLOGIA LOCAL DE OBSTRUO

A GRAVIDADE DA OAA DEPENDE DIRETAMENTE DO DIMETRO DA ARTRIA OBSTRUDA OBSTRUOA CAVALEIRO DA AORTA OBSTRUO A CAVALEIRO DA AORTA QUADRO DRSTICO MAIOR MASSA MUSCULAR ISQUMICA

FISIOPATOLOGIA CIRCULAO COLATERAL

QUANTO MAIS LENTA A OBSTRUO MAIOR DESENVOLVIMENTO DA CIRCULAO COLATERAL TANTO EM GRAU QUANTO EM EXTENSO NAS TROMBOSES PROPICIA COMPENSAO CLNICA NAS EMBOLIAS, EM AA NORMAIS, H REPERCUSSES CLNICAS INTENSAS GRANDE VARIAO TANTO INDIVIDUAL QUANTO TOPOGRAFIA

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FISIOPATOLOGIA EXTENSO DA TROMBOSE

PROPAGAO DISTAL E PROXIMAL OCLUSO DE RAMOS E COLATERAIS QUANTO MAIOR TEMPO DE ESTASE MAIOR TEMPO DE ESTASE MAIOR A TROMBOSE SECUNDRIA (APOSIO) COMPROMETIMENTO DA MICROCIRCULAO PIORA PROGNSTICO INTENSIDADE VARIVEL E INCONSTANTE

FISIOPATOLOGIA TROMBOSE VENOSA ASSOCIADA

BAIXO FLUXO ALTERAES DE NTIMA DAS VV TROMBOSE VENOSA

AUMENTO RISCO DE EP APS REVASCULARIZAO

FISIOPATOLOGIA CONDIES HEMODINMICAS

CHOQUE HIPOTENSO HIPOTENSO INSUFICINCIA CARDACA ARRITMIAS AGRAVAM AGRAVAM A A ISQUEMIA

FISIOPATOLOGIA ESPASMO ARTERIAL

DUVIDOSO PODERIA SER EXPLICADA A DIMINUIO NO DIMETRO PELA REDUO DA PRESSO NO SEGMENTO DISTAL OBSTRUO MELHORA COM A REVASCULARIZAO

FISIOPATOLOGIA RESISTNCIA DOS TECIDOS

SISTEMA NERVOSO PERIFRICO MUSCULATURA ESQUELTICA PAREDE ARTERIAL PELE E SUBCUTNEO 24 48 Hs OSSO E CARTILAGENS 4 A 6 HORAS 24 Hs

RESULTADO FINAL DA ISQUEMIA

ACMULO DE COPRODUTOS TXICOS DENTRO DO LEITO TECIDUAL ISQUMICO PRESENA DE RADICAIS LIVRES COM LESO TECIDUAL EXTRAVAZAMENTO DE PROTENAS E LQUIDO PARA O INTERSTCIO RESULTANDO EM EDEMA TECIDUAL A PRESSO HIDROSTTICA NO ESPAO EXTRAVASCULAR SOBE A NVEIS QUE COMPETEM COM O RETORNO VENOSO, PERPETUANDO O EDEMA E DIFICULTANDO O FLUXO ARTERIAL S.COMPARTIMENTAL

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OAA DIAGNSTICO
A ISQUEMIA AGUDA DO DO MEMBRO UM DIAGNSTICO CLNICO

OAA DIAGNSTICO
ANAMNESE - DORMNCIA - DOR - PERDA MOTORA - RIGIDEZ MUSCULAR

OAA DIAGNSTICO
HISTRIA - DESCRIO DA DURAO - LOCALIZAO - INTENSIDADE DA DOR - INCIO SBITO - MUDANAS QUE OCORREM COM O PASSAR DAS HORAS - ANTECEDENTE DE CLAUDICAO INTERMITENTE - ANTECEDENTES DE REVASCULARIZAO - ANEURISMAS DE AORTA - ARRITMIAS CARDACAS

OAA DIAGNSTICO
FATORES DE RISCO ATEROSCLERTICO -TABAGISMO -HIPERTENSO ARTERIAL -DIABETES -HIPERLIPIDEMIA

OAA DIAGNSTICO
EXAME FSICO 5P - PARESTESIA - DOR (PAIN) - PALIDEZ - AUSNCIA DE PULSOS - PARALISIA 6P PECILOTERMIA (FRIALDADE)

OAA DIAGNSTICO
EXAME FSICO
- COLABAMENTO DAS VEIAS SUPERFICIAIS - VV. TRGIDAS

TVP ASSOCIADA

- ACENTUAO DA PALIDEZ ELEVAO - ACENTUAO DO RUBOR , MEMBRO PENDENTE - RETARDO VARIVEL NO ENCHIMENTO VENOSO

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ISQUEMIA LEVE QUADRO CLNICO

PEQUENOS DISTRBIOS DE SENSIBILIDADE E MOTILIDADE TEMPO DE ENCHIMENTO VENOSO < 30 BOA PERFUSO CAPILAR OCORRE FREQUENTEMENTE NAS TROMBOSES ASSOCIADAS A QUADROS DE DAOP ANTIGAS

ISQUEMIA MODERADA QUADRO CLNICO

PALIDEZ ELEVAO DO MEMBRO PERDA PARCIAL DA FUNO MOTORA E SENSITIVA TEMPO DE ENCHIMENTO VENOSO AUMENTADO DE ENCHIMENTO VENOSO AUMENTADO MAS < 60 ENCHIMENTO CAPILAR LENTO CIANOSE QUE CLAREIA DIGITOPRESSO

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ISQUEMIA AVANADA QUADRO CLNICO

FLICTENAS PARESIA OU PARALISIAS OU ANESTESIA TOTAL MUSCULATURA EXTREMAMENTE DOLOROSA EDEMA E RIGIDEZ PALIDEZ OU CIANOSE FIXA ENCHIMENTO VENOSO E CAPILAR MUITO RETARDADO NORMALMENTE NAS TROMBOSES ARTERIAIS SEM CIRCULAO COLATERAL OU NAS EMBOLIAS

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CRITRIOS DE RUTHERFORD
COMIT DA SVS-ISCVS 1986
CLASSE 1 MEMBRO VIVEL SEM QUALQUER INTERVENO TERAPUTICA CLASSE 2 MEMBRO AMEAADO, NECESSITANDO DE REVASCULARIZAO PARA NECESSITANDO DE REVASCULARIZAO PARA SUA SALVAO (1997) - CLASSE 2 A MEMBROS QUE NO ESTO SOB AMEAA IMEDIATA - CLASSE 2 B MEMBROS PROFUNDAMENTE AMEAADOS, NECESSITANDO REVASCULARIZAO URGENTE CLASSE 3 GANGRENA INSTALADA

DIANSTICO CLNICO DIFERENCIAL EMBOLIA E TROMBOSE

EMBOLIA TROMBOSE
AGUDO/SUBAGUDO MODERADA/INTENSA PRESENTE OCASIONAL PLIDO MOSQUEADO/CIANTICO - CONTRALATERAL FREQUENTES POUCO FREQUENTE INCIO AGUDO DOR AGUDA/INTENSA CLAUDICAO AUSENTE CARDIOPATIA FREQUENTE COR PLIDO MOSQUEADO/ CIANOSE PULSOS + CONTRALATERAL SOPROS POUCO FREQUENTES FONTE EMBLICA FREQUENTE

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DIAGNSTICO COMPLEMENTAR
DOPPLER AUSNCIA OU PRESENA DE FLUXO NAS ARTRIAS DISTAIS AUXILIA A CLASSIFICAO CLNICA DA GRAVIDADE DA ISQUEMIA CLNICA DA GRAVIDADE DA ISQUEMIA FLUXO VENOSO PODE ESTAR AUSENTE NOS CASOS GRAVES MEDIR ITB (NDICE TORNOZELO BRAQUIAL)

DIAGNSTICO COMPLEMENTAR
NDICE TORNOZELO-BRAQUIAL - NORMAL - CLAUDICAO - DOR EM REPOUSO - LCERA/ GANGRENA - ISQUEMIA AGUDA > 1,00 0,40 0,80 0,20 0,40 0,10 0,40 INAUDVEL OU <0,1

DIAGNSTICO COMPLEMENTAR
DUPLEX SCAN (ECOCOLOR DOPPLER) PODE CONFIRMAR DIAGNSTICO DE OCLUSO LOCAL AVALIAR O ESTADO DAS ARTRIAS E O ESTADO DAS ARTRIAS E CIRCULAO COLATERAL

DIAGNSTICO COMPLEMENTAR
ARTERIOGRAFIA LOCALIZA OBSTRUO DEMONSTRA A RVORE DISTAL DECISO EM RELAO S OPES FACILITA A DECISO EM RELAO S OPES TERAPUTICAS DEVE SER INDICADA EM CASOS VIVEIS, SELECIONADOS DE MODO A NO RETARDAR O TRATAMENTO

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STENT AORTA

FIBRINLISE

10mg

40mg

Stent

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RECANALIZAO - ILACA

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DIAGNSTICO COMPLEMENTAR
ANGIORRESONNCIA ANGIOTOMOGRAFIA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TVP DISTRBIOS NEUROLGICOS ALTERAES HEMODINMICAS
1.

TRATAMENTO
2. 1. 2. 3. 4.

IAM EP DESIDRATAO CHOQUE VASOESPASMO INTENSO : ERGOTISMO INJEO DE DROGAS S.PEDRADA CISTO DE BAKER ROTO

OBJETIVO PRESERVAO DA VIDA PRESERVAO DO MEMBRO COMPLEMENTARES EXAMES COMPLEMENTARES ECG Rx TRAX EXAMES HEMATOLGICOS EXAMES METABLICOS

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TRATAMENTO INICIAL
MANUSEIO DELICADO DO MEMBRO NO PUNCIONAR VEIA REPOUSO EM PROCLIVE PROTEGER O MEMBRO (ENFAIXAMENTO FROUXO) NO COLOCAR BOLSAS QUENTES OU SIMILARES TRATAR AS DOENAS DESENCADEANTES INSUFICINCIA CARDACA ARRITMIAS GRAVES CHOQUE IAM

TRATAMENTO
GRAVIDADE DA ISQUEMIA

IMPLICA NA DECISO TERAPUTICA NA DECISO TERAPUTICA

- TRATAMENTO CLNICO CONSERVADOR - REVASCULARIZAO ABERTA - ENDOVASCULAR - AMPUTAO

TRATAMENTO CLNICO
AUSNCIA DE DFICIT NEUROLGICO SENSITIVO OU MOTOR ISQUEMIA LEVE ISQUEMIA LEVE TRATAMENTO SUSCETVEL A FRMACOS

AMPUTAO PRIMRIA
CIANOSE FIXA COMPROMETIMENTO MOTOR DOR INTENSA PERDA DE SENSIBILIDADE EMPASTAMENTO MUSCULAR RIGIDEZ CADAVRICA

TRATAMENTO

TRATAMENTO CLNICO
SEDAO DA DOR (AT BLOQUEIO PERIDURAL) HEPARINIZAO SISTMICA PREVINE : TROMBOSE SECUNDRIA TVP BOLUS VENOSO DE 5 A 10.000U (300U/ Kg) INFUSO CONTNUA 18U/Kg/h TTPA 2,5 a 3x NORMAL 6/6hs

CLNICO

AMPUTAO INTERMEDIRIA MAIORIA DOS PACIENTES

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TRATAMENTO CLNICO
VASODILATADORES - CONTROVERSO - ALPROSTADIL (PGE1) (PROSTAVASIN) 40mcg 12/12hs SF0,9% - NAFTIDROFURIL (IRIDUX) - PAPAVERINA - MESILATO CODERGOCRINA (HYDERGINE) - BUFLOMEDIL (BUFEDIL) - CILOSTAZOL (VASOGARD, CEBRALAT, CALAUDIC...) - BENCICLANO (FLUDILAT )

TRATAMENTO CLNICO
HEMORREOLGICOS (PENTOXIFILINA) FIBRINLISE SISTMICA - ABANDONADA - DESAGRAGAO GENERALIZADA FIBRINOGNIO - SRIAS COMPLICAES HEMORRGICAS - SUBSTITUDA PELA FIBRINLISE LOCOREGIONAL POR CATETER

TRATAMENTO CLNICO
TERAPIA GNICA VISANDO O AUMENTO LOCAL DOS FATORES DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CIRCULAO COLATERAL (VEGF FATOR DE CRESCIMENTO DO ENDOTLIO VASCULAR)

Tratamento
CESSAR TABAGISMO

cifep@santamarcelina.org mcburihan@osite.com.br

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