ermohonan Pencairan dari penerima hibah tanda tangan tanda tangan

tanda tangan tanda tangan KOP ............ (Nomer telepon / Handphone) Sukoharjo, .................... 2012 Nomor Lampiran Perihal : / / ...... : 1 (satu) bendel. : Pengajuan hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)...................................... Kepada Yth. Bapak Bupati Sukoharjo. Cq. Kepala ....(SKPD terkait) Kabupaten Sukoharjo. di SUKOHARJO Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen, Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, bersama ini kami mengajukan Pencairan Belanja hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)................................................. sebesar Rp. ......................(.. dengan huruf......) untuk Tahun Anggaran 2012 dengan persyaratan sebagai berikut : Rencana penggunaan hibah yang dilengkapi dengan gambar dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang diketahui oleh Ka UPTD PU Kecamatan (khusus fisik); Foto keadaan 0% (nol) persen untuk lokasi yang direhab/dibangun (apabila bantuan bersifat fisik); Susunan pengurus organisasi penerima bantuan; Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD); Surat tanda bukti pembayaran (Format D.XII.G); Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama penerima hibah; Foto copy KTP penerima bantuan; Berita Acara Penyerahan Hibah; dan Surat pernyataan bertanggungjawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan rencana, bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah). Demikian untuk menjadikan periksa. Mengetahui : Ketua RW ..................... Cap (Nama terang) Cap (Nama terang) Mengetahui : Camat ................ Cap .................................. (Nama terang) Mengetahui : Ketua RT ................ Ketua/Pimpinan ...(Organisasi penerima bantuan) Cap (Nama terang) Mengetahui : Kepala Desa/Lurah ........

Cap (Nama terang)

2.. 9......... Nama Kedudukan dalam Organisasi Ketua Sekretaris Bendahara .......tanda tangan rangkap (lima) tanda : Dibuat tanda tangan Catatantangan t susunan pengurus dari 5penerima hibah KOP SUSUNAN PENGURUS .............. Cap (nama terang) ... ... 6..... 1... Cap (nama terang) Mengetahui : Ketua RT ... 5... ............ No. Handphone Ketua/Pimpinan ..(Organisasi penerima bantuan) Cap (nama terang) Mengetahui : Ketua RW .. 4. Alamat (sesuai ktp) (sesuai ktp) (sesuai ktp) Keterangan No............. 3.. 7.. . 8.. .. Handphone No. . Handphone No......

I.4 .......1 III......... Uraian Belanja Volume Rincian Penghitungan Harga Satuan Satuan 4 Ket... ...) : ....2 II.... II...................3 III.4 xxx III...... (.......2 I. : Rp ..... : 2012 Tahun Anggaran 4) No.. III.....3 I............ Jumlah 5 6 1 I................2 III.3 II....1 II........1 I...4 2 Belanja Personalia ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah I Belanja Barang dan Jasa ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah II Belanja Perjalanan/Transport ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst 3 xxx II....KOP RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) Lokasi Kegiatan 3) : Belanja Hibah Berupa Uang untuk .........

belanja cetak dan penggandaan (misal : foto copy. II.3 Belanja lain-lain ……………………………… ……………………………… dst Jumlah IV Jumlah I.1 IV. listrik. IV xxx xxxx Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan cap (nama terang) Cara Pengisian : 1) Diisi dengan nama bantuan yang diterima 2) Diisi jumlah dana 3) Diisi nama lokasi atau tempat kegiatan dilaksanakan. cetak. 4) Diisi tahun anggaran yang direncanakan Kolom 1 (nomor) diisi nomor urut uraian belanja yang direncanakan Kolom 2 (uraian belanja) diisi uraian belanja yang direncanakan : .2 IV. belanja perawatan dan pemeliharaan. 3. surat kabar. dan lain-lain yang sejenis . 5. uang transport . belanja pakaian seragam. IV. belanja sewa perlengkapan (peralatan).Belanja Barang dan Jasa : uraian belanja yang termasuk dalam belanja barang dan jasa seperti : belanja barang pakai habis (ATK). 2.Belanja Perjalanan/Transport : uraian belanja yang termasuk dalam belanja Perjalanan/Transport seperti : belanja untuk perjalanan/transportasi. upah harian. air. belanja bahan (material).Jumlah III xxx IV. 4. 6. jilid). upah borongan. dan lain-lain yang sejenis . III. belanja peralatan kebersihan. belanja akomodasi (penginapan dan makan). belanja jasa (misal : telepon. belanja makanan dan minuman. belanja bahan bakar. Lokasi atau tempat dimaksud diisi nama desa/kelurahan atau kecamatan 1.Belanja Personalia : uraian belanja yang termasuk dalam belanja personalia seperti : honorarium. dll).

2. serta belanja perjalanan/trasport Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang atau barang Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari volume yang direncanakan seperti : unit. *) . dll) Ditandatangani oleh Kepala Desa untuk bantuan keuangan kepada pemerintah desa atau pimpinan organisasi kemasyarakatan. kejuaraan bulu tangkis antar klub. Penjumlahan dari sub uraian belanja (misal I.) diisi dengan keterangan yang diperlukan (misal : peringatan hari ibu. ukuran isi dan sebagainya 7. Belanja Personalia) Kolom 7 (ket. 8. 10. 9.Belanja Lain-Lain : uraian belanja yang termasuk dalam belanja lain-lain adalah belanja di luar belanja personalia.3. waktu/jam/hari/bulan/tahun ukuran berat. 11. I. ukuran luas. I.1.. I.4 dst merupakan jumlah uraian belanja I. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif atau harga Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. belanja barang dan jasa.

..1 I.... I...... Ket.....2 I................ Uraian Belanja Volume Rincian Penghitungan Harga Satuan Satuan 4 1 I..... Jumlah 5 6 Tahun Anggaran 4) No... II.... III.4 xxx III.2 III... Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) ........................3 III........ 3) Lokasi Kegiatan .2 II....4 2 Belanja Personalia ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah I Belanja Barang dan Jasa ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah II Belanja Perjalanan/Transport ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah III 3 xxx II........................3 I..... : . .......................1 III..................................4 xxx IV................ : ...................1 II........ .KOP RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) (JIKA BERSIFAT FISIK) : ........ : .........3 II.. Belanja lain-lain ..................

3 ……………………………… ……………………………… dst Jumlah IV Jumlah I.IV. IV xxx xxxx MENGETAHUI : Ka UPTD PU Kecamatan …………….1 IV. Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan tanda tangan cap (nama terang) (nama terang) cap .2 IV. III. II.

.................................. .... : ........................ ................................................... ... : ........................................ .............................. (JIKA BERSIFAT FISIK) Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) Lokasi Kegiatan 3) Tahun Anggaran 4) : ... ......... : ...................................KOP GAMBAR......

. tanggal 5 Desember 2011 tentang Tata Cara Penganggaran.. Pelaksanaan dan Penatausahaan......................... : Ketua .............. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara....... Hibah..........................anggung jawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah MENGETAHUI : Ka UPTD PU Kecamatan …………… Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan tanda tangan cap (nama terang) (nama terang) cap KOP SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : ..... maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku......... akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku...(sesuai KTP).................. : . ............... Tahun 2012.................. Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah untuk ............. (diisi sesuai SK) ... Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan..................................... Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 57 Tahun 2011..... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sukoharjo ..... Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Subsidi.

............... (diisi sesuai yg tercantum dlm SK Bupati) yang tercantum dalam Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen...................................(alamat ketua sesuai KTP) Dengan ini menyatakan bahwa : Belanja Hibah Berupa Uang untuk......... 2011 Kami yang menyatakan.... .... Ketua/Pimpinan Organisasi penerima bantuan ............... Masyarakat.............(nama ketua sesuai KTP) Ketua .......... ...........Materai cap Rp 6.......................... Mengetahui : Ketua RT ..............................................................................................000................................................... .......... (diisi yang benar sesuai kenyataan) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.....Ketua/Pimpinan Organisasi Tanda tangan (nama terang) KOP SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : .......... yang benar adalah Belanja Hibah Berupa Uang untuk ................ ...... Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012.................................... Mengetahui : Ketua RW .........

. Cap ................ Tanda tangan NAMA Cap Tanda tangan NAMA Mengetahui : Kepala Desa/Lurah ..................Materai 6................ Cap Tanda tangan NAMA ..000 Cap Tanda tangan NAMA Cap Tanda tangan NAMA Mengetahui : Camat .......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful