ermohonan Pencairan dari penerima hibah tanda tangan tanda tangan

tanda tangan tanda tangan KOP ............ (Nomer telepon / Handphone) Sukoharjo, .................... 2012 Nomor Lampiran Perihal : / / ...... : 1 (satu) bendel. : Pengajuan hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)...................................... Kepada Yth. Bapak Bupati Sukoharjo. Cq. Kepala ....(SKPD terkait) Kabupaten Sukoharjo. di SUKOHARJO Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen, Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, bersama ini kami mengajukan Pencairan Belanja hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)................................................. sebesar Rp. ......................(.. dengan huruf......) untuk Tahun Anggaran 2012 dengan persyaratan sebagai berikut : Rencana penggunaan hibah yang dilengkapi dengan gambar dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang diketahui oleh Ka UPTD PU Kecamatan (khusus fisik); Foto keadaan 0% (nol) persen untuk lokasi yang direhab/dibangun (apabila bantuan bersifat fisik); Susunan pengurus organisasi penerima bantuan; Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD); Surat tanda bukti pembayaran (Format D.XII.G); Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama penerima hibah; Foto copy KTP penerima bantuan; Berita Acara Penyerahan Hibah; dan Surat pernyataan bertanggungjawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan rencana, bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah). Demikian untuk menjadikan periksa. Mengetahui : Ketua RW ..................... Cap (Nama terang) Cap (Nama terang) Mengetahui : Camat ................ Cap .................................. (Nama terang) Mengetahui : Ketua RT ................ Ketua/Pimpinan ...(Organisasi penerima bantuan) Cap (Nama terang) Mengetahui : Kepala Desa/Lurah ........

Cap (Nama terang)

3... Cap (nama terang) Mengetahui : Ketua RT ... Alamat (sesuai ktp) (sesuai ktp) (sesuai ktp) Keterangan No... Cap (nama terang) . 2.... Handphone Ketua/Pimpinan .... 6.............. . 4. . Handphone No.... No....... . . .... 1.....tanda tangan rangkap (lima) tanda : Dibuat tanda tangan Catatantangan t susunan pengurus dari 5penerima hibah KOP SUSUNAN PENGURUS ........ 8. 5........ 9..... 7. Handphone No......... Nama Kedudukan dalam Organisasi Ketua Sekretaris Bendahara ......(Organisasi penerima bantuan) Cap (nama terang) Mengetahui : Ketua RW .....

.... (..4 2 Belanja Personalia ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah I Belanja Barang dan Jasa ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah II Belanja Perjalanan/Transport ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst 3 xxx II......1 III.........KOP RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) Lokasi Kegiatan 3) : Belanja Hibah Berupa Uang untuk ......4 xxx III..1 II.2 III.................... : 2012 Tahun Anggaran 4) No...... II...3 I... ..) : ....... III......1 I............2 I.........2 II........... : Rp .. I....... Jumlah 5 6 1 I. Uraian Belanja Volume Rincian Penghitungan Harga Satuan Satuan 4 Ket..3 II...........4 .3 III.

belanja jasa (misal : telepon. belanja perawatan dan pemeliharaan. dll). belanja bahan (material). jilid). surat kabar.Jumlah III xxx IV.Belanja Perjalanan/Transport : uraian belanja yang termasuk dalam belanja Perjalanan/Transport seperti : belanja untuk perjalanan/transportasi. 2. IV. belanja cetak dan penggandaan (misal : foto copy.2 IV. belanja pakaian seragam. dan lain-lain yang sejenis . cetak. III. 5. 6. IV xxx xxxx Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan cap (nama terang) Cara Pengisian : 1) Diisi dengan nama bantuan yang diterima 2) Diisi jumlah dana 3) Diisi nama lokasi atau tempat kegiatan dilaksanakan. belanja makanan dan minuman. 4) Diisi tahun anggaran yang direncanakan Kolom 1 (nomor) diisi nomor urut uraian belanja yang direncanakan Kolom 2 (uraian belanja) diisi uraian belanja yang direncanakan : . belanja bahan bakar. Lokasi atau tempat dimaksud diisi nama desa/kelurahan atau kecamatan 1. air. belanja sewa perlengkapan (peralatan). upah borongan.Belanja Personalia : uraian belanja yang termasuk dalam belanja personalia seperti : honorarium. 3. II. belanja peralatan kebersihan. belanja akomodasi (penginapan dan makan). listrik. dan lain-lain yang sejenis .3 Belanja lain-lain ……………………………… ……………………………… dst Jumlah IV Jumlah I. uang transport .1 IV.Belanja Barang dan Jasa : uraian belanja yang termasuk dalam belanja barang dan jasa seperti : belanja barang pakai habis (ATK). 4. upah harian.

serta belanja perjalanan/trasport Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang atau barang Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari volume yang direncanakan seperti : unit. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif atau harga Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan.1. 8. belanja barang dan jasa.3. I. 11. I. ukuran isi dan sebagainya 7. waktu/jam/hari/bulan/tahun ukuran berat. 10. Belanja Personalia) Kolom 7 (ket. I.) diisi dengan keterangan yang diperlukan (misal : peringatan hari ibu. kejuaraan bulu tangkis antar klub.. ukuran luas. 9. Penjumlahan dari sub uraian belanja (misal I. dll) Ditandatangani oleh Kepala Desa untuk bantuan keuangan kepada pemerintah desa atau pimpinan organisasi kemasyarakatan.4 dst merupakan jumlah uraian belanja I.2. *) .Belanja Lain-Lain : uraian belanja yang termasuk dalam belanja lain-lain adalah belanja di luar belanja personalia.

......... Jumlah 5 6 Tahun Anggaran 4) No. : ....... Uraian Belanja Volume Rincian Penghitungan Harga Satuan Satuan 4 1 I..... ................1 III........ III.......3 III..............4 xxx IV....4 xxx III. ........... II....3 II.........2 I................ I..........4 2 Belanja Personalia ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah I Belanja Barang dan Jasa ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah II Belanja Perjalanan/Transport ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah III 3 xxx II........... 3) Lokasi Kegiatan ....KOP RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) (JIKA BERSIFAT FISIK) : .... : .......................................1 I.......2 III....................3 I........ : ....... Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) ....2 II..............1 II. Ket.. Belanja lain-lain ............

III. IV xxx xxxx MENGETAHUI : Ka UPTD PU Kecamatan …………….3 ……………………………… ……………………………… dst Jumlah IV Jumlah I.1 IV.2 IV. Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan tanda tangan cap (nama terang) (nama terang) cap . II.IV.

.. : .......................................... : ...................... : .................. ....... ............................... ...................KOP GAMBAR....................................... .................. .... (JIKA BERSIFAT FISIK) Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) Lokasi Kegiatan 3) Tahun Anggaran 4) : .....................................

Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 57 Tahun 2011.............. ...... Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara........................(sesuai KTP). Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah untuk ...... Tahun 2012.. maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.............. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sukoharjo ......................... akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. ....................................... tanggal 5 Desember 2011 tentang Tata Cara Penganggaran.......anggung jawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah MENGETAHUI : Ka UPTD PU Kecamatan …………… Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan tanda tangan cap (nama terang) (nama terang) cap KOP SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : .......... : Ketua ........ Pelaksanaan dan Penatausahaan............. : . Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan...... Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Subsidi................... (diisi sesuai SK) .... Hibah........

.......................................................... .... Ketua/Pimpinan Organisasi penerima bantuan ............................................................. Masyarakat....................Ketua/Pimpinan Organisasi Tanda tangan (nama terang) KOP SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : ...........000......... Mengetahui : Ketua RT ........................................ Mengetahui : Ketua RW . 2011 Kami yang menyatakan....... .................... ........................ Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012...................... yang benar adalah Belanja Hibah Berupa Uang untuk ...............(nama ketua sesuai KTP) Ketua ...................... .....(alamat ketua sesuai KTP) Dengan ini menyatakan bahwa : Belanja Hibah Berupa Uang untuk........Materai cap Rp 6.. (diisi yang benar sesuai kenyataan) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya............................................... (diisi sesuai yg tercantum dlm SK Bupati) yang tercantum dalam Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen...

.....................Materai 6...............000 Cap Tanda tangan NAMA Cap Tanda tangan NAMA Mengetahui : Camat . Cap Tanda tangan NAMA .... Cap ............. Tanda tangan NAMA Cap Tanda tangan NAMA Mengetahui : Kepala Desa/Lurah ......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful