P. 1
Contoh Format Permohonan Pencairan Hibah Tahun 2012

Contoh Format Permohonan Pencairan Hibah Tahun 2012

|Views: 194|Likes:

More info:

Published by: MI Islamiyah Kedungsari Temayang on Oct 06, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/18/2015

pdf

text

original

ermohonan Pencairan dari penerima hibah tanda tangan tanda tangan

tanda tangan tanda tangan KOP ............ (Nomer telepon / Handphone) Sukoharjo, .................... 2012 Nomor Lampiran Perihal : / / ...... : 1 (satu) bendel. : Pengajuan hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)...................................... Kepada Yth. Bapak Bupati Sukoharjo. Cq. Kepala ....(SKPD terkait) Kabupaten Sukoharjo. di SUKOHARJO Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen, Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, bersama ini kami mengajukan Pencairan Belanja hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)................................................. sebesar Rp. ......................(.. dengan huruf......) untuk Tahun Anggaran 2012 dengan persyaratan sebagai berikut : Rencana penggunaan hibah yang dilengkapi dengan gambar dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang diketahui oleh Ka UPTD PU Kecamatan (khusus fisik); Foto keadaan 0% (nol) persen untuk lokasi yang direhab/dibangun (apabila bantuan bersifat fisik); Susunan pengurus organisasi penerima bantuan; Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD); Surat tanda bukti pembayaran (Format D.XII.G); Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama penerima hibah; Foto copy KTP penerima bantuan; Berita Acara Penyerahan Hibah; dan Surat pernyataan bertanggungjawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan rencana, bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah). Demikian untuk menjadikan periksa. Mengetahui : Ketua RW ..................... Cap (Nama terang) Cap (Nama terang) Mengetahui : Camat ................ Cap .................................. (Nama terang) Mengetahui : Ketua RT ................ Ketua/Pimpinan ...(Organisasi penerima bantuan) Cap (Nama terang) Mengetahui : Kepala Desa/Lurah ........

Cap (Nama terang)

.tanda tangan rangkap (lima) tanda : Dibuat tanda tangan Catatantangan t susunan pengurus dari 5penerima hibah KOP SUSUNAN PENGURUS ........ ......... Handphone Ketua/Pimpinan ....... 3.... Cap (nama terang) . 2... Alamat (sesuai ktp) (sesuai ktp) (sesuai ktp) Keterangan No. Handphone No.... 4. 7........ Handphone No... ..... 8.... Nama Kedudukan dalam Organisasi Ketua Sekretaris Bendahara .(Organisasi penerima bantuan) Cap (nama terang) Mengetahui : Ketua RW ... Cap (nama terang) Mengetahui : Ketua RT .... 1. 6. No... 9...... 5... .......... . ........

...... Jumlah 5 6 1 I..3 I.4 ..... Uraian Belanja Volume Rincian Penghitungan Harga Satuan Satuan 4 Ket......2 II...1 III...........4 2 Belanja Personalia ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah I Belanja Barang dan Jasa ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah II Belanja Perjalanan/Transport ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst 3 xxx II.......3 II..... I.1 I... : Rp .....4 xxx III.2 I.... .2 III. II...... III.. : 2012 Tahun Anggaran 4) No..) : ... (.........3 III..............................................KOP RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) Lokasi Kegiatan 3) : Belanja Hibah Berupa Uang untuk ...1 II.

air. 6. belanja pakaian seragam. IV xxx xxxx Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan cap (nama terang) Cara Pengisian : 1) Diisi dengan nama bantuan yang diterima 2) Diisi jumlah dana 3) Diisi nama lokasi atau tempat kegiatan dilaksanakan. surat kabar.1 IV. uang transport .Jumlah III xxx IV. III.Belanja Personalia : uraian belanja yang termasuk dalam belanja personalia seperti : honorarium. belanja bahan (material).Belanja Perjalanan/Transport : uraian belanja yang termasuk dalam belanja Perjalanan/Transport seperti : belanja untuk perjalanan/transportasi. 3. IV. Lokasi atau tempat dimaksud diisi nama desa/kelurahan atau kecamatan 1. belanja sewa perlengkapan (peralatan). upah borongan. belanja cetak dan penggandaan (misal : foto copy.2 IV. dan lain-lain yang sejenis . cetak. II. belanja bahan bakar. dan lain-lain yang sejenis . 4. listrik. belanja makanan dan minuman. belanja peralatan kebersihan. jilid). upah harian. dll). belanja perawatan dan pemeliharaan.3 Belanja lain-lain ……………………………… ……………………………… dst Jumlah IV Jumlah I. 5. belanja akomodasi (penginapan dan makan). 4) Diisi tahun anggaran yang direncanakan Kolom 1 (nomor) diisi nomor urut uraian belanja yang direncanakan Kolom 2 (uraian belanja) diisi uraian belanja yang direncanakan : . belanja jasa (misal : telepon.Belanja Barang dan Jasa : uraian belanja yang termasuk dalam belanja barang dan jasa seperti : belanja barang pakai habis (ATK). 2.

kejuaraan bulu tangkis antar klub.Belanja Lain-Lain : uraian belanja yang termasuk dalam belanja lain-lain adalah belanja di luar belanja personalia. *) .2.3.4 dst merupakan jumlah uraian belanja I. ukuran luas. serta belanja perjalanan/trasport Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang atau barang Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari volume yang direncanakan seperti : unit. Belanja Personalia) Kolom 7 (ket. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif atau harga Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. dll) Ditandatangani oleh Kepala Desa untuk bantuan keuangan kepada pemerintah desa atau pimpinan organisasi kemasyarakatan. Penjumlahan dari sub uraian belanja (misal I. 10. 11.. I.1. belanja barang dan jasa. ukuran isi dan sebagainya 7. 8. waktu/jam/hari/bulan/tahun ukuran berat. 9.) diisi dengan keterangan yang diperlukan (misal : peringatan hari ibu. I. I.

......1 III. .. I.............3 III........1 I................3 I.......... II.................. Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) ....... : .... 3) Lokasi Kegiatan ........3 II..... : ...........2 III.... Jumlah 5 6 Tahun Anggaran 4) No.4 xxx III....KOP RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) (JIKA BERSIFAT FISIK) : ....4 xxx IV.. Uraian Belanja Volume Rincian Penghitungan Harga Satuan Satuan 4 1 I... .4 2 Belanja Personalia ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah I Belanja Barang dan Jasa ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah II Belanja Perjalanan/Transport ……………………………… ……………………………… ……………………………… dst Jumlah III 3 xxx II..1 II......2 II......2 I.......... Ket....... Belanja lain-lain ........ : ............................................................................... III.........

IV. III. II. IV xxx xxxx MENGETAHUI : Ka UPTD PU Kecamatan …………….2 IV.3 ……………………………… ……………………………… dst Jumlah IV Jumlah I. Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan tanda tangan cap (nama terang) (nama terang) cap .1 IV.

........... : ............................. .........KOP GAMBAR............................ (JIKA BERSIFAT FISIK) Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) Lokasi Kegiatan 3) Tahun Anggaran 4) : ..................... : .................................... : .............. .................. ..... ............................ ........................................

....... Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Subsidi............(sesuai KTP)... Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara................. Tahun 2012.................... (diisi sesuai SK) .... maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku..... .... Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan... Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah untuk ... Hibah............................anggung jawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah MENGETAHUI : Ka UPTD PU Kecamatan …………… Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan tanda tangan cap (nama terang) (nama terang) cap KOP SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : ... : ....................... : Ketua ................. akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku............ tanggal 5 Desember 2011 tentang Tata Cara Penganggaran................................ ... Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 57 Tahun 2011.. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sukoharjo .. Pelaksanaan dan Penatausahaan........

............ (diisi sesuai yg tercantum dlm SK Bupati) yang tercantum dalam Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen...... Ketua/Pimpinan Organisasi penerima bantuan ............................................ .........................................Ketua/Pimpinan Organisasi Tanda tangan (nama terang) KOP SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : ..Materai cap Rp 6...... 2011 Kami yang menyatakan..................(alamat ketua sesuai KTP) Dengan ini menyatakan bahwa : Belanja Hibah Berupa Uang untuk......... Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012. (diisi yang benar sesuai kenyataan) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya... ................................................... Mengetahui : Ketua RT ............ ................................................ Mengetahui : Ketua RW ... Masyarakat.... ........................ yang benar adalah Belanja Hibah Berupa Uang untuk .(nama ketua sesuai KTP) Ketua ....................000..........................................................................

.... Cap ...............000 Cap Tanda tangan NAMA Cap Tanda tangan NAMA Mengetahui : Camat .............. Tanda tangan NAMA Cap Tanda tangan NAMA Mengetahui : Kepala Desa/Lurah ..........Materai 6......... Cap Tanda tangan NAMA ........

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->