Referat

Ulkus Kornea dan Keratitis

Ker

Pembimbing: dr. Rastri Paramita, SpM

oleh: Yoseph Adi K Stephanie Samuel Willyarto 11 2011 207 11 2011 233 11 2011 234

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT MATA DR. YAP YOGYAKARTA PERIODE 17 SEPTEMBER-20 OKTOBER 2012

Ulkus Kornea dan Keratitis

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yesus karena atas rahmat dan karunia-Nya referat ini dapat terselesaikan. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai Ilmu Penyakit Mata, terutama tentang ulkus kornea dan keratitis. Penulis menyadari sebagai seorang co-ass yang pengetahuannya masih sangat terbatas dan masih perlu banyak belajar, penulisan referat ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Tetapi demi memenuhi kewajiban dan tugas penulis, maka penulis mencoba memberanikan diri menyusun referat ini sebaik mungkin. Perbaikan-perbaikan akan penulis lakukan pada penulisan referat yang akan datang. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang positif dan membangun agar referat ini menjadi lebih baik dan berrguna di masa yang akan datang. Dalam menyelesaikan laporan ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Rastri Paramita, SpM sebagai dokter pembimbing dan teman-teman co-ass yang sedang menjalani kepaniteraan di Rumah Sakit Mata Dr. Yap Yogyakarta. Dengan segala kekurangan dan ketidak sempurnaan penulis mengharapkan referat ini dapat membawa manfaat dan keuntungan yang berarti untuk semua pembaca.

Yogyakarta, September 2012

Penulis

The eye is the window of the human body through which it feels its way and enjoys the beauty of the world. Owing to the eye the soul is content to stay in its bodily prison, for without it such bodily prison is torture. Leonardo da Vinci (1452-1519)

Ulkus Kornea dan Keratitis

BAB I PENDAHULUAN

Organ visual terdiri atas bola mata dengan berat 7,5 gram dan panjang 24 mm, adnexa atau alat-alat tambahan, serta otot-otot ekstraokular. Mata merupakan organ perifer system penglihatan, karenanya perlindungan organ ini amat penting. Untuk menciptakan suatu rongga skeletal yang disebut orbita. Di dalam rongga skeletal yang memainkan fungsi proteksi tulang yang keras, terdapat kumpulan lemak yang memainkan peran sebagai bantalan yang meredam getaran-getaran yang mungkin menciderai mata, Selain itu, system kavitas orbita ini juga merupakan tempat terstrukturnya system lokomotor bola mata dan adnexa-nya. Bola mata terletak hamper terbenam di dalam lemak orbita. Namun bola mata tak memiliki hubungan langsung dengan lemak ini karena keduanya dipisahkan oleh suatu selubung berwujud fascia yang disebut sebagai kapsul Tenon. Sementara itu, bola mata juga berhubungan dengan dunia luat melalui celah yang terbentuk oleh tepi bawah kelompak mata atas dan tepi atas kelopak mata bawah; celah ini disebut dengan rima palpebra. Walaupun demikian, tertutupnya rima palpebral adalah suatu cara kelopak mata untuk memisahkan bola mata dari dunia luar. Bola mata dapat dipandang sebagai organ akhir saraf optic yang merupakan saraf sensoris. Mata menerima rangsang sinar dan mengubahnya menjadi impuls saraf yang berjalan di sepanjang lintasan visual yang terdiri atas retina, nervus optikus, khiasma optikum, traktus optikus, dan radiasio optika; yang akhirnya akan mencapai korteks visual di fissure kalkarina sehingga timbul sensai melihat.

Ulkus Kornea dan Keratitis

BAB II PEMBAHASAN

Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea merupakan didnding depan bola mata, berupa jaringan transparan dan avascular, dengan bentuk seperti kaca arloji. Bentuk kornea agak elips dengan diameter horizontal 12,6 mm dan diameter vertical 11, 7 mm. Jari-jari kurvatura depan 7,84 mm dan jari-jari kurvatura belakang 7 mm. Sepertiga radius tengah disebut zona optic dan lebih cembung, sedangkan tepiannya lebih datar. Tebal kornea bagian pusat 0,6 mm dan tebal bagian tepi 1 mm. Korna melajutkan diri sebagai sclera ke arah belakang, dan perbatasan antara kornea dan sclera ini disebut limbus. Kornea merupakan suatu lensa cembung dengan kekuatan refraksi (bias) sebesar +43 dioptri. Kalau kornea mengalami sembab karena satu dan lain hal, maka kornea berubah sifat menjadi prisma yang dapat menguraikan cahaya sehingga penderita akan melihat halo. Berbeda dengan sclera yang berwarna putih, kornea ini jernih. Faktor-faktor yang menyebabkan kejernihan kornea adalah: (i) letak epitel kornea yang tertata sangat rapi; (ii) letak serabut kolagen yang tertata sangat rapi dan padat; (iii) kadar airnya yang konstan; dan (iv) tidak adanya pembuluh darah. Kornea terdiri dari lima lapisan. Lapisan yang terluar adalah lapisan epitel (kira-kira 6 lapis). Lapisan ini sangat halus dan tidak mengandung lapisan tanduk sehingga sangat peka terhadap trauma walaupun kecil. Sebenarnya hal ini berlawanan dengan nama kornea yang berarti selaput tanduk. Namun penamaan ini diberikan karena pada jenazah kornea ini putih, tidak jernih, dan karenanya seperti selaput tanduk. Lapisan berikutnya adalah membran Bowman (lamina elastika anterior). Ini merupakan selaput tipis yang terbentuk dari jaringan ikat fibrosa. Lapisan ketiga yang terletak di sebelah dalam mebran Bowman adalah stroma. Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal, yang terdiri atas serabut kolagen yang susunannya amat teratur dan padat. Susunan kolagen yang demikian menyebabkan kornea avascular dan jernih. Setelah stroma, lapisan berikutnya adalah membran Descemet, atau yang disebut sebagai lamina elastika posterior.

Ulkus Kornea dan Keratitis

Lapisan terdalam kornea adalah lapisan endotel. Lapisan ini terdiri atas satu lapis endotel yang sel-selnya tak bias membelah. Kalau ada endotel yang rusak, maka endotel di sekitarnya akan mengalami hipertrofi untuk menutup defek yang ditinggalkan oleh endotel yang rusak tadi. Endotel berperan penting dalam mengatur kadar air kornea dengan cara mengeluarkan air dari kornea ke kamera okuli anterior dengan enzim Na+-K+ ATP-ase. Defek epitel kornea cepat menutup dengan cara migrasi dan mitosis sel. Kornea divaskularisasi oleh arteria siliares yang membentuk arkade. Inervasinya oleh n.siliaris (cabang nervus trigeminus). Saraf kornea sensitive untuk rasa nyeri dan dingin. Kornea berfungsi sebagai alat transmisi sinar sehingga berfungsi sebagai alat refraksi (kekuatan refraksinya sangat besar). Karena kornea secara normal bersifat avascular, maka pemberian makan kornea akan melalui air mata (terutama untuk penyediaan oksigen), humor aquous, dan pembuluh darah limbus (secara difusi). Sifat avascular kornea penting dalam transplantasi kornea oleh resipien dari donor siapapun tanpa memandang sifat dan perbedaan genetis.1,2 Kornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri dari 5 lapis: 1. Epitel Tebalnya 50 m, terdiri atas lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih, satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poligonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

2. Membran Bowman Terletak dibawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.
5

Ulkus Kornea dan Keratitis

3. Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah stroma. 4. Membran Descement Merupakan membran aseluler dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m. Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20 40 m. Endotel melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden.

5. Endotel

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam w aktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutupu bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.3

Fisiologi Kornea

Ulkus Kornea dan Keratitis

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan selsel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang akan menghilang bila selsel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan lapisan air mata tersebut, yang mungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma kornea superfisial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi. Kornea merupakan suatu lensa cembung dengan kekuatan refraksu (bias) sebesar +43 dipotri. Kalau korena mengalami sembab karena satu dan lain hal, maka kornea berubah sifat menjadi seperti prisma yang dapat menguraikan cahaya sehingga penderita akan melihat halo.4

Ulkus Kornea
Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea yaitu sentral dan marginal atau perifer. Ulkus kornea perifer dapat disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Infeksi pada kornea perifer biasanya oleh kuman Staphylococcus aureus, H.influenzae, dan M.lacunata. Beratnya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar dan virulensi inokolum. Selain radang dan infeksi penyebab lain ulkus kornea ialah defisiensi vitamin A, lagoftalmos akibat parese saraf ke VIII, lesi saraf ke III atau neurotrofik dan ulkus Mooren. Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, akanatamuba, dan herpes simpleks.

Ulkus Kornea dan Keratitis

Perjalanan penyakit ulkus kornea dapat progresif, regresi atau membentuk jaringan parut. Pada proses kornea yang progesif dapat terlihat infiltrasi sel leukosit dan limfosit yang menekan bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk. Pada pembentukan jaringan parut akan terdapat epitel, jaringan kolagen baru dan fibrolas. Dengan pemeriksaan biomikrosopi tidak mungkin mengetahui diagnosis kausa ulkus kornea. Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma enteng yang merusak epitel kornea.
5

Etiologi a. Infeksi Bakteri: Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia dan Moraxella sp. merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P. aeruginosa. Jamur: disebabkan oleh Candida sp. , Fusarium sp. , Aspergilus sp. , Cephalosporum sp. , dan spesies mikosis fungoides. Virus: Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang). Acanthamoeba: Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.

b. Non infeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung pH. Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya

Ulkus Kornea dan Keratitis

tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Radiasi atau suhu. Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. Sindrom Sjorgen. Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. Defisiensi vitamin A. Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Obat-obatan. Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure) Neurotropik

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) Granulomatosa wagener Rheumathoid arthritis4-6

Gejala Klinis Ulkus kornea akan memberikan gejala mata merah sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun, dan kadang kotor. Ulkus kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea.

Ulkus Kornea dan Keratitis

Gejala yang dapat menyertai adalah terdapat penipisan kornea, lipatan Descement, reaksi jaringan uvea (akibat gangguan vaskularisasi iris), berupa suar, hiponion, hifema, sinekia posterior.5

Pemeriksaan Kornea Pemeriksaan kornea penting dilakukan dalam semua kasus, karena fungsi kornea sebagai alat transmisi, alat refraksi, dan dinding bola mata. Mencari letak kelainan di kornea sangat penting karena penyakit kornea sangat serius akibatnya, dari pengurangan penglihatan sampai kebutaan yang permanen. Pemeriksaan ini dilakukan di ruang gelap (dengan loupe binokular, dll). Keratoskop placido, untuk melihat kerataan lengkungan kornea. Alat ini berbentuk piringan dengan dasar hitam dan ada garis melingkar berwarna putih setebal 0,5 cm konsentris, ditengahnya berlubang untuk pemeriksa melihat bayangan garis konsentris. Jarak pemeriksa dan pasien 0,5 m. Interpretasi hasil antara lain: ulkus (bayangan garis putih pad kornea tampak terputus), edema (bayangan garis putih pada kornea bergerigi), sikatriks (bayangan garis putih pada kornea penyok ke arah lokasi sikatriks). Uji fluoresensi (larutan fluoresen 2%), untuk memeriksa kontinuitas kornea, seperti adanya ulkus. Kornea dioles cairan fluoresens yang berwarna hijau kekuningan dengan strip streil, lalu disinari dengan slitlamp yang telah diberi filter biru, permukaan kornea yang rusak akan terlihat lebih terfloresensi karena area tersebut terisi cairan fluoresin. Pemeriksaan sensitifitas kornea dilakukan dengan menyentuhkan kapas pada kornea dengan lembut. Pada kornea yang normal akan terjadi refleks mengedip. Refleks kornea yang negatif diakibatkan menurunnya sensitifitas saraf sensoris setelah infeksi, biasanya oleh karena virus. Pada pemeriksaan dengan senter (sinar senter disorot dari samping), atau biomikroskop diperhatikan mengenai bentuk, kecembungan limbus, permukaan kornea, parenkim kornea, dan permukaan belakang kornea.6

Klasifikasi Ulkus Kornea 1. Ulkus kornea yang disebabkan oleh infeksi: a. Ulkus kornea bakterialis

10

Ulkus Kornea dan Keratitis

b. Ulkus kornea jamur c. Ulkus kornea virus d. Ulkus kornea Acanthamoeba 2. Ulkus kornea yang tidak disebabkan infeksi (non-infeksi): a. Ulkus marginal b. Ulkus Mooren c. Keratokonjungtivitis Phlyctenular d. Ulkus kornea akibat defisiensi Vitamin A e. Ulkus neuropatik4

Ulkus Kornea Bakterial Ulkus sentral (etiologi: Staphylococcus aureus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas, dan Moraxella). Apabila disebabkan oleh Pneumococcus maka ulkusnya tampak menggaung (berbatas tegas berwarna abu-abu) disertai hipopion (adanya pada kamera okuli anterior). Apabila penyebabnya Pseudomonas, nekrosis cepat terjadi karena bakteri ini menghasilkan enzim proteolitik dengan eksudat mukopurulen berwarna hijau kebiruan (eksudat patogonomik infeksi P.aeruginosa) disertai nyeri hebat. Ulkus marginal, biasanya karena Staphylococcus, ada kemungkinan karena reaksi hipersensitivitas antara antigen produk bakteri dengan antibody dari vasa limbal. Pada pemriksaan kerokan kornea tidak ditemukan bakteri penyebabnya. Ulkus kornea marginal harus dibedakan dengan ulkus Mooren. Pemeriksaan laboratorium dilakukan secara rutin pada ulkus kornea, dengan pengecatan Gram atau Giemsa. Medium kulturnya berupa agar darah, agar coklat atau Sobouraud, dan penting dilakukan uji sensitifitas. TIndakan awal pada kasus ulkus kornea. Penanganan ulkus bacterial sebaiknya dilakukan segera, dan pengobatan dapat berubah apabila terdapat hasil kultur bakteri. Kasus ulkus kornea bacterial apabila masih ringan biasanya cukup diberikan tetes mata kloramfenikol 6 kali sehari selam kurang lebih 3 hari. Selain itu, dapat juga dilakukan terapi awal ulkus bacterial dengan pemberian antibiotic berspektrum luas. Pemberian Ofloksasin 0,3% juga efektif untuk ulkus kornea yang disebabkan oleh Pseudomonas.6 Ulkus Streptococcus. Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah
11

Ulkus Kornea dan Keratitis

kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh Streptococcus pneumonia. Ulkus Staphylococcus. Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Ulkus Pseudomonas. Berawal sebagai infiltrat kelabu atau kuning di tempat epitel kornea yang retak. Nyeri yang sangat biasanya menyertainya. Lesi ini cenderung cepat menyebar ke segala arah karena pengaruh enzim proteolitik yang dihasilkan organisme ini. Meskipun pada awalnya superfisial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea. Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. Umumnya terdapat hipopion besar yang cenderung membesar dengan berkembangnya ulkus. Infiltrat dan eksudat mungkin berwarna hijau kebiruan. Ini akibat pigmen yang dihasilkan organisme dan patognomonik untuk infeksi P.aeruginosa. Kasus ulkus kornea Pseudomonas dapat terjadi pada abrasi kornea minor atau penggunaan lensa kontak lunak terutama yang dipakai agak lama. Organisme itu ditemukan melekat pada permukaan lensa kontak lunak. Beberapa kasus dilaporkan setelah penggunaan larutan fluorescein atau obat tetes mata yang terkontaminasi. Obat yang disarankan dalam terapi Tobramycin atau Gentamicin atau Polymyxin B yang diberikan secara topikal. Ulkus Pneumococcus. Ulkus serpenginosa akut atau ulkus pneumokokus ini berbentuk tukak kornea sentral yang menjalar dengan bentuk khusus seperti binatang melata pada kornea. Ulkus serpens adalah ulkus kornea sentral yan berjalan cepat kebanyakan disebabkan kuman pneumokokus. Penyakit ini banyak dijangkiti oleh petani, buruh tambang, orang-orang jompo, atau pecandu alkohol dan obat bius. Biasanya ulkus ini terjadi didahului oleh trauma yang merusak epitel kornea dan akibat cacat pada kornea tersebut maka mudah terjadi invasi kuman ke dalam kornea. Gejala yang timbul adalah nyeri pada mata dan kelopak, silau, lakrimasi dan

12

Ulkus Kornea dan Keratitis

pandangan kabur. Tanda infeksi ini adalah: Kekeruhan kornea mulai dari sentral dengan ciri khas ulkus yang berbatas tegas pada sisi-sisi yang aktif disertai infiltrate yang berwarna kekuningan yang mudah pecah dan menyebabkan pembentukan ulkus. Hipopion steril akibat rangsangan toksin kuman pada badan siliar. Injeksi konjungtiva dan injeksi siliar4,7

Ulkus Kornea Jamur Banyak dijumpai pada para pekerja di sektor pertanian. Biasanya dimulai dengan suatu rudapaksa pada kornea oleh ranting pohon, daun dan bagian tumbuh-tumbuhan. Setelah lima hari rudapaksa atau tiga, minggu kemudian pasien akan merasa sakit hebat pada mata dan silau. Tetapi dengan semakin maraknya pemakaian kortikosteroid pada pengobatan mata, maka kasus ini juga banyak dijumpai pada masyarakat perkotaan. Tanda-tanda infeksi akibat jamur meliputi: Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelitsatelit disekitarnya. Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion. Pada pemeriksaan laboratorium, dilakukan pemeriksaan KOH basah, Calcoflour white, Gram dan giemsa ditemukan hifa fungi serta kultur pada Saborauds agar.4,7

Ulkus Kornea Virus Ulkus Kornea Herpes Zoster. Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster
13

Ulkus Kornea dan Keratitis

berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder. Ulkus Kornea Herpes Simplex. Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Lesi paling khas adalah ulkus dendritik. Ini terjadi pada epitel kornea, memiliki pola percabangan linear khas dengan tepian kabur, memiliki bulbus-bulbus terminalis pada ujungnya. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya. Pada pemerikasaan laboratorium dilakukan kerokan dari lesi epitel keratitis HSV dan cairan lesi mengandung sel-sel raksasa multinuklear. Virus ini dapat dibiakkan pada membran korio-allantois embrio telur ayam dan sel jaringan lain seperti sel Hela dengan bentuk plak-plak khusus.4,8

Ulkus Kornea Acanthamoeba. Awal dirasakan sakit lebih hebat yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah: KOH menunjukkan adanya bentukan amoeba (kista atau trofozoit). Calcofluor white stain Lactophenol cotton blue stained film Kultur di agar nor nutrient4,7

Ulkus Marginal Merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelianannya. Dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus. (blefarokonjungtivitis stafilokokus). Etiologi: Alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskular. Pada infeksi lokal dapat mengakibatkan keratitis kataral marginal, yang biasanya

14

Ulkus Kornea dan Keratitis

terdapat pada pasien setengah umur dengan adanya blefarokonjungtivitis. Dapat juga terjadi bersama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan Moraxella (disebut konjungtivitis angular), basil Koch Weeks atau Proteus vulgaris. Perjalanan penyakitnya dapat berubah-ubah, dapat sembuh cepat dapat pula timbul atau kambuh dalam waktu singkat. Ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri, antibodi dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea. Infiltrat dan ulkus marginal mulai berupa infiltrat linier atau lonjong terpisah dari limbus oleh interval bening dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi. Proses ini sembuh sendiri umumnya setelah 7 sampai 10 hari. Manifestasi klinis: Biasanya bersifat recurrent dengan kemungkinan terdapatnya streptococcus pneumonie, hemophillus aegepty, Moraxella Lacunata dan Esrichia. Gejala dan tanda : Subjektif: penglihatan menurun, rasa sakit pada mata, fotofobia dan lakrimasi. Objektif: Infiltrat dan tukak yang diduga kompleks antigen-antibodi yang secara histoptologik terlihat sebagai ulkus atau abses. Terdapat satu mata blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang memanjang dan dangkal. Dapat terbentuk neovaskularisasi dari arah limbus. Pada konjungtivitis angular yang disebabkan oleh Moraxella (diplobasil), menghasilkan bahan-bahan proteoitik yang mengakibatkan defek epitel. Terapi dengan antibiotik dengan steroid lokal dapat diberikan sesudah kemungkinan infeksi virus herpes simpleks disingkirkan. Pemberian steroid sebaiknya dalam waktu yang singkat disertai dengan pemberian vitamin B dan C dosis tinggi.4,5

Ulkus Mooren Albert Mooren adalah seorang dokter Jerman pada tahun 1928-1899 yang menguraikan tukak serpingiosa kronik yang terdapat pada lansia. Ulkus Mooren merupakan suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari tepi kornea,
15

Ulkus Kornea dan Keratitis

dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini akan mengenai seluruh kornea. Diduga akibat reaksi hipersensitivitas terhadap protein tuberculosis, virus, autoimun,dan alergi terhadap toksin ankilostoma. Merupakan tukak kornea idiopatik unilateral ataupun bilateral. Pada usia lanjut, biasanya unilateral, sering disertai rasa sakit dan merah. Penyakit ini sering terdapat pada wanita usia pertengahan. Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami billateral. Tukak ini menghancurkan membran Bowman dan stroma kornea, tidak terdapat neovaskularisasi pada bagian yang sedang aktif, bila kronik akan terlihat jaringan parut dan vaskularisasi. Jarang terjadi perforasi ataupun hipopion. Proses yang terjadi kemungkinan kematian sel yang disusul dengan pengeluaran kolagenase. Di klinik dikenal dua bentuk: Pasien tua terutama laki-laki, 75 %, unilateral dengan rasa sakit yang tidak berat, prognosis sedang, dan jarang perforasi. Pasien muda laki-laki, 75 % binokular, dengan rasa sakit dan berjalan progresif. Prognosis buruk, 1/3 kasus terjadi perforasi kornea. Banyak pengobatan yang dicoba seperti steroid, antibiotika, anti virus, anti jamur, kolagenase inhibitor, heparin, dan pembedahan keratektomi, lameler keratoplasti dan eksisi konjungtiva. Semau cara pengobatan biasanya belum memberi hasil yang memuaskan.5

Keratokonjungtivitis Phlyectenular Penyakit ini akibat hipersensitivitas tipe lambat terhadap produk bakteri. Phlycten adalah akumulasi setempat limfosit, monosit, makrofag, dan akhirnya neutrofil. Lesi ini mula-mula muncul dilimbus, namun pada serangan-serangan berikutnya akan mengenai konjungtiva bulbi dan kornea. Phlyctenular kornea, umumnya bilateral, berakibat sikatriks dan vaskularisasi namun phlyctenul konjungtiva tidak menimbulkan bekas. Pada jenis tuberkulosa, serangan dapat dipicu oleh kojungtivitis bakteri akut, namun secara khas terkait dengan peningkatan sementara aktivitas tuberkulosis pada anak. Phlyctenular yang tidak diobati akan menyembuh dalam 10-14 hari, namun terapi topikal dengan kortikosteroid memperpendek proses ini menjadi satu atau dua hari dan sering mengurangi timbulnya parut dan vaskularisasi. Respon kortikosteroid terutama ditujukan untuk mengatasi infeksi bakteri penyebab.4

16

Ulkus Kornea dan Keratitis

Ulkus Kornea akibat Defisiensi Vitamin A Ulkus kornea tipikal avitaminosis A terletak di pusat dan bilateral, berwarna kelabu dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan nekrotik (keratomalacia), dan sering timbul perforasi. Epitel konjungtiva berlapis keratin, yang terlihat di bintik bitot. Bintik bitot adalah daerah berbentuk baji pada konjungtiva, biasanya pada tepi temporal, dengan limbus dan apeksnya melebar ke arah katus lateral. Di dalam segitiga ini konjungtiva berlipat-lipat konsentris terhadap limbus, dan materi kering bersisik dapat rontok dari daerah ini ke dalam cul-de-sac inferior. Kerokan konjungtiva dari bintik bitot, setelah dipulas menampakkan banyak basil xerosis saprofitik (Corynebacterium xerosis; batang-batang berlengkung pendek) dan sel-sel epitel berkeratin. Ulserasi kornea akibat avitaminosis A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi saluran cerna dan gangguan pemanfaatan oleh tubuh. Ulkus dapat terjadi pada bayi yang mempunyai masalah makanan; pada orang dewasa dengan diet ketat atau tidak adekuat; atau pada orang dengan obstruksi bilier, karena empedu dalam saluran cerna diperlukan dalam penyerapan vitamin A. Kekurangan vitamin A menyebabkan keratinisasi umum pada epitel di seluruh tubuh. Perubahan pada konjungtiva dan kornea bersama-sama dikenal sebagai xeropthalmia. Karena epithel jalan nafas juga terkena, banyak pasien, bila tidak diobati, akan meninggal karena pneumonia. Avitaminosis A juga menghambat pertumbuhan tulang. Ini terutama penting pada bayi; misalnya jika tulang-tulang tengkorak tidak tumbuh dan otak tumbuh terus, timbullah peningkatan tekanan intrakranial dan papiledema. Defisiensi vitamin A ringan harus diterapi; pada orang dewasa dengan dosis 30.000 unit/hari selama 1 minggu. Kasus-kasus berat mula-mula memerlukan dosis yang jauh lebih tinggi (20.000/kg/hari). Salep sulfonamida atau antibiotika dapat digunakan secara lokal pada mata untuk mencegah infeksi bakteri sekunder. Rata-rata keperluan harian vitamin A adalah 1500-5000 IU untuk anak-anak, menurut usia, dan 5000 IU untuk dewasa.4

Ulkus Neuroparalitik Ulkus yang terjadi akibat gangguan nervus trigeminus atau ganglion Gaseri yang mempersarafi kornea terputus karena trauma, tindakan bedah, tumor, peradangan, atau karena cara lain. Akibatnya adalah kornea kehilangan kepekaan (anastetik) dan refleks berkedip. Benda asing pada kornea bertahan tanpa memberikan keluhan selain daripada itu kuman dapat
17

Ulkus Kornea dan Keratitis

berkembang biak tanpa ditahan daya tahan tubuh. Gejala yang khas adalah tidak didapatkan rasa nyeri, tidak ada lakrimasi dan kehilangan sensari kornea total. Tanda-tanda ulkus neuroparalitik adaalah didapatkan kongesti siliar dan perubahan awal kornea berupa erosi pungtata epitel pada daerah interpalpebral diikuti dengan ulserasi karena eksfoliasi epitel kornea. Terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea sehingga terjadi ulkus kornea. Pengobatan dengan melindungi mata dan sering memerlukan tindakan blefarorafi.4,5

Patogenesis Ulkus Kornea Epithelium yang rusak terinfeksi oleh agen patologik yang muncul pada perkembangan ulkus kornea dapat dideskripsikan menjadi empat stadium, yaitu infiltrasi, ulkus aktif, regresi, dan sikatrik. Hasil akhir dari ulkus kornea tergantung kepada virulensi agen infektif, mekanisme daya tahan tubuh, dan terapi yang diberikan. Bergantung kepada tiga faktor tersebut, maka ulkus kornea dapat menjadi: a. b. c. ulkus terlokalisir dan sembuh penetrasi lebih dalam sampai dapat terjadi perforasi, atau menyebar secara cepat pada seluruh kornea dalam bentuk ulkus kornea.9

Patologi Ulkus Kornea yang Terlokalisir 1. Stadium infiltrasi progresif Karakteristik yang menonjol adalah infiltrasi dari polymorphonuklear dan atau limfosit ke epithelium dari suplementasi sirkulasi perifer melalui stroma jika jaringan ini juga terkena. Nekrosis pada jaringan juga dapat terjadi, tergantung pada virulensi agen dan ketahanan daya tahan tubuh pasien. 2. Stadium ulkus aktif Ulkus aktif adalah suatu hasil dari nekrosis dan pelepasan epithelium, lapisan Bowman dan stroma. Dinding dari ulkus aktif membengkak pada lamella dengan menginhibisi cairan dan sel-sel leukosit yang ada diantara lapisan bowman dan stroma. Zona infiltrasi memberikan jarak antara jaringan sekitar dan tepi ulkus. Pada stadium ini, sisi dan dasar ulkus tampak infiltrasi keabu-abuan dan pengelupasan. Pada stadium ini, akan menimbulkan hiperemia pada pembuluh darah jaringan circumcorneal yang menimbulkan eksudat purulen pada kornea. Muncul juga

18

Ulkus Kornea dan Keratitis

kongesti vaskular pada iris dan badan silier dan beberapa derajat iritis yang disebabkan oleh absorbsi toksin dari ulkus. Eksudasi menuju kamera okuli anterior melalui pembuluh darah iris dan badan silier dapat menimbulkan hipopion. Ulserasi mungkin terjadi kemajuan dengan penyebaran ke lateral yang ditunjukkan pada ulkus superfisial difus atau kemajuan itu lebih ke arah dalam dan dapat menyebabkan pembentukan desmetocele dan dapat menyebabkan perforasi. Bila agen infeksius sangat virulen dan/atau daya tahan tubuh menurun maka dapat penetrasi ke tempat yang lebih dalam pada stadium ulkus aktif. 3. Stadium regresi Regresi dipicu oleh daya tahan tubuh natural (produksi antibodi dan immune selular) dan terapi yang dapat respon yang baik. Garis demarkasi terbentuk disekeliling ulkus, yang terdiri dari leukosit yang menetralisir dan phagosit yang menghambat organisme dan debris sel nekrotik. Proses ini didukung oleh vaskularisasi superfisial yang meningkatkan respon imun humoral dan seluler. Ulkus pada stadium ini mulai membaik dan epithelium mulai tumbuh pada sekeliling ulkus. 4. Stadium sikatrik Stadium ini, proses penyembuhan berlanjut dengan semakin progresifnya epithelisasi yang membentuk lapisan terluar secara permanen. Selain epithelium, jaringan fibrous juga mengambil bagian dengan membentuk fibroblast pada kornea dan sebagian sel endotelial untuk membentuk pembuluh darah baru. Stroma yang menebal dan mengisi lapisan bawah epithelium , mendorong epithel ke anterior. Derajat jaringan parut (scar) pada penyembuhan bervariasi. Jika ulkus sangat superfisial dan hanya merusak epithelium saja, maka akan sembuh tanpa ada kekaburan pada kornea pada ulkus tersebut. Bila ulkus mencapai lapisan Bowman dan sebagian lamella stroma, jaringan parut yang terbentuk disebut dengan nebula. Makula dan leukoma adalah hasil dari proses penyembuhan pada ulkus yang lebih dari 1/3 stroma kornea.9

Patologi Ulkus Kornea yang Perforasi

19

Ulkus Kornea dan Keratitis

Perforasi ulkus kornea dapat terjadi bila proses ulkus lebih dalam dan mencapai membrana descemet. Membran ini keluar sebagai descemetocele. Pada stadium ini, tekanan yang meningkat pada pasien secara tiba-tiba seperti batuk, bersin, mengejan, dan lain-lain akan menyebabkan perforasi, kehilangan aqueous, tekanan intraokuler yang menurun dan dispraghma iris dan lensa yang pindah ke anterior. Efek dari perforasi ini tergantung pada posisi dan ukuran perforasi. Bila perforasi kecil, dapat terjadi proses penyembuhan dan pembentukan sikatrik yang cepat. Leukoma adheren adalah tampilan yang paling sering terdapat pada kondisi akhir ini.9

Diagnosis Diagnosis laboratorium ulkus kornea dapat ditemukan keratomalasia dan sisa karat benda asing. Pemeriksaan laboratorium sangat berguna untuk membantu membuat diagnosis kausa. Pemeriksaan jamur dilakukan sediaan hapus yang memakai larutan KOH. Sebaiknya pada setiap ulkus kornea harus dilakukan pemeriksaan agar darah, Sabouraud, triglikolat, dan agar coklat.5

Penatalaksanaan Ulkus kornea adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengan steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih Berikan analgetik jika nyeri

b. Penatalaksanaan medis Pengobatan konstitusi. Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan

20

Ulkus Kornea dan Keratitis

keadaan umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yang mengandung vitamin A, vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman yang virulen, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid 0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 39,5C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh. Pengobatan lokal. Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaikbaiknya. Konjungtivitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan. Infeksi pada mata harus diberikan: Sulfas atropine sebagai salap atau larutan. Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu. Efek kerja sulfas atropine : o Sedatif, menghilangkan rasa sakit. o Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. o Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru Skopolamin sebagai midriatika. Analgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering. Antibiotik. Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi

subkonjungtiva.Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat
21

Ulkus Kornea dan Keratitis

menimbulkan erosi kornea kembali. Anti jamur. Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi: o Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya: topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole o Jamur berfilamen: topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol o Ragi (yeast): amphotericin B, Natamicin, Imidazol o Actinomyces yang bukan jamur sejati: golongan sulfa, berbagai jenis antibiotik. Antiviral. Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer. Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan. c. Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan: i. Kauterisasi. Dengan zat kimia: Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat. Dengan panas (heat cauterisasion): memakai elektrokauter atau

thermophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan. ii. Pengerokan epitel yang sakit. Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama

22

Ulkus Kornea dan Keratitis

dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali. Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan: o Iridektomi dari iris yang prolaps o Iris reposisi o Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva o Beri sulfas atropin, antibiotik dan balut yang kuat. Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens.Antibiotik diberikan juga secara sistemik. iii. Keratoplasti Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Terdapat dua jenis keratoplasti yaitu: Keratoplasti penetrans, berarti penggantian kornea seutuhnya. Donor lebih muda lebih disukai untuk keratoplasti penetrans; terdapat hubungan langsung antara umur dengan kesehatan dan jumlah sel endotel. Karena sel endotel sangat cepat mati, mata hendaknya diambil segerea setelah donor meninggal dan segera dibekukan. Mata utuh harus dimanfaatkan dalam 48 jam. Media penyimpan modern memungkinkan penyimpanan lebih lama. Tudung korneo sklera yang disimpan dalam media nutrien boleh dipakai sampai 6 hari setelah donor meninggal dan pengawetan dalam media biakan jaringan dapat tahan sampai 6 minggu. Keratoplasti lamelar, berarti penggantian sebagian dari ketebalan kornea.
23

Ulkus Kornea dan Keratitis

Untuk keratoplasti lamelar kornea itu dapat dibekukan, didehidrasi, atau disimpan dalam lemari es selama beberapa minggu; sel endotel tidak penting untuk prosedur ini.Tindakan ini dilakukan apabila lapisan endotel penderita masih dapat menjalankan fungsi pompanya dengan baik. Selain itu, lapisan membran Descemet dan lapisan kornea yang lebih dalam juga masih intak dan harus dalam keadaan baik. Indikasi keratoplasti adalah bila: o Dengan pengobatan tidak sembuh. o Terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan. o Lokasi parut atau kekeruhan terletak di sentral. o Kedalaman ulkus yang mengancam terjadinya perforasi. o Kekeruhan penglihatan. o Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita o Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. o Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.4,5,7 kornea yang menyebabkan kemunduran tajam

Komplikasi Komplikasi yang paling sering timbul berupa: Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis Prolaps iris Sikatrik kornea Katarak Glaukoma sekunder5

Pencegahan Perlindungan terhadap mata di tempat kerja, atau dimanapun dimana terdapat partikel kecil beterbangan sangat penting. Pelindung ultraviolet pada kacamata atau kaca mata hitam dapat membantu melindungi mata dari cahaya matahari. Kacamata dengan pelindung UV harus digunakan saat bermain ski atau saat berada di salon untuk membakar kulit untuk melindungi

24

Ulkus Kornea dan Keratitis

mata dari sinar UV. Memberikan perhatian pada mata merah dapat mencegah kerusakan yang progresif. Untuk orang yang tidak memiliki air mata yang adekuat, penggunaan tetes mata buatan dapat mencegah kerusakan akibat kekeringan. Pergi ke dokter spesialis mata pada awalawal terdapatnya tanda infeksi dapat mencegah pemburukan kondisi pada ulkus kornea.4

Prognosis Apabila ulkus kornea segera diterapi, infeksi pada kornea biasanya dapat sembuh, mungkin bahkan tanpa terjadinya ulkus pada kornea. Bagaimanapun, infeksi yang tidak diterapi dapat menyebabkan ulkus kornea yang dapat menimbulkan scar atau bahkan perforasi pada kornea. Masalah lainnya dapat muncul termasuk glaucoma. Pasien dengan penyakit sistemik dapat menghambat proses peyembuhan (seperti diabetes mellitus atau rheumatoid arthritis) yang membutuhkan terapi agresif. Semakin lambat terapi yang diberikan, akan semakin menambah kerusakan yang terjadi dan scar yang lebih luas. Transplantasi kornea adalah standar terapi yang memiliki kemungkinan keberhasilan yang besar.4

Keratitis
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang merupakan bagian dari media refraksi, kornea juga berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Kornea terdiri atas 5 lapis yaitu epitel, membran bowman, stroma, membran descemet, dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat pada stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Keratitis adalah suatu peradangan kornea yang disebabkan oleh noninfeksi berupa trauma ringan seperti goresan kuku, alergi, akibat memakai lensa kontak yang terlalu lama atau disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, dan jamur. Keratitis diklasifikasikan berdasarkan lapisan pada kornea yang terkena, keratitis superfisial dan keratitis profunda. Pada keratitis sering timbul rasa sakit yang berat oleh karena kornea bergesekan dengan palpebra, karena kornea berfungsi sebagai media untuk refraksi sinar dan merupakan media

25

Ulkus Kornea dan Keratitis

pembiasan terhadap sinar yang yang masuk ke mata maka lesi pada kornea umumnya akan mengaburkan penglihatan terutama apabila lesi terletak sentral dari kornea. Fotofobia terutama disebabkan oleh iris yang meradang Keratitis dapat memberikan gejala mata merah, rasa silau dan merasa ada yang mengganjal atau kelilipan. Beberapa faktor resiko yang dapat meningkatkan kejadian terjadinya keratitis antara lain: a) Perawatan lensa kontak yang buruk; penggunaan lensa kontak yang berlebihan b) Herpes genital atau infeksi virus lain c) Kekebalan tubuh yang menurun karena penyakit lain d) Higienis dan nutrisi yang tidak baik3,5

Etiologi 1. Noninfeksi berupa trauma ringan seperti goresan kuku, alergi, akibat memakai lensa kontak yang terlalu lama 2. Infeksi bakteri, virus, dan jamur.

Diagnosis morfologik lesi kornea a. keratitis epitelial epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis dan pada kasus-kasus tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat. Perubahan pada epitel sangat bervariasi dari edema biasa dan vakuolasi sampai erosi kecil-kecil, pembentukan filamen, keratinisasi parsial, dan lain-lain. Lesi-lesi itu juga bervariasi lokasinya pada kornea. Semua variasi ini mempunyai makna diagnostik yang penting dan pemeriksaan biomikroskopik dengan dan tanpa pulasan fluorescein hendaknya merupakan bagian dari setiap pemeriksaan mata bagian luar. b. keratitis subepitelial terdapat sejumlah jenis lesi subepitelial yang penting. Lesi-lesi ini sering terjadi karena keratitis epitelial. Umumnya lesi ini dapat diamati dengan mata telanjang namun dapat juga dikenali pada pemeriksaan biomikroskopik terhadap keratitis epitelial. c. keratitis stroma respons stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi yang menunjukkan akumulasi sel-sel radang, edema muncul sebagai penebalan kornea,pengkeruhan atau parut. Penipisan dan perlunakan yang dapat berakibat perforasi dan vaskularisasi. Pola respons ini kurang spesifik bagi penyakit ini, tidak seperti pada keratitis epitelial, dan dokter
26

Ulkus Kornea dan Keratitis

sering harus mengandalkan informasi klinik lain dan pemeriksaan laboratorium lain untuk menetapkan penyebabnya. d. keratitis endotelial disfungsi endotelium kornea akan berakibat edema kornea, yang mulamula mengenai stroma dan kemudian epitel. Ini berbeda dari edema kornea yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokuler, yang mulai pada epitel kemudian baru stroma. Selama kornea tidak terlalu sembab, sering masih mungkin dilihat kelainan morfologik endotel kornea dengan slitlamp. Sel-sel radang pada endotel tidak selalu menadakan adanya pernyakit endotel karena sel radang juga merupkan manifestasi dari uveitis anterior, yang dapat atau tidak menyertai keratitis stroma.

Radang kornea biasanya diklasifikasi dalam lapis kornea yang terkena, seperti keratitis superfisial dan interstitial atau profunda. Keratitis dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti kurangnya ari mata, keracunan obat, reaksi alergi terhadap yang diberi topical, dan reaksi terhadap konjungtivitis menahun. Keratitis akan memberikan gejala mata merah, rasa silau, dan merasa kelilipan. Pengobatan dapat diberikan antibiotika, air mata buatan dan sikloplegik.4,5

MANIFESTASI KLINIS 1. Keratitis superfisialis a) Keratitis pungtata superfisialis Keratitis Herpes Simpleks Infeksi primer berupa konjungtivitis folikularis akuta disertai bleferitis vesikuler yang ulseratif seta pembengkakan kelenjar limfe regional. Infeksi primer boleh sembuh sendiri jika daya tahan tubuh kuat. Gambaran khas adalah bentuk dendrit. Secara subjektif : asimptomatik pada keratitis herpes simpleks epithelial. Keluhan mungkin karena kelopak mata bengkak, berair dan lecet karena sering diusap. Secara objektif : iritasi ringan, sedikit merah, berair, unilateral. Sepintas tidak ada perbedaan antara mata sehat dan sakit.

27

Ulkus Kornea dan Keratitis

Serangan berulang menyebabkan kornea menjadi target utama dan menimbulkan keratitis stroma dan uveitis. Gambaran kornea adalah lesi desiformis tetapi tidak spesifik dan disebut keratitis meta-herpatika. Pada keadaan ini pasien datang dengan keluhan silau, mata berair, penglihatan kabur dan pada kornea didapatkan infiltrat stroma yang dapat disertai uveitis dan hipopion. Keratitis Herpes Zoster Biasanya pernah menderita penyakir varisela sebelumnya. Dapat terjadi demam atau malaise dan rasa nyeri yang biasanya berkurang setelah timbul erupsi kulit tetapi dapat berlangsung selama bulanan atau tahunan. Secara subyektif : pasien datang dengan rasa nyeri disertai edema kulit yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis dan kelopak atas serta sudah disertai vesikel. Secara obyektif : tampak erupsi kulit pada daerah yang dipersarafi cabang oftalmik nervis trigeminus. Erupsi unilateral dan tidak melewati garis median. Rima palpebra menyempit bila kelopak atas membengkak. Bila cabang nasosiliar nervus trigeminus terkena maka erupsi kulit pada daerah hidung dan rima palpebra tertutup rapat. Bila kornea atau jaringan yang lebih dalam terkena maka timbul lakrimasi, silau, sakit dan pasien tampak sakit berat.3,5 Kelainan mata berupa bercak-cak / bintik-bintik putih yang tersebar di epitel kornea dan cepat mengenai stroma. Bila mengenai jaringan mata yang lebih dalam dapat menimbulkan iridosiklitis, sinekia iris dan glakoma sekunder. Komplikasi lain ialah paresis otot penggerak mata dan neuritis optic. b) Keratitis flikten Terdapat hyperemia konjugtiva dan memeberikan keasn kurangnya air mata. Secara subjektif: adanya benjolan putih kemerahan pada pinggiran mata yang hitam. Apabila jaringan kornea terkena maka akan timbul gejala mata berair, silau, sakit dan kabur. Secara objektif: terdapat benjolan putih kekuningan pada daerah limbus yang dikelilingan daerah konjungtiva yang hiperemik. Bila kornea terkena dapat ditemukan keratitis dengan gambaran yang beramacammacam, yaitu infiltrat dan neovaskularisasi. Gamabaran yang khas adalah

28

Ulkus Kornea dan Keratitis

terbentuknya papula atau pustule pada kornea atau konjungtiva karena itu penyakit ini biasanya disebut keratokonjungtivitis flikten. c) Keratitis sika Secara subjektif : Keluhan tergantung kelainan kornea tetapi jika belum ada kerusakan keluhan yang paling sering ialah mata ngeres, pedih, kering dan rasa seperti ada pasir. Keluhan lazim sindrom dry eye. Jika ada kerusakan kornea maka keluhan ditambah dengan silau, sakit, berair dan kabur. Secara objektif : Pada tingkat dry eye, kejernihan konjungtiva dan kornea hilang, tes Schirmer berkurang, tear-film kornea mudah pecah, tear break up time berkurang dan sukar menggerakkan kelopak mata. d) Keratitis lepra Secara subjektif : Penderita tidak datang dengan keluahn keratitis tetapi karena bengkak yang kemerahan pada palpebra. Secara objektif : Keratitis avaskuler berupa lesi pungtata berwarna putih seperti kapur yang secara perlahan batasnya mengabur dan sekeliling menjadi berkabut. Lesi akan menyatu dan menyebabkan kekeruhan subepitelial seperti nebula (terdapat sebaran seperti deposit kalsium dan disertai destruksi membrane Bowman). Fase lanjut akan terjadi neovaskularisasi (pannus leptomatosa).5 e) Keratitis numularis Secara subjektif: keluhan utama adalah silau Secara objektif: mata yang terserang tampak merah karena injeksi siliar disertai lakrimasi.infiltrat multiple dan bundar yang terdapat di lapisan kornea bagian superfisial biasanya tidak menyebabkan ulserasi.5 2. Keratitis profunda / keratitis interstisialis / keratitis parenkimatosa : Mengenai lapisan stroma a) Keratitis interstisial luetik / keratitis sifilis congenital Secara subjektif: sakit, silau, kabur pada afsa akut. Secara objektif: merupakan dari trias Hutchinson yaitu keratitis interstitial, gangguan pendengaran sampai tulidan kelainan pada gigi seri atas. Pada fasa akut infiltrat stroma berupa bercak-bercak yang dapat mengenai seluruh kornea dan adapat meneybabkan kekeruhan seperti kaca susu.
29

Ulkus Kornea dan Keratitis

Pembuluh darah dari a.siliaris anterior memasuki stroma pada seluruh kuadran denagn arah radial menuju kebagian sentral kornea yang keruh. Tepi kornea merah sedangkan dibagian tengah-tengah merah keabuan, gambaran ini disebut bercak Salmon. Walaupon proses peradangan telah menjadi tenang, pada pemeriksaan sering ditemukan kekeruhan yang radial pada kornea karena proses beningnya kembali kornea berlangsung lama.pada kasus-kasus yang sangat parah , kornea, tetap menebal dan gelatinous. Pada fase peradangan aktif jaringan uvea bagian anterior selalu terlibat dalam bentuk uveitis granuomatosa, juga dapat terjadi koriditis yang disertai kekeruhan badan kaca. 5 b) Keratitis sklerotikans Secara subjektif: sakit, fotofobia tetapi tidak ada sekret. Secara objektif: kekeruhan kornea yang terlokalisasi dan berbatas tegas, unilateral, kornea terlihat putih menyerupai sklera, serta dapat disertai iritis non-granulomatosa.5

TERAPI 1. Keratitis superfisialis a) Keratitis pungtata superfisialis Keratitis Herpes Simpleks Manajemen pengobatan pada epithelial ditujukan terhadap virus dan pada stroma ditujukan untuk menyerang virus dan reaksi radang. Topical diberikan obat antivirus seperti IDU. Dilakukan kauterisasi dengan asam karbolat/larutan yodium (7% yodium dan 5% KJ dalam larutan alcohol) yang bertujuan untuk menghancurkan sel yang sakit dan mencegah perluasan penyakit. Kortikosteroid merupakan kontraindikasi. Untuk menekan proses radang sebaiknya diberikan anti inflamasi non steroid.5 Keratitis Herpes Zoster Pemberian asiklovir secara oral atau topical dan antibiotic ditambah jika ada infeksi. Obat untuk meningkatkan sistem imunitas juga dapat diberikan seperti neurotropik dan vitamin C dosis tinggi. Pengobatan yang simptomatik adalah tetes metal selulose, sikloplegia. Pemberian kortikosteroid merupakan

30

Ulkus Kornea dan Keratitis

kontraindikasi karena meningkatkan aktivitas virus, memperpanjang perjalanan penyakit dan memicu infeksi jamur atau bakteri.5 Keratitis Vaksinia Pencegahan penyebaran infeksi dengan gamma globulin intramuskuler tetapi jika sudah terkena kornea tidak boleh diberikan karena akan meningkatkan reaksi antigen-antibodi pada stroma kornea. 5 b) Keratitis flikten Tetes mata steroid akan memberikan hasil yang memuaskan.pada tukak kornea dapat diberikan antibiotik topical atau oral. c) Keratitis sika Diberikan air mata tiruan jika komponen air dari air mata berkurang dan diberikan lensa kontak jika komponen lemaknya berkurang. d) Keratitis lepra Diberikan dapsone dan rifampisin. Jika ada deformitas korneaa yang menyebabkan kerusakan kornea makan dilakukan koreksi pembedahan. e) Keratitis numularis Kortikosteroid lokal memberikan hasil yang baik yaitu hilangnya tanda-tanda radang dan lakrimasi tetapi penyerapan infiltrate terjadi dalam waktu yang lama, dapat 1 hingga 2 tahun. 2. Keratitis profunda / keratitis interstisialis / keratitis parenkimatosa : Mengenai lapisan stroma a) Keratitis interstisial luetik / keratitis sifilis congenital Proses peradangan pada kornea ini pada dasarnya akan sembuh sendiri. Pemberian penisilin atau derivatnya untuk sifilis sistemik perlu, tetapi tidak banyak pengaruhnya pada kondisi peradangan mata. Pengobatan mata ditujukan pada uveitis yang dapat menyebabkan perlekatan-perlekatan iris dengan pemberian tetes mata kortkosteroid dan sulfas atropine atau skopolamin. b) Keratitis sklerotikans Tidak ada pengobatan yangs pesifik. Pemberian kortikosteroid dan anti radang non steroid ditujukan terhadap sklertisnya, apabila terdapat iritis, selain kortikosteroid dapat diberikan tetes mata atropin. 5
31

Ulkus Kornea dan Keratitis

32

Ulkus Kornea dan Keratitis

BAB III KESIMPULAN

Pada keadaan terjadinya ulkus pada kornea tindakkan penatalaksanaannya akan sangat menentukan prognosisnya.

33

Ulkus Kornea dan Keratitis

Daftar Pustaka
1. Hartono, Hernowo AT, Sasongko MB. Anatomi mata dan fisiologi penglihatan. Dalam: Ilmu Kesehatan Mata. Edisi pertama, cetakan pertama. Bagian Ilmu Penyakit Mata. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada; November 2007. h.3-4. 2. Hartono. Ringkasan anatomi & fisiologi mata. Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Unviersitas Gajah Mada. Yogyakarta: Rasmedia Grafika; 2012. h. 3-7. 3. Ilyas HS.Anatomi dan fisiologi mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005. h. 4-6. 4. Biswell R. Cornea. In: Vaughan & Asburys General Ophthalmology. 17th ed. McGrawHill Companies; 2008. p.126-49. 5. Ilyas HS. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005.h. 159-67. 147-58 6. Suhardjo SU, Sundari S, Sasongko B. Kelainan palpebral, konjungtiva, kornea, sclera dan sistem lakrimal. Dalam: Ilmu Kesehatan Mata. Edisi pertama, cetakan pertama. Bagian Ilmu Penyakit Mata. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada; November 2007. h. 41-49. 7. Grayson M. Keratitis. In: Diseases of The Cornea. 2nd ed. St. Louis, Missouri: The C.V. Mosby Company; 1983. p. 44-101. 8. Grayson M. Viral diseases. In: Diseases of The Cornea. 2nd ed. St. Louis, Missouri: The C.V. Mosby Company; 1983. p. 157-92. 9. Sharma R, Brunette DD. Ophthalmology. Mark JA, ed. In: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. Chap. 9. 10.

34