Semester Tahun Akademik Nama NIM Progam Studi No.Telepon Alamat Email
: : : : : : :
Telah disetujui dan dikonsultasikan oleh Dosen Pembimbing : Nama Dosen Tanggal .
Tanda Tangan
. ___________________________
Keterangan: 1. Lampirkan outline kerja praktek (cover, abstraksi, Bab I). 2. Lampirkan foto copy KRS semester berjalan. 3. Lampirkan foto copy transkrip sementara. 4. Lampirkan foto copy bukti pembayaran keuangan.