Anda di halaman 1dari 27

DAFTAR ISI

Surat Permohonan FPA 01 : FPA 02 : FPA 03 : FPA 04 : FPA 05 : FPA 06 : FPA 07 : FPA 07A : FPA 08A : FPA 08B : FPA 09 : FPA 09A : FPA 10 : FPA 11 : FPA 12 : FPA 13 : FPA 14 : FPA 15 : Data Administrasi Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan Surat Rekomendasi dari Anggota INKINDO Daftar Sub-Bidang Layanan dan Klasifikasi / Kualifikasi Daftar Pemilik Perusahaan Daftar Nama Pengurus Perusahaan Daftar Nama Tenaga Administrasi Tetap Surat Pernyataan Tenaga Administrasi Tetap Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknis Perusahaan Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknis Perusahaan Daftar Nama Tenaga Ahli Tetap Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap Perusahaan Daftar Nama Tenaga Ahli Tidak Tetap Daftar Peralatan Kantor Daftar Peralatan Studio Daftar Peralatan Lapangan Denah Kantor Sketsa Lokasi Kantor

KOP SURAT PERUSAHAAN


Nomor : Jakarta, Lampiran : (satu berkas) Kepada Yth. DPP INKINDO . Perihal : Permohonan Menjadi Anggota INKINDO Dengan hormat, setelah mempelajari Organisasi INKINDO dengan seluruh tatanan Organisasi yang dimilikinya, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan Pimpinan Perusahaan Alamat Perusahaan : .. : .. : ..

Berkeinginan untuk menjadi Anggota INKINDO untuk itu bersama ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi anggot INKINDO. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data lengkap dengan foto copy dokumen-dokumen yang diperlukan berserta Surat Rekomendasi dari perusahaan Konsultan yang telah menjadi Anggota INKINDO. Seluruh data dan kelengkapan yang kami ajukan ini kami jamin kebenarannya, yang apabila kelak dikemudian hari terbukti tidak benar, kami bersedia untuk ditolak ajuannya, atau dicabut keanggotaannya. Perlu kami tegaskan disini, bahwa bilamana Perusahaan kami telah tercatat sebagai Anggota INKINDO, kami bersedia mematuhi Kode Etik dan Tata Laku profesi Konsultan, Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga serta ketentuan organisasi INKINDO lainya. Demikian permohonan kami sampaikan, kerjasamannya kami ucapkan terimakasih. Hormat kami, PT./CV .. atas perhatian dan

(Pimpinan Perusahaan) Jabatan

FPA - 01
Nama Perusahaan : . 1.2. Bentuk Perusahaan : . 1.3. Alamat Lengkap Perusahaan : . Kota : . Propinsi : Kode Pos : 1.4. Nomor Telepon : Nomor Facsimile : E-mail : .. Website : Nomor Telex : 1. Pusat 2. Cabang ( ( ) ) 1. DATA ADMINISTRASI 1.1.

1.5. Status Perusahaan

1.6. Akte Perusahaan : 1.6.1. Akte Pendirian : Nama Notaris : Nomor : Tgl./Bulan/Tahun : Pendaftaran di : Pengadilan Negeri : Nomor :

Tgl/Bulan/Tahun : Pengesahan Departemen Kehakiman Nomor : Tgl/Bulan/Tahun : 1.6.2. Ate Perubahan Nama Notaris ; Nomor ; Tgl/Bulan/Tahun ; Pendaftaran di ; Pengadilan Negeri ; Nomor ; Tgl.Bulan/Tahun ; Pengesahan Departemen Kehakiman Nomor ; Tgl/bulan/Tahun ; 1.7. Surat ijin Tempat Usaha (SITU)/HO/ Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor ; Tgl/Bulan/Tahun diterbitkan ; Berlaku s/d tgl/Bulan/Tahun ; 1.8. Nomor Pokok Wajib Pajak ; 1.9. Tanda Daftar Perusahaan Nomor ; Tgl./Bulan Tahun diterbitkan ; Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ;

1.10. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Nomor ; Tgl./Bulan/Tahun ; Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor ; ; Tgl/Bulan/Tahun diberlakukan : Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; 1.11. Surat Refrensi Bank Nama Bank ; Nomor Surat ; Tgl/Bulan/Tahun ; 1.12. Sertifikasi Perusahaan Nomor ; Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; 1.13. Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan : (Sesuai formulir FPA-02) 1.14. Surat Rekomendasi Anggota : (sesuai formulir FPA-03) 2. PILIHAN SUB-BIDANG KLASIFIKASI/KUALIFIKASI (sesuai formulir FPA-04) LAYANAN DAN

3. DATA MANAJERIAL 3.1. Daftar Pemilik Perusahaan : (Sesuai Formulir FPA-05) 3.2. Daftar Pengurus Perusahaan : ( Sesuai Formulir FPA-06) 3.3. Daftar Tenaga Administrasi Tetep : (Sesuai Formulir FPA-07) 4. DATA TENAGA TEKNIS 4.1. Penanggung Jawab Teknis Nama ; Alamat ;

Pendidikan Formal Tertinggi : Surat Pengangkatan : (lampiran copynya, aslinya tunjukan) Suraty Pernyataan : ( seperti formulir FPA-08A atau FPA-08B) 4.2. Daftar Tenaga Ahli Tetap : (seperti formulir FPA-09) Daftar Tenaga Ahli Tidak Tetap : (Seperti formulir FPA-10)

5. SARANA & PRASARANA 5.1. Daftar Peralatan Kantor : (seperti formulir FPA-11) 5.2. Daftar Peralatan Studio : (seperti formulir FPA-12) 5.3. Daftar Peralatan Lapangan : (seperti formulir FPA-13) 5.4. Bangunan Kantor Setatus : Pinjam/Sewa/Kontrak /Milik Sendiri Luas : M2 Denah Bangunan : (seperti formulir FPA-14) Sketsa Lokasio Kantor : (seperti formulir FPA-15) 6. LAIN-LAIN Neraca :

Keterangan: 1. Copy dilampirkan dengan menunjukkan aslinya kepada DPP INKINDO 2. Hanya untuk perusahanaan yang berbrntuk CV. 3. Hanya Untuk perusahaan yang berbentu PT. 4. Seluruh Akte Perubahan (sejak yang pertama sampai dengan yang terakhir) disebutkan 5. Asli diserahkan (dijilid pada dokumen asli)

FPA - 02

KOP SURAT PERUSAHAAN


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PENATARAN KODE ETIK DAN TATA LAKU PROFESI KONSULTAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya : Nama Alamat Jabatan : : :

Dalam kapasitas seperti tersebut pada jabatan diatas, menyatakan : 1. Bahwa saya atau salah seorang anggota Direksi lainya , sanggup dan bersedia mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan yang diselenggarakan DPP INKINDO di Propinsi saya, paling lambat pada penyelenggaraan kedua setelah pengangkatan saya sebagai anggota INKINDO. 2. Bahwa apabila pada kesempatan pertama diselengarakannya penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Propinsi saya, saya atau anggota Direksi lainnya belum dapat mengikutinya, saya akan mewakilkannya kepada salah seorang staf saya. 3. Bahwa saya sanggup dan bersedia untuk berusaha mengirimkan wakil perusahaan pada setiap diadakan penyelenggaraan penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Propinsi saya, setelah saya dan atu anggota Direksi lainya, mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan. 4. Bahwa apabila saya tidak berbuat seperti tersebut butir 1,2 dan 3 tersebut di atas, saya bersedia dikenai sanksi organisasi yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan kesadaran penuh serta tanpa paksaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, . Yang Membuat Pernyataan PT/CV. . Materai Rp. 6000

(Pimpinan Perusahaan) Catatan; *)Apabila Pimpinan Perusahaan terdiri dari beberapa Direktur

FPA03 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMBERI REKOMENDASI SURAT REKOMENDASI

Nomor ; . Tanggal; .

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan : . Nama Direktur : . Alamat Perusahaan : . Nomor Anggota INKINDO : . Setelah melakukan pengecekan secara langsung terhadap keberadaan dan kebenaran kondisi perusahaan yang meminta rekomendasi di alamat perusahaan tersebut, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada : Nama Perusahaan Pimpinan Perusahaan Alamat Perusahaan : . : . : .

Untuk diterima menjadi anggota INKINDO sesuai dengan persyaratan dan peraturan yang berlaku pada organisasi INKINDO. Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya dengan dilandasi rasa tanggung jawab dalam menjalankan Darma Bakti Profesi. Apabila dikemudian hari diketahui rekomendasi kami tidak benar, kami bersedia dikenai sanksi organisasi. Yang Merekomendasi, PT./CV. . Matrai Rp.6000,(Pimpinan Perusahaan)
Catatan: Yang berhak memberikan rekomendasi adalah Pimpinan Perusahaan Perusahaan Anggota INKINDO yangtelah menjadi anggota sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dan telah mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan Diperlakukan 2 (dua ) Surat Rekomendasi dari 2(dua) Perusahaan Anggota INKINDO dari wilayah Propinsi yang sama - Pemberi Rkomendasi melampirkan copy Surat Tanda Anggota dan copy Sertifikat Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan.

FPA-08A KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB TEKNIS PERUSAHAAN


Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama ; . Alamat : . Kota : . Kode Pos : Propinsi : Pendidikan Formal Tertinggi :. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada : Perusahaan Alamat : : .

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. selain sebagai Direktur Utama juga merangkap sebagai Penanggungjawab Teknis Perusahaan 2. dalam kedudukan seperti tersebut pada butir 1 di atas, maka saya bertanggung jawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk perusahaan. Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari ; - Copy ijazah terakhir. - Daftar Riwayat Hidup. - Daftar Pengalaman Kerja. Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, PT./CV. .. Jakarta, . Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000 1) .... 2) 2)

Keterangan : - Dilampiri copy Surat Pengangkatan yang disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan kepada DPP IKINDO, Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan 1. Nama Lengkap 2. Jabatan

FPA8B KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB TEKNIS PERUSAHAAN


Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Perusahaan Alamat Jabatan : .. : .. : . : . :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Selain sebagai Direksi juga merangkap sebagai Penanggungjawab Teknis Perusahaan. 2. Dalama kedudukan seperti tersebut pada butir 1 diatas, maka saya bertanggungjawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk perusahaaan. Sebagai kelengkapan Surat Pernyataan ini terlampir : - Copy ijazah terakhir. - Daftar Riwayat Hidup. - Daftar Pengalaman Kerja. - Copy KTP. Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, .. Yang Mebuat Pernyataan, Matrai Rp.6000,.. 2) Mengetahui dan menyetujui Komisaris Utama 1) .. 2) Komisaris 1) .. 2) Direktur Utama 1) .. 2) Direktur 2) .. 2)

Keterangan: Hanya dibuat bila Direktur atau salah seorang Direksi merangkap sebagai Penanggungjawaw Teknis, dan sebagai pengganti Formulir FPA-07A

Dilampiri Copy Surat Pengangkatan yang disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan kepada DPP INKINDO, daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan Kolom Komisaris dan Direktur disesuaikan dengan jumlah Dewan Komisaris dan Direksi 1) Diisi bila perusahaan berbentuk PT 2) Nama Lengkap

FPA 9A KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI TETAP PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama ; . Alamat : . Kota : . Kode Pos : Propinsi : Pendidikan Formal Tertinggi : . Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : . : .

Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari : - Copy ijazah terakhir - Daftar Riwayat Hidup - Daftar Pengalaman Pekerjaan - Copy KTP Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, PT./CV. Jakarta, .. Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000 1) .... 2) 2)

Keterangan :
- Dilampiri copy Surat Pengangkatan disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan kepada DPP INKINDO, Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan

1. Nama Lengkap

2. Jabatan

FPA-07A KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TENAGA ADMINISTRASI TETAP


Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Pendidikan ; . ; . ; .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. adalah tenaga administratip dengan setatus tetap pada perusahaan: Nama : .. Alamat : ..

2. dalam perusahaan tersebut butir 1 diatas, saya mempunyai kedudukan


sebagai : Bagian 1) Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan. Apabila kelak dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara yuridis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, PT\CV.

Jakarta, .. Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000

1) .... 2)

2)

Keterangan : Dilampiri copy KTP dan copy Ijzah yang aslinya ditunjukan kepada DPP INKINDO 1. Sebutkan Kedudukan/jabatan pada perusahaan tersebut 2. Nama Lengkap 3. Jabatan

FPA - 11 DAFTAR PERALATAN KANTOR

NO

JENIS ALAT

JUMLAH (unit/buah/s et)

STATUS

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA - 12 DAFTAR PERALATAN STUDIO


NO JENIS ALAT JUMLAH (unit/buah/set ) STATUS

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA - 13 DAFTAR PERALATAN LAPANGAN


NO JENIS ALAT
1)

JUMLAH (unit/buah/set )

STATUS

2)

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA - 15 SKETSA LOKASI KANTOR


PT/CV ...

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA - 14 DENAH KANTOR

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA-04 DAFTAR SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI

PT/CV .
NO BIDANG SUB-BIDANG KLASIFIKASI / KUALIFIKASI

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA - 05 DAFTAR PEMILIK PERUSAHAAN

PT/CV .
NO. NAMA ALAMAT
1)

KEWARGANEGARAAN

PEMILIKAN SAHAM Rp. %

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA - 06

PT/CV .
NO I JABATAN KOMISARIS Komisaris DIREKSI Direktur PENANGGUNGJAWAB TEKNIS NAMA ALAMAT KEWARGANEGARAAN

DAFTAR NAMA PENGURUS PERUSAHAAN

II III

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA - 07 DAFTAR NAMA TENAGA ADMINISTRASI TETAP

PT/CV .
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN TERAKHIR KEAHLIAN ALAMAT

Jakarta, .. PT/CV .

.. Direktur Utama

FPA - 09 DAFTAR NAMA TENAGA AHLI TETAP

PT/CV .
NO NAMA ALAMAT PENDIDIKA N TERAKHIR KEAHLIAN KEWARGANERAA N

Jakarta, .. PT/CV .

..

Direktur Utama