Case Problem 2

dr. Wahyuddin

Bag Peny Dalam RSUDZA Ruang Mamplam 2 Kamis, 11 Oktober 2012

Status Penderita
Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk No. CM : Ny. Yuliana : 31 tahun : Wanita : IRT : Islam : Desa pulo bandar dua : 24 Sept 2012, pukul: 23:24:02 WIB : 0-91-79-83
2

Anamnesa
Pucat Demam hilang timbul Lesu Mudah letih Mual Tidak nafsu makan Sakit Kepala Perut terasa cepat penuhb
Riwayat transfusi 3 kolf tanpa kenaikan Hb bermakna Perut membesar Penurunan BB dalam 2 bulan

Riwayat penyakit dahulu : Diabetes melitus disangkal Hipertensi disangkal Sakit kuning sebelumnya disangkal Riwayat pemakaian obat : Paracetamol Tidak pernah mengkonsumsi obat lain dan jamu-jamuan Riwayat penyakit keluarga : Diabetes melitus disangkal Hipertensi disangkal Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yg sama
4

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat imunisasi Riwayat Alergi Hobi Olah Raga khusus Kebiasaan Makanan Merokok Minum Alkohol Hubungan Seks : Tidak pernah : Disangkal : Tidak ada yang khusus : Tidak ada yang

: Tidak ada yang khusus : Disangkal : Disangkal : Menikah

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Umum : sedang
Kulit : Tidak dijumpai kelainan Kepala dan leher : Tidak dijumpai kelainan

Abdomen : Perut terasa cepat penuh

Vaskuler : Tidak dijumpai kelainan Alat kelamin : Wanita,Tidak dijumpai kelainan

Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat

Telinga : Tidak dijumpai kelainan Hidung : Tidak dijumpai kelainan

Ginjal dan Saluran Kencing : tidak dijumpai kelainan

Hematologi : anemia Endokrin / Metabolik : Tidak dijumpai kelainan

Mulut dan Tenggorokan: Tidak dijumpai kelainan

Pernafasan : dalam batas normal Jantung : Tidak dijumpai kelainan

Musculoskeletal : Tidak dijumpai kelainan

Sistem saraf : Tidak dijumpai kelainan Emosi : Terkontrol
6

DISKRIPSI UMUM
Kesan Sakit

Ringan

sedang

berat

Gizi BB: 42 kg TB: 150 cm IMT: 18,6 % , Kesan: normoweight

Kesadaran

TANDA VITAL
Frekuensi 80 x/menit Berbaring : Lengan kanan : 110/70 mmHg Lengan kiri : 110/70 mmHg

Compos mentis

Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas terhadap lingkungan baik Reguler, t/v: cukup

Nadi Tekanan darah

Duduk : Lengan kanan : 110/70 mmHg Lengan kiri : 110/70 mmHg

Temperatur Pernafasan

Aksila: 38,1 C Frekuensi: 20 x/menit

Rektal : tdp Deskripsi: Reguler

8

 KEPALA DAN LEHER medial, kaku kuduk (-) TELINGA HIDUNG RONGGA MULUT MATA

: Simetris, rambut putih, tidak mudah rontok, TVJ R-2 CmH2O, trakea pembesaran KGB (-), : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Conjungtiva palpebra inferior pucat (+), sclera ikterik (-), RC (+/+), Pupil isokhor

Pemeriksaan Thorak
Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Simetris fusiformis, spider nevi (-)

Belakang
Simetris fusiformis

SF kiri = SF kanan Sonor kedua lapangan paru

SF kiri = SF kanan Sonor kedua lapangan paru

SP: Vesikuler ST: Rhonchi basah tidak dijumpai Wheezing tidak dijumpai

SP: Vesikuler ST: Rhonchi basah tidak dijumpai Wheezing tidak dijumpai
10

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas jantung : ICS III Batas kanan jantung : LPSD Batas kiri jantung : LMCS Jantung : HR : 80 x/menit, reguler, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-) ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel, hepar teraba 3 jari BAC, 2 jari BPx, permukaan berdungkul-dungkul tepi tumpul, courvaisiers sign (-),lien tidak teraba Perkusi : Tympani Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
11

EKSTREMITAS: Superior : edema (-), anemis (-) Inferior : edema (-/-), anemis (-)

12

HASIL LABORATORIUM : RFT IGD (29-05-2012) Ureum 14 mg/dl, Creatinin 0,8 mg/dl

Lab lengkap Ruangan (29/05/2012)

Hb: 6.8 g/dl, Leukosit: 3100/mm3; LED 85 mm/jam, eritrosit 2,4x106 ul, retikulosit 2,6x103/ul, Trombosit: 21.000/mm3, Ht: 19% MCV 80, MCH 27 pg, MCHC 34 g/dl, CT/BT: 10/3 difftel 1/0/1/56/33/9, morfologi darah tepi normokrom anisositosis, blast(-), giant cell (-). bil. Total 2,17 mg/dl, bil. Direct 1,57 mg/dl, SGOT 75 u/l SGPT 19 u/l, Alk fosfatase 433U/L, protein total 5,7U/l. Albumin 3,2 g/dl, globulin 2,5 g/dl, Ur/Cr 15/0,7 mg/dl, As. Urat 2,2 mg/dl, total kolestrol 130 mg/dl, HDL 26 mg/dl, LDL 82 mg/dl, trigliserida 109 mg/dl KGDS 154 mg/dl, serologi ferritin 1156,63 ng/ml 13

Urinalisa Lab IPD (29/05/2012) warna : kuning jernih, protein (-), reduksi (-), bilirubin (-), sedimen (-)

Darah rutin Lab IPD (29/05/2012) Hb 8,0 gr/dl LED 46 mm/jam leukosit 2,9x103/mm3 eritrosit 3,7x106/ul morfologi darah tepi normokrom normositer, difftel: 1/0/4/49/25/6

14

Nama Penderita : Ida Irawati

Masalah N o 1 Pansitopenia ec. dd 1. Myelofibrosis 2. MDS 3. Anemia Aplastik 4. Leukemia

Dyspepsia type dd/ 1. Dismotility 2. Mixed 3. Like ulcer

RENCANA AWAL No. RM 9 0 10 90 Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnose, penatalaksanaan dan edukasi) Rencana Rencana Rencana Rencana Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi Darah rutin, Tirah Baring Darah rutin Menerangka Morfologi darah tepi Diet MB 1700 Pemeriksaa n dan Reticulosit count kkal rendah n klinis menjelaskan Bil. Total, bil. Direct lemak keadaan, SGOT, SGPT, Alk IVFD NaCl 20 pemeriksaan phospatase gtt/i yang akan Konsul divisi GEH Transfusi dijalani serta BMP PRC 4 kolf penatalaksa USG abdomen naan CT scan abdomen penyakit Ferritin serum IV Ranitidin 1 Pemeriksaa pada pasien amp/12 jam SI/TI BC n klinis dan anggota keluarga Konsul divisi HOM Urinalisa Konsul divisi GEH
15

Progress note 29/05/2012 s/d 03/06/2012

S/ - Pucat - Demam - Lesu - Mudah letih - Mual - Tidak nafsu makan Kes TD : Compos Mentis : 110/70 mmHg Nadi : 86 x/i : 20 x/i : 38,1 0C

RR Temp
Pf/ sda

Lab lengkap Ruangan (29/05/2012) Hb : 6.8 g/dl, Leukosit: 3100/mm3; LED 85 mm/jam, eritrosit 2,4x106 ul, retikulosit 2,6x103/ul, Trombosit: 21.000/mm3, Ht: 19% MCV 80, MCH 27 pg, MCHC 34 g/dl, CT/BT: 10/3 difftel 1/0/1/56/33/9, morfologi darah tepi normokrom anisositosis, blast(-), giant cell (-). bil. Total 2,17 mg/dl, bil. Direct 1,57 mg/dl, SGOT 75 u/l SGPT 19 u/l, Alk fosfatase 433U/L, protein total 5,7U/l. Albumin 3,2 g/dl, globulin 2,5 g/dl, Ur/Cr 15/0,7 mg/dl, As. Urat 2,2 mg/dl, total kolestrol 130 mg/dl, HDL 26 mg/dl, LDL 82 mg/dl, trigliserida 109 mg/dl KGDS 154 mg/dl, serologi ferritin 1156,63 ng/ml
16

Problem list Pucat Demam Lesu Mudah letih Tidak nafsu makan Mual Perut cepat terasa penuh Hepatospleenomegali Hb : 6.8 g/dl eritrosit 2,4x106 ul LED 85 mm/jam retikulosit 2,6x103/ul Trombosit: 21.000/mm3 Leukosit: 3100/mm3 morfologi darah tepi normokrom anisositosis

Ass/ Pansitopenia ec. dd: 1. Myelofibrosis 2. MDS 3. Anemia Aplastik 4. Leukemia + Dyspepsia type dd: 1. Dismotility 2. Mixed 3. Like ulcer

17

Th/ Tirah Baring Diet MB 1700 kkal rendah lemak IVFD NaCl 20 gtt/i IV Ranitidin 1 amp/12 jam Paracetamol 3x500mg Transfusi PRC 4 kolf (6,2 g/dl x 42 Kg x 4)

P/ BMP USG abdomen CT scan abdomen Konsul divisi HOM Konsul divisi GEH

18

Jawaban divisi GEH (29/05/2012)

Ass/ Pansitopenia ec. dd: 1. MDS 2. Myelofibrosis 3. Anemia Aplastik 4. Leukemia + Dyspepsia type dd: 1. Dismotility

Th/ - Diet MB - IVFD RL 20 gtt/i - Omeprazole 2x20 mg - Sucralfat syr 3x15 cc

19

Progress note 04/06/2012 s/d 09/06/2012

S/ - Pucat Kes : Compos Mentis - Demam TD : 130/80 mmHg - Lesu Nadi : 100 x/i - Mudah letih RR : 20 x/i - Nyeri Perut kiri atas Temp : 37,9 0C - Tidak nafsu makan Pf/ Paru : Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : SF kanan SF kiri Perkusi : Sonor memendek lapangan paru tengah kanan dan kiri bawah Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonchi basah kasar lapangan paru tengah kanan dan kiri

20

Lab lengkap Ruangan (04/06/2012) Hb : 7.7 g/dl, Leukosit: 4300/mm3; LED 95 mm/jam, eritrosit 2,6x106 ul, retikulosit 1,3x103/ul, Trombosit: 24.000/mm3, Ht: 22%; MCV 83, MCH 28 pg, MCHC 34 g/dl, CT/BT: 10/3 difftel 5/0/1/58/34/2, morfologi darah tepi normokrom normositer, blast (), giant cell (-) Urinalisis Lab RSUDZA(04/06/2012) Berat jenis: 1005, PH: 8,0, Leukosit: (-), Nitrit (-), protein (-), glukosa (-), keton (+), blood (-) urobilinogen (+), bilirubin (-) Sedimen urin: Leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, epitel 2-3 LPK EKG (04/06/2012) Irama sinus, normo axis, Gel P 0,08, QRS rate 102 x/i, QRS komplek 0,04 Segmen ST: elevasi (-) depresi (-),

21

Problem list Pucat Lesu Mudah letih Tidak nafsu makan Hb : 7.7 g/dl Hepatospleenomegali eritrosit 2,6x106 ul retikulosit 1,3x103/ul Trombosit: 24.000/mm3 LED 95 mm/jam Demam Batuk tidak berdahak Rhonchi basah kasar 1/3 tengah paru kanan dan 1/3

Ass/ Pansitopenia ec. dd: 1. Myelofibrosis 2. MDS 3. Anemia Aplastik 4. Leukemia + Dd/ 1. HAP 2. TB Paru

22

Th/ Tirah Baring Diet MB 1700 kkal rendah lemak IV. Ceftriaxone 2 g/24 jam IVFD NaCl 20 gtt/i Coditam 4x1 Paracetamol 3x500mg Transfusi PRC 2 kolf (5,4 g/dl x 42 Kg x 4)

P/ BMP USG abdomen CT scan abdomen Konsul divisi HOM Konsul divisi Pulmonologi

23

USG Abdomen (05/06/2012) Hepar membesar, permukaan rata, echoparenkim normal, IHBD/CBD tidak melebar, massa (-) GB, Pancreas normal Spleen membesar, nodul (-) Ren D/S, buli-buli normal Asites (-) Kesimpulan : Hepatosplenomegali CT scan abdomen (06/06/2012) Kontras dan non kontras : Hepatospleenomegali Organ lain dalam batas normal

24

Jawaban konsul divisi HOM (04/06/2012)l

Ass/ Bisitopenia ec. dd: 1. Myelofibrosis 2. MDS 3. CML 4. Anemia Aplastik

Th/ - Bed rest - Diet MB - Transfusi PRC s/d Hb 9 g/dl Saran/ - BMP - Kromosom philadelphia - USG abdomen

25

Jawaban konsul divisi Kardiologi (04/06/2012)

EKG: Irama sinus, normo axis, Gel P 0,08, QRS rate 102 x/i, QRS komplek 0,04g Segmen ST: elevasi (-) depresi (), hipertropi (-), VES (-), T invertd (-) Kesimpulan: Normal EKG

26

Jawaban konsul divisi Pulmonologi (04/06/2012)

Ass/ Pansitopenia ec. Dd/ 1. MDS 2. Hiperspleenisme 3. Myelofibrosis 4. Anemia aplastik Saat ini belum dijumpai tanda tanda pneumonia pada pasien ini.

27

S/ Mudah letih, Tidak nafsu makan, Nyeri perut kiri atas

Progress note 10/06/2012 s/d 11/06/2012

Lab Rutin Ruangan (10/06/2012) Hb : 9.1 g/dl, Leukosit: 3800/mm3; Trombosit: 36.000/mm3, Ht: 29%

O/ Kes : Composmentis

TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,9 C PF/ sda

28

Hasil pemeriksaan sumsum tulang (10/06/2012) Lokasi : SIAS kanan Selularitas : Tidak dapat dinilai karena dilusi M : E Ratio : 1,7 % Seri granulopoitik : Menurun, proporsi 37,4% Seri limfosit : Meningkat, proporsi 58,5% Trombopoisis : Menurun Monosit : Menurun, proporsi 3,8% Eosinofil : 0,4% Plasma sel : 0,6% Sel keganasan hematologi : Tidak dijumpai 29 Kesan : Gambaran BM cenderung

Problem list Mudah letih Tidak nafsu makan Nyeri perut kiri Hb : 9.1 g/dl Trombosit: 36.000/mm3 Leukosit: 3800/mm3 Gambaran BM cenderung Hipoplastik

Ass/ Pansitopenia ec Anemia aplastik

T/ Tirah Baring Diet MB 1700 kkal rendah lemak IVFD NaCl 20 gtt/i Coditam 4x1 P/ Konsul ulang divisi HOM
30

Permasalahan
1. Bagaimana penanganan selanjutnya pada pasien ini? 2. Bagaimana pertimbangan splenektomi pada pasien ini?

31

USG Abdomen (05/06/2012)

32

USG Abdomen (05/06/2012)

33

CT scan Abdomen (06/06/2012)

34

Foto thorax (29/05/201 2)

35

Foto pasien

36

TERIMA KASIH

37

38