Anda di halaman 1dari 4

POMR

Andini MCD. (2010.2040.1011.069)


Summary of Database (Status Pasien) Tn. S, 60 tahun, buruh tani, Kesamben Jombang. KU: sesak nafas RPS: Sesak napas sejak 10 th yg lalu, semakin sesak sejak 4 hari ini, tidak hilang dengan perubahan posisi, Semakin berat saat aktifitas. Riwayat minum obat asma -, pengobatan selama 6 bln -. Batuk sejak 10 tahun yang lalu, hilang timbul, semakin batuk sejak 4 hari ini, darah , Riak +, putih, kental, bau -, darah-, terutama saat bangun tidur. Nyeri dada (+) Clue and Clue Laki-laki 60 th Dyspneu yang semakin bertambah Batuk berdahak semakin bertambah berat Chest pain dada kanan dan kiri Whezzing Cephalgi Anoreksi Perokok (+) RR : 30x/mnt Kepala: A/I/C/D= -/-/-/+ retraksi (+), barrel chest (+). Problem List Laki-laki 60 tahun Dyspneu kronik progrsif Batuk Kronis Perokok (+) Obstruksi Paru Emfisema Paru Initial Diagnosis PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) eksaserbasi akut Diagnosis Thoraks PA DL Faal paru Analisa gas darah Ecg Terapi Planning Monitoring Keluhan pasien Vital sign ( TD, N, RR, S) Kemajuan dan efek samping terapi Edukasi Informasi pada pasien & keluarga ttg penyakit pasien Pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan Menghindark an diri dari asap rokok, polusi udara Makan makanan bergizi (tinggi protein) Penyesuaian keterbatasan aktivitas

MRS O2 nasal kanul


1-2 ltr/mnt Ipatropium bromide inhaler 2-6 puff / 4 x/hari, atau nebulizer 0,5 mg/4-6 jam/hari Injeksi dexametason 3x1 amp Mukolitik dengan rehidrasi

sebelah kanan dan kiri, nyeri seperti terbakar, nyeri dada semakin terasa saat beraktifitas. Mengi (+) Sakit kepala (+) Nafsu makan menurun (+) Panas badan (-), keringat malam (-), cemas/ gelisah (-), somnolence (-), suara parau (-), muka bengkak (-), bersin2 (-), hindung buntu/ berair (-) RPD : TBC - ,Asma -, HT -, DM Perokok , sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. RPK : Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama Pemeriksaan Fisik: Ku : lemah, tampak sesak, GCS 456 Vital Sign :

fremitus menurun pada lapangan paru kiri. suara vesikuler menurun disertai ekspiraasi memanjang rh + rh + rh + rh + rh + rh + wh + wh+ wh - wh wh - wh

TD : 130/90 mmHg N : 84x/mnt RR : 30x/mnt S : 36,5o C Kepala: A/I/C/D= -/-/-/+ Leher Hipertrophy m. Sternocleidomastoi deus (-), pembesaran KGB (-), JVP dbn, deviasi trachea (-) Thorax Inspeksi : Bentuk dada simetris, benjolan (-), retraksi (+), barrel chest (+). Palpasi : dada simetris, deviasi trakhea (-), fremitus menurun pada lapangan paru kiri. Perkusi s s s s s s Auskultasi : suara vesikuler menurun disertai ekspiraasi memanjang

rh + rh + rh + rh + rh + rh + wh + wh+ wh - wh wh - wh Cor: suara jantung S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur(-) Abdomen Flat, supel, benjolan (-), Nyeri tekan (-), H/L ttb, Supel, acites (-) BU (+) N Genetalia : dbn Extremitas : edema (-)

Beri Nilai