PRESENTASI KASUS PENATALAKSANAAN ANESTESI REGIONAL PADA PENDERITA NEKROSIS PEDIS DEXTRA DENGAN DIABETES MELLITUS DAN HIPERTENSI

Diajukan Oleh: Hima Liliani (110.1999.093) Ika Hariyani (110.1999.097) Pembimbing: Dr. Achmad Assegaf, SpAn Dr. Undang Komarudin, SpAn Dr. Gunawan, SpAn

SMF ANESTESI RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG APRIL 2005

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Tanggal masuk RSAM Tanggal operasi II. ANAMNESIS Autoanamnesis ( 12 April 2005 ) Keluhan utama Keluhan tambahan : Ny. S : 55 tahun : perempuan : Islam : Jl. Prop M. Yamin, R.laut, Bandar Lampung. : 14 Maret 2005 : 12 April 2005

: nyeri pada kaki kanan sejak 5 minggu yang lalu : kaki menjadi hitam dan kering

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki sebelah kanannya sejak 5 minggu yang lalu. Awalnya nyeri ini hanya dirasakan pada ujung ibu jari dan kelingking kaki kanannya yang disertai dengan bercak berwarna kehitaman. Kemudian pasien memeriksakan dirinya ke dokter dan disarankan untuk memeriksakan darahnya ke laboratorium. Dari hasil pemeriksaan tersebut diketahui bahwa ia menderita sakit kencing manis dan dokter tersebut menyarankan agar pasien dirawat di rumah sakit. Setelah beberapa hari dirawat, keluhan dirasakan semakin bertambah, kulit kaki menjadi sangat kering dan berwarna hitam sampai mata kaki, disertai nyeri. Keluhan ini menyebabkan pasien sulit untuk berjalan. Sebelumnya pasien mengatakan sering BAK di malam hari dan sering cepat haus, tapi nafsu makan dan berat badannya dirasakan tidak bertambah. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai penyakit darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu Riwayat Alergi Obat Tidak ada Riwayat Kebiasaan Merokok Tidak ada Riwayat Minum Minuman Keras

Tidak ada Riwayat Minum Obat Penenang Tidak ada Riwayat Operasi Tidak ada III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 170/110 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : Afebris Berat Badan : 65 kg Tinggi badan : 155 cm Status Generalis KEPALA Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher

: Bulat simetris : Hitam beruban, tidak mudah dicabut : Palpebra oedem -/-, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), : Tidak ada kelainan : Tidak ada pernapasan cuping hidung, septum tidak deviasi, sekret (-), mukosa tidak hiperemis : Bibir tidak kering, bibir sianosis (-), lidah kotor(-), faring tidak hiperemis : Tidak ada kelainan

THORAK PARU Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, wheezing (-/-) ronkhi (-/-) JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba : Batas atas : sela iga III parasternal kiri Batas kanan : sela iga V parasternal kanan Batas kiri : sela iga VI midklavikula kiri : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-), gallop (-) : Perut cembung : Hepar dan lien tidak teraba. : Timpani, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

GENITALIA EXTERNA Kelamin : Wanita, tidak ada kelainan. EKSTREMITAS Superior Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-) : Dextra : kulit hitam, kering, nyeri (-) Sinistra : Oedem (-/-), sianosis (-)

IV. LABORATORIUM 1. Darah Rutin - Hb : 12,3 gr%

(12 16 gr%)

- Leukosit
- Hitung Jenis - LED - Masa perdarahan - Masa pembekuan 2. Fungsi ginjal - Ureum - Creatinin 3. Kadar Gula - GDN - GDPP 4. Test fungsi hati SGOT SGPT Diagnosis pre operasi Nekrosis pedis dextra Rencana Operasi Amputasi pedis dextra Kesan Status Fisik ASA II Jenis Anestesi Anestesi Regional Teknik Anestesi Anestesi Spinal

: 21.900 /mm : 0/0/0/90/7/3 : 33 mm/jam : 2 menit : 10 menit : 51 mg/dl : 1,3 mg/dl : 251 mg/dl : 393 mg/dl : 20 : 33

(4500 10.700 / ul) (0-20 mm/jam)

(10 40 mg/dl) (0,9 1,5 mg/dl) (<120 mg/dl) (< 140 mg/dl) (6-25 u/L) (6-35 u/L)

Persiapan Operasi Surat izin operasi Puasa 6-8 jam sebelum operasi Tidak memakai perhiasan / kosmetik Tidak memakai gigi palsu Memakai baju khusus kamar bedah Thorax foto Konsul jantung dan internist Konsul anestesi Pemeriksaan Fisik dikamar Operasi Tekanan darah : 170/110 mmHg Nadi : 84 x/mnt Respirasi : 20 x/mnt Suhu : afebris Premedikasi Morphin 6 mg Analgesia spinal Marcaine 0,5 % hyperbaric 25 mg Tekhnik anestesi 1. Setelah alat disiapkan diberikan premedikasi morphin 6 mg IV 2. Pasien dalam posisi duduk dengan punggung fleksi, kemudian dilakukan tindakan antisepsis kulit daerah punggung pasien sekitar daerah lumbal 3-4 3. Dilakukan punksi lumbal dengan menyuntikkan jarum lumbal No.22 pada bidang median L3-4 4. Lalu stilet dicabut dan aliran LCS menetes keluar, lalu disuntikkan Marcaine 0,5% hiperbarik 25 mg 5. Bekas suntikan ditutup kasa steril dan pasien ditelentangkan dengan kepala diberi bantal 6. Diberi O2 4 lt/mnt, dan setelah diyakini anestesi berhasil maka operasi dimulai. 7. Kontrol tekanan darah dan nadi setiap 5 menit setelah pemberian Marcaine 8. Pemberian cairan dipercepat pada 5 menit pertama karena TD sistol turun menjadi 130 mmHg, diberikan RL 500ml selama 10 menit, lalu TD sistol menjadi 160 mmHg dan stabil kemudian tetesan diturunkan kembali. 9. Selama operasi tidak ada komplikasi yang terjadi, TD ataupun tanda-tanda vital lainnya masih dalam batas normal.

10. Setelah operasi selesai, pasien dibawa keruang pemulihan. Lama operasi 45 menit Perawatan diruang pemulihan Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Skor lockhart : Baik : Sadar penuh : 160/100 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit Pergerakan :2 Pernafasan :2 Warna kulit :2 TD :2 Kesadaran :2 Jumlah skor : 10

Penatalaksanaan Pemberian oksigen 3 lt/menit

RESUME Pasien, wanita, 55 thn, datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan, disertai kulit berwarna hitam dan kering. Pasien mempunyai penyakit DM dan riwayat hipertensi. D/ pre op : Nekrosis pedis dextra Rencana operasi : Amputasi pedis dextra Kesan : Status fisik ASA II Jenis anestesi : Lokal anestesi Tekhnik anestesi : Spinal anestesi Pemeriksaan fisik di kamar operasi TD : 170/110 mmHg N : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt S : afebris Lama operasi : 45 menit Perawatan di ruang pemulihan Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Pernapasan Skor Lockhart Penatalaksanaan : Baik : Sadar penuh : 160/100 mmHg : 80 x/mnt : 22 x/mnt : 10 : O2 3 lt/mnt DISKUSI Diagnosis pasien ini adalah nekrosis pedis dextra yang disertai dengan diabetes mellitus dan hipertensi. Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan tindakan amputasi. Pada pemeriksaan fisik pre-anestesi didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi 22 x/menit, suhu afebris. Pada pasien dilakukan anestesi spinal dengan marcaine 0,5% hyperbaric 25mg. Pada pasien ini kami menggunakan teknik anestesi spinal karena indikasi pada tehnik ini adalah operasi pada daerah ekstremitas bawah yang melibatkan jaringan lunak pembuluh darah dan tulang. Pada persiapan pra anestesi, pasien ini dapat dilakukan tindakan anestesi spinal yaitu : Tekanan darah 170/110 mmHg Jantung dan paru dalam batas normal Kulit daerah tindakan tidak ada infeksi / dermatitis Riwayat kelainan perdarahan tidak ada Riwayat nyeri tulang belakang tidak ada Tanda-tanda demam dengan kaku kuduk tidak ada

 Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial tidak ada Obat yang digunakan adalah Marcaine 0,5% hiperbarik sebanyak 20 mg. Marcaine mengandung Bupivacaine yaitu golongan amida yang dimetabolisme dihepar dan termasuk onset lambat. Dosis yang diberikan tergantung dari tingkat anesthesia yang diharapkan dan jenis cairan yang digunakan serta tinggi pasien (panjang dari kolumna vertebralis). Dosis maksimum adalah 150 mg. Tekanan darah systole sempat turun 5 menit setelah pemberian Bupivacaine hingga lebih dari 20% tekanan darah awal. Segera diberikan infuse kristaloid secara cepat, dan kemudian didapatkan tekanan darah naik dan stabil. Keadaan ini dikarenakan terjadi penurunan resistensi perifer total. Dalam hal ini terjadi vasodilatasi arteri dan vena didaerah tempat serabut eferen simpatis mengalami blokade. Yang mengakibatkan aliran balik vena kejantung berkurang sehingga curah jantung / isi sekuncup berkurang dan tekanan darah pun menurun. Keadaan ini dapat diatasi dengan : Cairan per infus Vasokonstriktor Mild trendelenburg (kepala lebih rendah 3-5). Pada pasien ini kondisi penurunan tekanan darahnya sudah tertangani hanya dengan pemberian infus secara cepat sehingga tidak perlu diberikan obat vasokonstriktor. Kebutuhan cairan pasien Cairan keluar Kekurangan cairan pra bedah (puasa) 1-2 cc/kgBB/jam Perdarahan (tabung suction + duk + kassa) Insessible loss (1,5 2 cc/kgBB/jam) Urin Kebutuhan pemeliharaan selama operasi 6 cc/kgBB/jam Total Cairan yang masuk selama operasi Kristaloid 1000 + 250 cc = 1250 cc Selisih cairan keluar dan masuk 1250 cc 1210 cc : 40 cc (balance +) Kesan : cairan yang diberikan pada pasien ini sesuai kebutuhan. Kebutuhan cairan pasca operatif Diberikan berdasarkan perhitungan jumlah urin dan insensible loss. Bila kondisi sudah memungkinkan per oral, cairan diberikan sesuai kemauan pasien. Bila belum bisa, cairan diberikan parenteral.

: 520 cc : 100 cc : 100 cc : 100 cc : 390 cc 1210 cc

DAFTAR PUSTAKA

1. Kristanto; Analgesia Regional dalam Anestesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI,
Jakarta, 1989, hal.123-128

2. Snow, Jhon.C; Spinal Anesthesia in Manual of Anesthesia, Medical Sciences International Ltd, Japan,
1982, page 125-143.

3. Suntoro, Adji; Terapi Cairan Perioperatif dalam Anestesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif FKUI, Jakarta, 1989, hal 7-92