Anda di halaman 1dari 11

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA PRIBADI Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Tanggal masuk BB masuk II. ANAMNESA PENYAKIT KU : Batuk berdarah mengalami demam naik turun, sering berkeringat malam hari, os juga mengeluhkan sesak nafas dan merasa mual. Os adalah peminum alkohol dan perokok berat. RPT RPO ::Telaah : Os datang dengan keluhan batuk berdarah yang dialami sejak 1 minggu. Os : Mariono : 49 tahun : Laki-Laki : islam : jln ikan paus no 105 binjai : 11 Januari 2010 : 65 kg

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present 1. Keadaan umum - Sensorium - Tensi - HR - RR -T - BB : CM : 130/80 mmHg : 80 x /i : 28 x/i : 37,0 c : 65 kg

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus 2. Keadaan penyakit - Anemia - Sianosis - edema - ikterus - ptekie - Dispnoe - Turgor :+ :::::+ : + (N)

3. Keadaan gizi BB TB U : 65 kg : 170 cm : 49 thn x 100% x 100%

RBW = BB (TB-100) = 65 (170-100) = 92.8 % Status lokalisata 1. Kepala - Rambut - Mata - Hidung

: berwarna hitam, tidak mudah dicabut : refleks cahaya (+), pupil isokor kanan = kiri, konjunctiva pal. Inf. Anemis (+), sclera ikterik (-), oedem palpebra (-). : pernafasan cuping hidung (-), epistaksis (-)

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus - Telinga - Mulut 2. Leher Pembesaran KGB Kaku kuduk 3. Thorax a. Paru Inspeksi Palpasi Auskultasi : Simetris : Stem fremitus kanan > kiri : Suara nafas vesikuler melemah Suara tambahan; Ronki basah (+), Wheezing (-), RR : 28x/i b. Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba - Atas - Kanan - Kiri Auskultasi : ICS II parasternal kiri : ICS V parasternal kanan : ICS V midclavicula kiri : (-) : (-) : tidak ada kelainan : mukosa bibir kering, lidah beslagh (-), sianosis (-)

Perkusi: Sonor memendek di lapangan paru kiri, sonor di lap. paru kanan

Perkusi: Batas Jantung Paru ;

: - Bunyi Jantung I&II murni reguler - Murmur dan Gallop (-) HR : 80x/i

4. Abdomen Inspeksi Palpasi : Simetris : Soepel, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Ren tidak teraba. Perkusi: Tympani, Auskultasi : Peristaltic (+), Normal

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus 5. Genetalia & anus : tidak ada kelainan 6. Ektremitas - Superior - Inferior IV. RESUME Keluhan utama Telaah : Batuk berdarah : Telah datang seorang pria berumur 49 tahun ke RSUD Dr RM Djoelham Binjai pada tanggal 11 Januari 2010, pukul 09.00 wib dengan keluhan batuk berdarah yang dialami sejak 1 minggu. Os juga mengalami demam naik turun, sering berkeringat malam hari, mengeluhkan sesak nafas dan merasa mual. Os adalah peminum alkohol dan perokok berat. RPO RPT ::: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

V. DIAGNOSA BANDING - TB Paru - Bronkritis - Pneumothorax VI. DIAGNOSA KERJA Tuberculosis PARU VII . PENATALAKSANAAN MEDIS - Bed Rest - Diet MII - O2 1-2 L/i - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Kalnex 1 amp/8 jam - PCT 3x1 - GG 3 x 1

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus

(+)
- Rifampicin 1 x 450 mg - INH 1 x 200 mg - PZA 3 x 500 mg - B6 1 x 1 VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN Darah rutin Foto Thorax Sputum BTA

IX. PROGNOSA Baik

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus X. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Urine Feses Darah : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : 30 Desember 2009 o Hb o Leukosit o Trombosit o Eritrosit o LED Radiologi 12 Januari 2010 Foto Thorax PA ; sinus, diafragma tidak tampak, tampak bercak infiltrat di paru kiri Ket ; Koch Pulmonum : 9,2 gr/dl : 20,7 x 103 /mm3 : 275 x 103 /ml : 3,62 x 103 /mm3 : 92 mm/jam

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus

FOLLOW UP
Tanggal 11 Januari 2010 Keluhan : Batuk berdarah (+), Sesak nafas (+), Pusing (+) - Sensorium - Tensi - HR - RR - Temp - BB Terapi: - Bed Rest - Diet MII - O2 1-2 L/i - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Kalnex 1 amp/8 jam - PCT 3x1 - GG 3 x 1 Tanggal 12 Januari 2010 Keluhan : Batuk berdarah (+), Sesak nafas (+), Demam (+) Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Terapi: - Bed Rest - Diet MII - O2 1-2 L/i - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Kalnex 1 amp/8 jam - PCT 3x1 : 100/80 mmHg : 80 x/i : 28 x/i : 37,8 C : CM : 130/80 mmHg : 80 x /i : 28 x/i : 37,0 c : 65 kg

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus - GG 3 x 1 - Rifampicin 1 x 450 mg - INH 1 x 200 mg - PZA 3 x 500 mg - Ethambutol 1x 750 mg - B6 1 x 1

Tanggal 13 Januari 2010 Keluhan : Batuk berdahak (+), Nyeri dada (+), Demam (+), Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Terapi: - Bed Rest - Diet MII - IVFD RL 20 gtt/i - PCT 3x1 - GG 3 x 1 - Rifampicin 1 x 450 mg - INH 1 x 200 mg - PZA 3 x 500 mg - Ethambutol 1x 750 mg - B6 1 x 1 : 110/70 mmHg : 84 x/i : 24 x/i : 37,6 C

Tanggal 14 Januari 2010 Keluhan : Batuk berdahak (+), nafsu makan (+) Tekanan Darah Nadi Pernafasan : 120/80 mmHg : 80 x/i : 20 x/i

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus Suhu Terapi: - Bed Rest - Diet MII - IVFD RL 20 gtt/i - PCT 3x1 - GG 3 x 1 - Rifampicin 1 x 450 mg - INH 1 x 200 mg - PZA 3 x 500 mg - Ethambutol 1x 750 mg - B6 1 x 1 : 36 C

Tanggal 15 Januari 2010 Keluhan : Batuk berdahak (+), Pusing (+), nafsu makan . Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Terapi: - Bed Rest - Diet MII - IVFD RL 20 gtt/i - PCT 3x1 ( k/p) - GG 3 x 1 - Rifampicin 1 x 450 mg - INH 1 x 200 mg - PZA 3 x 500 mg - Ethambutol 1x 750 mg - B6 1 x 1 : 110/80 mmHg : 76 x/i : 20 x/i : 36,5 C

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus

Tanggal 16 Januari 2010 Keluhan : Pusing (+), Batuk berdahak (+), Nafsu Makan . Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Terapi: - Bed Rest - Diet MII - IVFD RL 20 gtt/i - PCT 3x1 ( k/p) - GG 3 x 1 - Rifampicin 1 x 450 mg - INH 1 x 200 mg - PZA 3 x 500 mg - Ethambutol 1x 750 mg - B6 1 x 1 : 100/80 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 36 C

Tanggal 17 Januari 2010 Keluhan : Batuk (+), nafsu makan (+), pusing (-). Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Terapi: - Bed Rest - Diet MII - IVFD RL 20 gtt/i aff - PCT 3x1 ( k/p) - GG 3 x 1 - Rifampicin 1 x 450 mg : 100/80 mmHg : 86 x/i : 20 x/i : 36,2 C

[ STATUS PASIEN TB PARU ] Laporan Kasus - INH 1 x 200 mg - PZA 3 x 500 mg - Ethambutol 1x 750 mg - B6 1 x 1

PBJ