Anda di halaman 1dari 6

Diagnosa dan Intervensi Klien dengan Diare Kronik

1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh Dibuktikan dengan: a. Penurunan badan 10 % atau lebih b. Perubahan motilitas lambung dan karakteristik feses Kriteria Evaluasi: klien menunjukkan berat badan yang stabil atau meningkat ke arah normal, dengan nilai laboratorium normal dan tidak adanya tanda malnutrisi. Intervensi: Mandiri: a. Mengkaji status nutrisi selama hari perawatan, pencatatan level energi, kondisi kulit, kuku, rambut, rongga mulut dan keinginan makan. b. Menimbang berat badan setiap hari dan membandingkannya dengan berat badan normal yang telah ditetapkan. c. Mendokumentasikan asupan oral dengan 24-hours recall, riwayat makanan, dan perhitungan kalori. d. Memastikan keakuratan pengambilan spesimen (urin dan feses) untuk pemeriksaan keseimbangan nitrogen. e. Memberikan cairan nutrisi dengan kecepatan sesuai yang diresepkan melalui infus sesuai kebutuhan. Menyesuaikan kecepatan pemberian asupan per jam. f. Menjadwalkan aktivitas dengan periode istirahat yang adekuat. Mengajarkan teknik relaksasi. Pemberian makan enteral a. Mengkaji fungsi GI dan toleransi terhadap pemberian makan enteral, mengetahui tipe tube yang digunakan, seperti NG. Memerikasa bising usus, melaporkan adanya mual dan ketidaknyamanan abdomen, diare, kelemahan, sakit kepala ringan, takikardi, dan kram abdomen. b. Mengecek residu lambung jika pemberian makan bolus selesai dan juga tindakan lain sesuai indikasi. c. Mempertahankan kepatenan enteral feeding tube dengan membilasnya dengan air hangat sebelum dan setelah pemberian makan dan sesuai indikasi, seperti diantara pemberian obat lebih dari satu, atau ketika memerikasa residulambung. Transisi a. Menekankan pentingnya transisi ke pemberian makan oral. Meskupin klien mungkin memiliki sedikit ketertarikan terhadap makanan atau keinginan makannya sedikit, transisi ke pemberian makan oral lebih baik dengan menimbang adanya efek samping dan komplikasi nutritional support therapy.

b. Mengkaji gag refleks, kemampuan mengunyah dan menelan, dan kemampuan motor ketika dilakukan pemberian makan transisional. c. Menyediakan alat bantu diri sesuai indikasi d. Menciptakan lingkungan optimal seperti menghilangkan stimuli bau tak sedap, bedpan, dan linen kotor. Menciptakan suasana ceria, musik lambat, dan adanya teman. e. Memberi waktu yang cukup untuk mengunyah, menelan dan menikmati makanan f. Menawarkan makan sedikit tapi sering, sebisa mungkin mempertimbangkan makanan kesukaan dan yang tidak disukai pasien pada rencana diet, termasuk memasukkan makanan rumah yang sesuai. g. Menyediakan minuman berkalori ketika asupan oral memungkinkan, seperti jus. Kolaborasi a. Merujuk ke tim nutrisi dan dietitian b. Menetukan kebutuhan kalori dan nutrisi dengan method yang sesuai seperti, TEE, BMI, persamaan Harris-Benedict dan indirect caloruimetry test sesuai indikasi. Pemberian makan enteral a. Membantu pemasukan dan memastikan pemasangan tube dengan tepat, seperti aspirasi cairan lambung sebelum memberikan larutan. Cek pH hasil aspirasi isi lambung (0-5). b. Memberikan dextrose-electrolyte atau dextrose-amino acid dan emulsi lipin (3in1) sesuai indikasi. Lrutan dimodifikasi sesuai kebutuhan spesifik klien. c. Masukkan emulsi lipid jika larutan 3in1 tidak digunakan. d. Memberikan medikasi, sesuai indikasi. e. Memonitor hasil laboratorium: serum glukosa, elektrolit, transferrin, prealbumin, albumin, total protein, fosfat, BUN/Cr, enzim hati, hitung darah lengkap, dan AGD. 2. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau malabsorpsi usus Kriteria evaluasi: a. Dilaporkan adanya pengurangan frekuensi buang air besar dan konsistensi feses kembali normal b. Mengidentifikasi dan menghindari faktor pemicu Intervensi: Mandiri a. Mengamati dan mencatat frekuensi, karakteristik, jumlah dan faktor presipitasi buang air besar klien. b. Memberikan tirah baring dan menyediakan commode di sekitar tempat tidur klien. c. Membersihkan feses dengan segera. Menyediakan penghilang bau di ruangan. d. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang menjadi penyebab diare, seperti sayuran dan buah-buahan mentah, whole-grain cereals, rempah-rempah, minuman berkarbonat, dan produk susu.

e. Memulai pemberian asupan oral secara berangsur. Tawarkan cairan pembersih setiap jam dan hindari minuman dingin. f. Menyediakan kesempatan melepas frustasi sehubungan dengan proses penyakit. g. Mengamati adanya demam, takikardi, kelelahan, leukositosis, penurunan serum protein, ansietas, dan kelesuan karna hawa panas. Kolaborasi a. Memberikan obat sesuai indikasi: - Antidiare, seperti diphenoxylate (Lomotil), loperamide, (Imodium), dan anodyne suppositories. - Anti-inflamasi - Obat-obatan Steroid - Immune system suppressors - Tissue necrosis factor (TNF) blocker - Anti-infectives b. Menyiapkan intervensi bedah, seperti kolostomi, proktokolektomi, atau ileostomi. 3. Risiko ketidakseimbangan volume cairan Kriteria Evaluasi: Menunjukkan tanda-tanda kulit dan membran mukosa lembab, tanda-tanda vital stabil, keluaran urin adekuat, bebas dari edema dan kehilangan cairan berlebih. Intervensi Mandiri a. Mengkaji tanda-tandaklinis dehidrasi seperti kehausan, kulit dan membran mukosa kering, hipotensi, takikardi, dan bunyi napas abnormal. b. Menggabungkan pengetahuan tentang kepadatan kalori pada formula enteral ke dalam pengkajian nutrisi. Larutan enterik biasanya terpusat dan tidak memenuhi kebutuhan cairan. c. Menyediakan cairan tambahan dan membilas tubing, sesuai indikasi. Pada formula tinggi kalori, tambahan air diperlukan untuk mencegah dehidrasi atau hiperglikemi. d. Mencatat asupan dan keluaran, menghitung keseimbangan cairan dan mengukur berat jenis urin. e. Menimbang berat badan setiap hari sesuai indikasi; mengevaluasi perubahan. Kolaborasi a. Memonitor data laboratorium, seperti serum potasium dan fosfor, hematokrit, serum albumin, serum transferrin, dan prealbumin. b. Mengencerkan formula atau mengubah formula hipertonik menjadi isotonik, sesuai indikasi. Hal ini bisa mengurangi intoleransi lambung, mengurangi kejadian diare dan kehilangan cairan. 4. Risiko infeksi Faktor risiko: a. Prosedur invasif: pemasangan selang vena, pemasangan tabung pemberian makan gastrotomi atau jejunostomy

b. Malnutrisi, penyakit kronik c. Terekspose terhadap lingkungan: memasukkan alat ke dalam tubuh dengan periode lama; persiapan dan perawatan yang tidak tepat atau kontaminasi larutan makanan. Kriteria Hasil: Klien tidak mengalami demam atau kedinginan a. Ada tanda-tanda area pemasukan selang yang bersih, bebas dari drainase dan eritema atau edema. Intervensi: Mandiri: a. Menekankan dan melakukan teknik cuci tangan yang benar b. Mempertahankan teknik steril pada prosedur invasif. Melakukan perawatan area pemasukan selang secara rutin dengan benar. c. Melakukan perubahan posisi secara berkala dan ambulasi sesuai toleransi. d. Melakukan pemeriksaan dini pada pengunjung dan pemberi perawatan terhadap adanya proses infeksi, khususnya infeksi saluran napas atas. e. Memonitor dan membantu klien melakukan latihan pernapasan dan menggunakan alat bantu misal: incentive spirometer. Mengauskultasi paru-paru untuk memeriksa bunyi abnormal. Adanya wheezing menunjukkan adanya penumpukan sekret dan berpotensi adanya komplikasi yang memerlukan intervensi. f. Mengkaji tanda-tanda vital, termasuk suhu tubuh. Pemberian Makan Enteral (Enteral Tube Feeding) a. Mencuci tangan sebelum proses pembukaan. Memegang sistem seminimal mungkin. b. Mengganti lubang hidung tempat pemasukan tube dalam pemberian makan NG jangka panjang. c. Mendinginkan formula enteral sebelum digunakan, membuang formula yang tidak digunakan setelah 24 jam. Formula enteral mudah ditumbuhi bakteri karena tinggi glukosa dan lemaj dan bisa terkontaminasi dari beberapa sumber, termasuk ketika pencampuran atau penuangan atau karena aspirasi isi lambung dan usus halus yang sering , menggunakan sistem terbuka. Proteksi Infeksi Kolaborasi: a. Menyiapkan formula enteral secara aseptik. Jika mungkin, menggunakan prepackaged sterile enteral feeding formula. b. Memberitahu dokter jika tanda-tanda infeksi muncul. Mengikuti protokol pengambilan spesimen kultur darah atau cairan dengan benar, dan mengganti botol dan tabung sesuai indikasi. c. Memberikan antibiotik sesuai indikasi.

5. Risiko aspirasi Kriteria Evaluasi: a. Mempertahankan jalan napas tetap bersih, bebas tanda-tanda aspirasi. Intervensi: Mandiri: a. Memastikan pemasangan nasoenteral feeding tubes. Menetapkan posisi feeding tube di lambung dengan x-ray, memastika pH cairan lambung 0-5 melalui tube, atau mengauskultasi udara yang dimasukkan sebelum pemberian makan intermiten. Observasi kemampuan berbicara dan batuk. b. Mempertahankan pencegahan aspirasi selama pemberian makan enteral, seperti: - Meninggikan kepala 30-45 derajat selama pemberian makan hingga minimal 1 jam setelah itu. - Menambahkan pewarna makanan biru ke formula enteral sesuai indikasi. Hal ini membantu dalam identifikasi aspirasi enteral dan tracheal esophageal formula, jika ditemukan dalam sputum atau sekret paru-paru. c. Mencatat karakteristk sputum dan aspirasi trakhea. Menyelidiki adanya dispnea, batuk, takipnea, dan sianosis. Mengasukultasi bunyi napas. d. Mencatat indikator intoleransi NGT, seperti tidak adanya gag refleks, risiko tinggi aspirasi, dan sering dilakukannya pelepasan NGT. Kolaborasi: a. Melakukan pemeriksaan x-ray abdomen jika ada tanda-tanda aspirasi. 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan Intervensi: Perawat merekomendasikan periode istirahat secara intermiten dan membuat jadwal atau membatasi aktivitas untuk menghemat energi dan mengurangi metabolisme. Hal ini penting untuk mendorong aktivitas selama kemampuan klien terbatas. Perawat menganjurkan tirah baring untuk klien yang demam, sering defekasi karena diare, atau tinja berdarah. Klien yang tirah baring harus diberi latihan fisik untuk mempertahankan kekuatan otot dan mencegah komplikasi tromboemboli. Jika klien tidak bisa melakukan latihan fisik mandiri, perawat melakukan latihan fisik dan rentang gerak sendi pasif bagi klien. Pembatasan aktivitas dimodifikasi sesuai kebutuhan dari hari ke hari. 7. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan malnutrisi dan diare Intervensi: Perawat memeriksa kulit klien secara berkala, khususnya kulit perineal. Perawatan perineal termasuk penggunaan skin barrier penting setelah defekasi. Perawat memberikan perhatian terhadap kulit kemerahan atau area kulit teriritasi, penonjolan tulang dan menggunakan alat pengurang tekanan untuk mencegah kerusakan kulit. Berkonsultasi dengan spesialis perawatan luka atau enterostomal therapist dapat membantu.

Referensi: Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Murr, A.C. (2010). Nursing Care Plans: Guidelines for Individualizing Clients Care Across the Life Span.. USA Philadelphia: F.A Davis Company. Smeltzer, S.C., Bare, Brenda. Brunner & Suddarths Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams & Wilkins.